羅國(guó)慶

乳腺癌改良根治術(shù)引流管拔除后皮下積液的處理

羅國(guó)慶

目的 總結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的防治及拔除引流管后出現(xiàn)積液的處理體會(huì)。方法 回顧性分析74例行乳腺癌改良根治術(shù)引流管拔除后出現(xiàn)皮下積液患者的處理方法。結(jié)果 74例均行改良根治術(shù), 其中57例只清掃第1、2組淋巴結(jié), 17例清掃至第3組淋巴結(jié)。引流管留置7～12 d,平均留置10 d。首日積液≤15 ml的患者經(jīng)處理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者,經(jīng)處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。結(jié)論 皮下積液的原因是多方面的, 患者情況各異, 因而防治應(yīng)有針對(duì)性, 積液的早期發(fā)現(xiàn), 早期處理, 通常愈合較快。

乳腺癌；改良根治術(shù)；皮下積液；術(shù)后并發(fā)癥

乳腺癌改良根治術(shù)為目前手術(shù)治療乳腺癌最常用的術(shù)式之一, 皮下積液是該術(shù)式常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［1］。臨床有關(guān)皮下積液防治的報(bào)道多集中在拔管前的階段［2］。對(duì)于拔除引流管后出現(xiàn)皮下積液的處理方法亦應(yīng)重視, 因?yàn)樘幚淼卯?dāng)也可使患者順利如期愈合, 不影響后續(xù)的治療。本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治術(shù)患者338例, 其中拔除引流管后出現(xiàn)皮下積液的患者74例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治術(shù), 拔除引流管后出現(xiàn)皮下積液的患者74例, 均為女性, 年齡36～78歲, 平均年齡49.6歲。

1.2 皮下積液的判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者拔除引流管次日觀察術(shù)區(qū),有波動(dòng)感, 穿刺抽出積液即可確診。

1.3 手術(shù)方法及引流管拔除標(biāo)準(zhǔn) 均行保留胸大肌胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù), 均取橫行切口, 腋窩清掃范圍根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中觸診確定, 對(duì)有臨床可觸及腫大淋巴結(jié)或術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)的患者清掃至第3組淋巴結(jié), 對(duì)臨床觸診陰性及影像學(xué)評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)的患者只清掃第1、2組淋巴結(jié)。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置22號(hào)硅膠引流管一條于腋窩, 根據(jù)患者的體型及腋窩深度, 引流管剪3～4個(gè)側(cè)孔, 常規(guī)絲線間斷全層縫合切口, 引流管接胃腸減壓用負(fù)壓引流袋, 術(shù)畢常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。觀察引流液連續(xù)3 d, 每天少于20 ml即拔除引流管。

1.4 拔管后出現(xiàn)皮下積液的處理方法 對(duì)于拔管后每日積液量≤15 ml的患者, 予穿刺抽液后常規(guī)加壓包扎；對(duì)于拔管后每日積液量＞15 ml的患者, 直接經(jīng)原引流管口趕出積液并留置膠片引流后加壓包扎。根據(jù)積液情況每日或隔日按此方法處理并清洗傷口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 74例均行乳腺癌改良根治術(shù), 其中57例只清掃第1、2組淋巴結(jié), 17例清掃至第3組淋巴結(jié)。引流管留置7～12 d, 平均留置10 d。

2.2 積液處理結(jié)果 拔管后首日積液量≤15 ml的53例,其中清掃至第3組淋巴結(jié)的5例, 只清掃第1、2組的48例；＞15 ml的21例, 其中清掃至第3組的12例, 只清掃第1、2組的9例。首日積液≤15 ml的患者經(jīng)處理后5～9 d愈合,平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者, 經(jīng)處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。

