楊玉成，陳 璐，C.Draf，洪蘇玲，胡國(guó)華，A.G.Beule，W.Hosemann

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016;2.德國(guó)Greifswald大學(xué)醫(yī)院，Greifswald 17490)

中德耳鼻喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀比較及啟示

楊玉成1，陳 璐1，C.Draf2，洪蘇玲1，胡國(guó)華1，A.G.Beule2，W.Hosemann2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016;2.德國(guó)Greifswald大學(xué)醫(yī)院，Greifswald 17490)

中國(guó)耳鼻喉頭頸外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正在起步，有些方面還需要進(jìn)一步完善。德國(guó)耳鼻喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)有穩(wěn)定的培訓(xùn)制度和體系，有詳盡的?？茩z查及手術(shù)技能訓(xùn)練要求。通過(guò)分析介紹中國(guó)的培訓(xùn)背景和現(xiàn)狀以及德國(guó)培訓(xùn)的模式和特色，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，探討借鑒和啟示，以探尋培養(yǎng)我國(guó)耳鼻喉頭頸外科?？漆t(yī)師的良好途徑。

?？漆t(yī)師;耳鼻咽喉頭頸外科;德國(guó);醫(yī)學(xué)教育

我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)已在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展，但還缺乏統(tǒng)一規(guī)范的制度和培訓(xùn)體系。而德國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)已有一百多年的歷史，培訓(xùn)制度和體系完整。通過(guò)在德國(guó)格拉斯夫瓦爾德大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科做訪問(wèn)學(xué)者的機(jī)會(huì)，走訪了許多耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師及教育人士，旨在介紹德國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式和特色，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，探尋我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培養(yǎng)的良好途徑。

一、中國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)背景

專科醫(yī)師培訓(xùn)制度是指管理?？漆t(yī)師的辦事規(guī)程與準(zhǔn)則，包括?？漆t(yī)師培訓(xùn)、準(zhǔn)入和管理制度，是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)教育制度，是臨床醫(yī)師成才不可逾越的培養(yǎng)階段［1］。我國(guó)人口眾多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育起步較晚，醫(yī)師現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。2013年末，全國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約為279.5萬(wàn)人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.06人。全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員721.1萬(wàn)人，雖然數(shù)目龐大，但本科及以上學(xué)歷僅占28.5%，整體水平有待提高［2］。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育水平的提高，?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度也逐步引起重視。衛(wèi)生部在1993年頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，1995年頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，2000年衛(wèi)生部、人事部共同制定和頒發(fā)了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定(試行)》，開始全面推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)培。目前全國(guó)范圍內(nèi)已建立部分住院醫(yī)師規(guī)培基地，三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)師一般都要經(jīng)過(guò)此培訓(xùn)。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)培有相似之處，但也有不同。住院醫(yī)師規(guī)培旨在擴(kuò)大知識(shí)面，類似全科醫(yī)師培訓(xùn)。?？漆t(yī)師培訓(xùn)還要培訓(xùn)其專業(yè)技能，以能獨(dú)立診治專科疾病。我國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)培的延伸，已開展大量的課題研究與試點(diǎn)，如廣州于2007年開展了呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)［3］。2014年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已正式組建畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)審專家委員會(huì)，將啟動(dòng)專科醫(yī)師規(guī)培，著手建設(shè)專科醫(yī)師規(guī)培制度［4］。

我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)剛剛起步，還存在諸多問(wèn)題:(1)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的培訓(xùn)流程及考核制度;(2)沒(méi)有確保完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格后才能開展?？乒ぷ鞯姆煞ㄒ?guī);(3)沒(méi)有專科醫(yī)師培訓(xùn)示范基地;(4)各個(gè)臨床?？迫缍茄屎眍^頸外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等還缺乏各?？频呐嘤?xùn)細(xì)則。

