李厚新

急性肺動脈栓塞和梗死的臨床治療

李厚新

【摘要】目的 探討急性肺動脈栓塞和梗死的臨床治療。方法 選取2013 年1月～2014年6月12例急性肺動脈栓塞和梗死患者的臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 12例患者溶栓后1 h，胸痛癥狀明顯減輕，咯血和呼吸困難明顯改善，氣短癥狀均消失，可以下床進(jìn)行正?；顒印＝Y(jié)論肺栓塞的患者沒有接受預(yù)防性治療，盡管存在一定的風(fēng)險，但通常情況下預(yù)防措施是安全的。

【關(guān)鍵詞】急性肺動脈栓塞；梗死；急性深靜脈血栓；溶栓

作者單位：161600黑龍江省克山縣人民醫(yī)院

肺栓塞是由發(fā)生在右心的下肢或盆腔脫落的靜脈血栓引起。血栓形成是因為血液淤滯，高凝狀態(tài)或血管壁異常。淤滯可能因局部的壓迫，靜脈回流受阻，或骨折或手術(shù)后的制動。血液淤滯通常發(fā)生于充血性心力衰竭、休克、低血流量、脫水和靜脈曲張的患者[1]。增大顫動的右房也經(jīng)常產(chǎn)生血凝塊。選取2013年1月～2014年6月急性肺動脈栓塞和梗死患者12例的臨床治療資料進(jìn)行分析如下。

1　一般資料

本組收治的急性肺動脈栓塞和梗死12例，其中女10例，男2例，年齡34～82歲，平均年齡65歲。10例患者經(jīng)過肺動脈CTA檢查證實存在肺動脈血栓，其中8例患者雙側(cè)肺動脈栓塞，2例患者單側(cè)肺動脈栓塞。

1.1 方法

1.1.1 急性深靜脈血栓的治療 肝素是治療急性深靜脈血栓的常用藥物，因為肝素起效迅速，相對安全，對凝血系統(tǒng)有特異的抑制作用。肝素能增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的抗凝效果，抗凝血酶Ⅲ是凝血抑制因子，能滅活凝血酶和因子Xa和IXa。另外，肝素還可抑制凝血酶對V因子Ⅷ因子的激活作用。肝素不能溶解已經(jīng)形成的血凝塊，但是可以防止新的血凝塊形成和進(jìn)展。我們推薦持續(xù)靜滴而不是間斷靜推是因為持續(xù)靜滴可以減少出血并發(fā)癥。如果靜滴無法執(zhí)行，可采用相當(dāng)劑量的皮下注射，起始劑量通常為每12 h 17500 U，可逐漸調(diào)整劑量，使下一療程開始1 h內(nèi)APT-F值達(dá)到正常對照值的1.5倍以上。靜脈血栓栓塞的患者，肝素的用量常常不足。應(yīng)用肝素治療的目標(biāo)是維持APTT值在55～60 s。在肝素治療前24～36 h內(nèi)，通常很難達(dá)到和持續(xù)足夠的抗凝效果，因此每4 h要監(jiān)測APTr，肝素劑量需依據(jù)AVFT的值來調(diào)整。

香豆素衍生物是口服的抑制肝臟中維生素K依賴的凝血蛋白（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X因子)；最常用的香豆素衍生物是消旋酸華法林鈉。這些制劑必須連續(xù)應(yīng)用6～7天來達(dá)到充分抗凝效果。香豆素衍生物適用于門診治療并且可以為有栓塞問題的患者提供長期抗凝效果。第一天就應(yīng)用華法林5 mg可以縮短肝素的治療時間，不再需要7天。必須保證有效的抗凝水平，使INR在2～3之間。香豆素治療可以用于哺乳期的母親，但是禁用于懷孕期婦女。在這些情況下，可用低分子肝素或普通肝素來延長APTT至相同水平，至肝素水平0.2～0.4 IU/ml[2]。