3 討論

3.1 皮下積液的原因及預(yù)防 皮下積液的原因是多方面的,患者情況各異, 因而預(yù)防應(yīng)有針對(duì)性。①手術(shù)范圍大小以及手術(shù)精細(xì)程度的影響。皮瓣游離的范圍是相對(duì)固定的, 主要是腋窩清掃的范圍, 清掃范圍大, 創(chuàng)傷大, 切斷的淋巴管較多, 術(shù)后殘腔范圍大, 引流自然較多。此外, 手術(shù)的精細(xì)程度也有影響, 手術(shù)過(guò)程中仔細(xì)沿解剖間隙游離, 對(duì)明顯的脈管給予結(jié)扎, 出血量少, 術(shù)后引流量也相對(duì)會(huì)少。游離皮瓣過(guò)程中需注意厚度均勻, 從切緣到皮瓣邊緣的過(guò)渡平穩(wěn)。本組拔管后發(fā)生皮下積液的74例中, 57例只清掃第1、2組淋巴結(jié), 17例清掃至第3組, 清掃范圍小的反而所占比例較大。其原因?yàn)樾惺中g(shù)治療的患者大部分分期較早, 因而大部分只清掃第1、2組淋巴結(jié), 同時(shí)在所有只清掃第1、2組淋巴結(jié)的患者中, 57例所占的比例低于17例在所有清掃至第3組淋巴結(jié)患者中的比例。②患者自身情況的影響。如患者的年齡、體型、體質(zhì)量指數(shù), 是否合并貧血、高血壓、糖尿病等。隨著年齡增長(zhǎng), 術(shù)后愈合時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng), 尤其對(duì)于年齡70歲以上的患者, 會(huì)更明顯。對(duì)于肥胖或體型較大的患者, 在清掃范圍相同的情況下, 其實(shí)際創(chuàng)面較大, 引流的實(shí)際量亦會(huì)自然增加。對(duì)于合并有貧血、高血壓、糖尿病的患者, 由于營(yíng)養(yǎng)供給、滲出壓力大等的影響, 創(chuàng)面愈合延遲, 為皮下積液埋下隱患, 對(duì)于合并此相關(guān)疾病的患者, 圍手術(shù)期應(yīng)加以重視, 糾正貧血, 控制血壓, 調(diào)控血糖。③術(shù)后引流管放置的影響。引流管放置不到位, 引流不通暢是術(shù)后積液的重要原因。術(shù)后引流管的放置, 文獻(xiàn)報(bào)道有單管法, 即引流管只放置于腋窩, 雙管法, 即引流管分別放置于腋窩及前胸壁［3,4］。本院使用單管法接普通胃腸減壓用負(fù)壓袋, 因本院觀察皮下積液基本集中在腋窩, 前胸壁因加壓包扎確切, 壓力均勻,發(fā)生積液較少, 此外普通胃腸減壓用負(fù)壓袋價(jià)格便宜, 對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦有一定幫助。在包扎方法上, 本院使用傳統(tǒng)的彈力繃帶加壓包扎, 在包扎過(guò)程中需注意使用棉墊墊于術(shù)區(qū), 使前胸壁至腋窩區(qū)域平整過(guò)渡, 使用彈力繃帶后胸壁受力均勻, 效果良好。彈力繃帶加壓包扎的時(shí)間上, 本院選擇從術(shù)后一直至拔除引流管后觀察確認(rèn)無(wú)皮下積液后才停止。單管法、雙管法各有優(yōu)劣, 因而選擇何種方法需結(jié)合各自的條件及包扎、術(shù)后換藥的習(xí)慣而定, 不能一概而論。④術(shù)后飲食調(diào)節(jié)及功能鍛煉時(shí)機(jī)的影響。術(shù)后傷口愈合與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān), 在低蛋白的情況下, 創(chuàng)面滲出較多, 愈合減慢,自然成為積液的隱患, 因而營(yíng)養(yǎng)供給十分重要, 尤其應(yīng)注意蛋白質(zhì)的攝入。此外功能鍛煉的時(shí)機(jī)亦十分重要, 現(xiàn)普遍提倡早期功能鍛煉［5］, 但應(yīng)注意鍛煉的部位及幅度, 在皮瓣未貼合的情況下, 不建議過(guò)早的肩關(guān)節(jié)鍛煉, 因肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可引起胸大肌以及術(shù)區(qū)皮瓣的活動(dòng), 不利于皮瓣貼合, 因而建議肩關(guān)節(jié)的鍛煉應(yīng)在確認(rèn)無(wú)皮下積液后進(jìn)行可能更合適。