二、我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院都已設(shè)立耳鼻咽喉科或耳鼻咽喉頭頸外科，但技術(shù)水平參差不齊。某些大醫(yī)院實(shí)行亞學(xué)科分組，如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科分為耳科、鼻科、咽喉科、頭頸腫瘤科，年輕醫(yī)師在完成住院醫(yī)師規(guī)培的基礎(chǔ)上，再在各亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，直到高年主治醫(yī)師。而有些醫(yī)院，本科畢業(yè)生或研究生僅經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)培，就直接進(jìn)入醫(yī)院，成為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。還有些縣鎮(zhèn)醫(yī)院仍然只是眼耳鼻喉科或五官科，年輕醫(yī)師僅通過(guò)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或跟著老醫(yī)師學(xué)習(xí)就開始單獨(dú)診治疾病。

同樣，我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)也剛起步，盡管個(gè)別醫(yī)院已開始嘗試第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)(?？漆t(yī)師培訓(xùn))，且在2007年建立了一批專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)，但全國(guó)仍沒(méi)有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，更沒(méi)有形成培訓(xùn)機(jī)制。

三、德國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)概況及特點(diǎn)

德國(guó)是開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育最早的國(guó)家之一，也是醫(yī)學(xué)技術(shù)最發(fā)達(dá)的國(guó)家之一。其醫(yī)學(xué)教育及?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度成熟、體系完善。合格的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)可獲得醫(yī)師稱號(hào)，但還不能獨(dú)立行醫(yī)。要經(jīng)過(guò)2-3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，合格者被授予全科醫(yī)師證書，可成為社區(qū)醫(yī)師。但只有完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)并考核合格后才能成為?？漆t(yī)師，可獨(dú)立開診所成為私人醫(yī)生，或者進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院工作并有機(jī)會(huì)晉升為主管醫(yī)師。主管醫(yī)師方可簽長(zhǎng)期工作合同，個(gè)別可成為科室主任，在教學(xué)醫(yī)院競(jìng)評(píng)為教授［5］。

德國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度完善，特點(diǎn)鮮明:(1)管理規(guī)范。最高管理機(jī)構(gòu)是醫(yī)學(xué)(委員)會(huì)，各?？莆瘑T會(huì)直接負(fù)責(zé)確定培訓(xùn)項(xiàng)目、制定標(biāo)準(zhǔn)、考核與認(rèn)可，直至頒發(fā)證書。(2)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。在培訓(xùn)項(xiàng)目、考試、證書、認(rèn)可等培訓(xùn)與準(zhǔn)入環(huán)節(jié)上，均有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(3)考核嚴(yán)格。在專科醫(yī)師培訓(xùn)的各個(gè)階段，如培訓(xùn)、考試、注冊(cè)、認(rèn)證與準(zhǔn)入等，都有嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)。(4)法律保障。?？漆t(yī)師管理的目標(biāo)、原則、運(yùn)行機(jī)制以及對(duì)管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可等都經(jīng)過(guò)立法確定，各個(gè)環(huán)節(jié)都有法律制度保障［5-6］。

四、德國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)特色

在德國(guó)，耳鼻咽喉頭頸外科是重要的臨床?？?，很多年前就獨(dú)立成科，比如德國(guó)格拉夫斯瓦爾德大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科已成立超過(guò)百年，其?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度非常成熟。耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)是由經(jīng)過(guò)州醫(yī)師委員會(huì)授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床培訓(xùn)導(dǎo)師才有資格開展。實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，受培訓(xùn)者都有指定的指導(dǎo)教師。一般負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐培訓(xùn)、理論知識(shí)指導(dǎo)和科研意識(shí)培養(yǎng)等的臨床培訓(xùn)導(dǎo)師，相當(dāng)于我國(guó)副主任醫(yī)師或以上級(jí)別［5］。