1.1.2 深靜脈血栓的溶栓治療 深靜脈血栓的溶栓治療的作用還沒有確定，雖然鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原激活物已經(jīng)被應(yīng)用于臨床。近端的、大塊栓塞（腘股靜脈)治療效果比遠(yuǎn)端的栓塞溶栓效果好。鏈激酶治療量是250000 U在30 min內(nèi)給完，然后100000 u/h靜脈持續(xù)72 h 。在第6 h的時候監(jiān)測APTT，如果劑量過大，可停止幾個小時的注入，然后從較少的劑量重新開始。接受鏈激酶治療的患者，小量出血的發(fā)生率較高；然而，大量出血的發(fā)生（需2個或更多單位的輸血量)很明顯和單純應(yīng)用肝素時一樣不常見。在接受鏈激酶治療的患者，聯(lián)合應(yīng)用對乙酰氨基酚和靜脈皮質(zhì)激素可減少過敏反應(yīng)（＜5%)。鏈激酶治療后，需要靜脈用肝素（不需要一個沖擊量)。肝素不能和鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活物同時輸入。已顯示纖溶治療可以緩解疼痛和減少靜脈炎后綜合征。然而，纖溶治療的風(fēng)險-受益比還不確定。

2　結(jié)果

12例患者溶栓后1 h，胸痛癥狀明顯減輕，咯血和呼吸困難明顯改善，氣短癥狀均消失，可以下床進(jìn)行正?；顒?。

3　討論

許多肺栓塞是由發(fā)生在右心的下肢或盆腔脫落的靜脈血栓引起。血栓形成是因為血液淤滯，高凝狀態(tài)或血管壁異常。淤滯可能因局部的壓迫，靜脈回流受阻，或骨折或手術(shù)后的制動。血液淤滯通常發(fā)生于充血性心力衰竭、休克、低血流量、脫水和靜脈曲張的患者。增大顫動的右房也經(jīng)常產(chǎn)生血凝塊。幾種原因?qū)е铝搜軆?nèi)血液的凝固。在紅細(xì)胞增多癥中，血壓黏度增加，血液緩慢地流過血管。在其他高凝狀態(tài)，細(xì)胞因子介導(dǎo)的血小板異常和內(nèi)皮功能障礙起重要作用。內(nèi)皮的激活可能導(dǎo)致其抗凝表面這一正常功能的缺失，而形成一個促進(jìn)炎癥的血栓形成的表型。幾種凝血與纖溶系統(tǒng)的異常與復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞有關(guān)，包括：血小板黏附能力的增加和生存時間的延長，凝血級聯(lián)反應(yīng)的異常，如高水平的V因子、Ⅶ因子或抗凝血酶Ⅲ、蛋白c或蛋白S的缺乏。

預(yù)防深靜脈血栓的藥物約56%的死于肺栓塞的患者沒有接受預(yù)防性治療，盡管存在一定的風(fēng)險，但通常情況下預(yù)防措施是安全的。很明顯，預(yù)防沒有得到應(yīng)有的應(yīng)用仍是很常見的。主要由兩種方法來預(yù)防深靜脈血栓：機(jī)械性和藥物性[3]。機(jī)械方法主要用來減少靜脈淤滯，早活動，應(yīng)用彈力襪，氣囊擠壓腓腸肌和腓腸肌的電刺激。藥物制劑主要抗血液的高凝狀態(tài)包括華法林、葡聚糖、低分子量肝素，肝素類似物和肝素。以前普通肝素是最常用來預(yù)防血栓形成的，但是現(xiàn)在低分子量肝素被建議用于預(yù)防DVT的一線制劑。

參考文獻(xiàn)

[1]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐[M].北京：2001，485-495

[2]郭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：49-51.

[3]郭丹杰，胡大一.急性肺動脈栓塞的溶栓治療[J].中國醫(yī)刊，2001，36（6）：2-4.

·臨床分析·

Clinical Treatment of Acute Pulmonary Embolism and Infarction

LI Houxin Keshan County People's Hospital of Heilongjiang Province, Keshan 161600, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical treatment of acute pulmonary embolism and infarction.Methods Clinical data of 12 cases of acute pulmonary embolism and infarction from January 2013 to June 2014 were analyzed.Results 1 hour after thrombolysis for 12 patients, the symptoms of chest pain significantly reduced, hemoptysis and dyspnea were significantly improved, symptoms of shortness of breath disappeared and patients could make normal activities out of bed.Conclusion Patients did not receive prophylactic treatment of pulmonary embolism, although with some risks, but precautions is usually to be safe.

[Key words]Acute pulmonary embolism, infarction, Acute deep vein thrombosis, Thrombosis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.029

【文章編號】1674-9308（2015）10-0034-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R563