3.2 引流管拔除后積液的處理 拔引流管前, 若能保證引流通暢, 較少會(huì)出現(xiàn)皮下積液。因而皮下積液多集中在拔引流管后。拔除引流管后第1天的觀察十分重要, 仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)可疑積液后積極診斷性穿刺, 診斷皮下積液并不困難。積液的早期發(fā)現(xiàn), 早期處理, 通常愈合較快。發(fā)現(xiàn)積液后,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有：①及時(shí)告知患者傷口情況, 讓其充分了解積液的影響。這可消除患者的顧慮及恐懼心理, 后續(xù)才能得到患者的積極配合。飲食上應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。功能鍛煉上應(yīng)暫停患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。②根據(jù)積液量及時(shí)予排凈積液。本院選擇以積液量15 ml為界, 在此范圍內(nèi)的予穿刺抽液, 超出此范圍的, 通常經(jīng)原引流管口打通原引流管的隧道排凈積液置入膠片引流。對(duì)于放置膠片引流的患者應(yīng)囑患者盡量保持使引流點(diǎn)位于積液處最低點(diǎn)的體位。此過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作, 敷料滲濕后及時(shí)更換, 避免感染。對(duì)于積液增長(zhǎng)較快的應(yīng)每天處理1次, 對(duì)于積液逐日減少的情況可隔1 d處理。③正確的包扎。發(fā)生皮下積液后, 包扎尤其重要。正確的包扎可避免積液范圍進(jìn)一步擴(kuò)大, 同時(shí)縮短愈合時(shí)間。本院選擇彈力繃帶加壓包扎, 在包扎的過(guò)程中, 非積液區(qū)棉墊均勻放置并平穩(wěn)過(guò)渡, 對(duì)于積液區(qū)應(yīng)適當(dāng)增加棉墊的厚度以使包扎后局部壓力適當(dāng)增加。在纏繞繃帶時(shí)注意上下均勻纏繞,以防止患者活動(dòng)后繃帶卷縮影響加壓效果而導(dǎo)致患者不適。

通常經(jīng)上述處理后, 患者的皮下積液能及時(shí)控制。本組74例, 首日積液≤15 ml的患者經(jīng)處理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者, 經(jīng)處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合, 效果良好。此外在臨床中發(fā)現(xiàn)部分頑固性積液的患者, 本院正嘗試使用穿刺抽液、注射粘連劑、加壓包扎的方法處理, 后續(xù)會(huì)有進(jìn)一步的報(bào)道。

［1］ 莊振利, 盧華軍, 呂曉東, 等.綜合措施在乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液防治中的作用——附45例報(bào)告.中華腫瘤防治雜志, 2007, 14(9):714-715.

［2］ 周英, 張正偉.乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液40例分析.中華乳腺病雜志(電子版), 2014, 8(2):140-141.

［3］ 付靖, 李靖若, 王燕, 等.早期持續(xù)壁負(fù)壓吸引對(duì)乳腺癌術(shù)后皮下積液預(yù)防作用的臨床評(píng)價(jià).中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(7):2830-2832.

［4］ 梁英平, 李俊海, 周燦, 等.單、雙管負(fù)壓引流、加壓包扎對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的影響.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2008, 16(10):1704-1706.

［5］ 張靜, 王金星, 吳素梅.乳腺癌患者患側(cè)上肢術(shù)后護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(6):731-733.

Treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy

LUO Guo-qing.Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To summarize experience of prevention and treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Methods A retrospective analysis was made on treatment methods for 74 patients with subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Results All the 74 cases received modified radical mastectomy, and there were 57 cases with extracted lymphonodus only in the first and second sets, and 17 cases with extracted lymphonodus to the third set.Drainage-tube retention lasted for 7～12 d, with the average retention time as 10 d.Patients with effusion ≤15 ml at the first day were healed after 5～9 d, with the average heal time as 6 d.Those with effusion ＞15 ml were healed after 6～11 d, with the average heal time as 9 d.Conclusion There were multiple causes of subcutaneous effusion, and condition of patients was also various.Therefore prevention and treatment should be individualized.Early discovery and treatment of effusion can bring fast heal.

Breast cancer; Modified radical mastectomy; Subcutaneous effusion; Postoperative complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.022

2014-12-30］

511518 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院

羅國(guó)慶