德國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)不僅制度規(guī)定明確，且培訓(xùn)內(nèi)容具體化。如根據(jù)德國(guó) Thüringen州醫(yī)學(xué)會(huì)2011年要求［5］，其專科檢查及手術(shù)操作例數(shù)要求十分具體:聽力學(xué)檢查200例;前庭平衡檢測(cè)50例，功能分析150例;語(yǔ)言測(cè)試25例;鼻通氣功能、鼻阻力、鼻聲反射、肺功能等檢測(cè)50例;局部及區(qū)域麻醉50例;耳部手術(shù)50例;鼻-鼻竇、頜面手術(shù)50例;咽部手術(shù)100例;喉氣管包括氣管切開及閉合手術(shù)50例;頸部手術(shù)10例;參與難度較高的如鼻顱底、頭頸腫瘤、血管移植和微血管吻合等手術(shù)100例等等。

五、借鑒與啟示

通過(guò)對(duì)比中德?？漆t(yī)師特別是耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)兩國(guó)差距明顯，德國(guó)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度模式值得我國(guó)學(xué)習(xí)。但不能盲目照搬德國(guó)模式，要結(jié)合國(guó)情，從實(shí)際出發(fā)，參考借鑒德國(guó)的制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，漸進(jìn)式推進(jìn)和建立具有中國(guó)特色的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。

我國(guó)可從以下幾方面進(jìn)行探討嘗試:(1)分級(jí)逐步推進(jìn)。在完善雙向轉(zhuǎn)診制度、分級(jí)手術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)也實(shí)行分級(jí)。先建立一批?？漆t(yī)生培訓(xùn)示范基地，逐步波及，最后形成全國(guó)統(tǒng)一的培訓(xùn)體系。(2)機(jī)制建設(shè)規(guī)范。發(fā)揮醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)職能，建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，做到有制度可依，有制度必依。(3)醫(yī)師個(gè)體化量化檔案建立。對(duì)診治疾病進(jìn)行量化管理，跟蹤培訓(xùn)，成立個(gè)人檔案庫(kù)。(4)國(guó)家財(cái)力人力投入加大。把?？漆t(yī)師制度建設(shè)放到醫(yī)療體制改革、社會(huì)體制改革的大環(huán)境中去，與國(guó)家發(fā)改委、教育部、科技部、財(cái)政部等部門合作，頂層設(shè)計(jì)出專科醫(yī)師培訓(xùn)改革的整體方案［7］?？傊?，我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度和體系雖然還不健全，但只要國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)務(wù)工作者共同努力，不懈探索改革，相信會(huì)更加完善。

［1］孟 群.中外住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)制度概況［M］.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:187-189.

［2］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司.2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.(2014-05-30).http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1 bea2.shtml.

［3］葉 楓，楊新艷，謝佳星，等.呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014(1):45-46，73.

［4］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì).中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育邁出重要一步［EB/OL］.(2014-07-14).http://www.cmda.gov.cn/gongzuodongtai/zhinengbumen/2014-07-14/13425.html

［5］德國(guó)聯(lián)邦醫(yī)學(xué)委員會(huì).http://www.bundesaerztekammer.de/.

［6］陳周潯，尤和誼.德意志聯(lián)邦共和國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)我國(guó)的啟示［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(2):233-235，240.

［7］吳向輝.?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)配套措施必要性探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(11):45-46.

A Comparison of the training specialists of otolaryngology in Germany and China

Yang Yucheng1*，Chen Lu1，C.Draf2，et al
(1.Department of Otolayngology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China; 2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Greifswald University Hospital，Greifswald 17490，Germany)

The training of standardized procedures for otolaryngology specialists has just started in China.In contrast，Germany has mature training system，with detailed inspection and surgery procedures.This paper describes the background and current situation of China’s training.It also introduces German training model and characteristics.This study hopes to shed some light on a feasible Chinese training model.

specialist;otolaryngology;Germany;medical education

G526.9

A

1002-1701(2015)06-0120-02

2014-08

楊玉成，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病研究及教學(xué)工作。

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(〔2012〕649);重慶市中青年醫(yī)學(xué)高端后備人才出國(guó)培養(yǎng)項(xiàng)目(2013)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.063