陸 媛，于德華，張 斌，梁興倫，張含之，王明虹

(同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

●國外醫(yī)學(xué)教育

基于中美全科醫(yī)學(xué)教育模式的
對比探討PBL的雙重含義

陸 媛，于德華*，張 斌，梁興倫，張含之，王明虹

(同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

目的:通過中美全科教育模式對比，探討全科教學(xué)改革方法，提升教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)全科人才。方法:分析國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)在應(yīng)用PBL教學(xué)中的現(xiàn)存問題，通過充分發(fā)揮利用“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”方法，加強社區(qū)臨床實踐，增加全科師資隊伍建設(shè)和教學(xué)資源投入，提高我國全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和成效。結(jié)果:“以問題為中心，以實踐為手段，以師資為保障”的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，是解決我國全科醫(yī)學(xué)教育的可行之路。結(jié)論:通過全科醫(yī)學(xué)國內(nèi)外對比，賦予PBL雙重含義，探索適合我國的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

PBL;全科醫(yī)學(xué);教育模式

“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”(Problem-Based Learning，PBL)于1969年創(chuàng)立，通過培訓(xùn)學(xué)生主動獲取知識的能力，增強學(xué)生適應(yīng)現(xiàn)代知識快速更新的本領(lǐng)。醫(yī)學(xué)作為一門“實踐科學(xué)”，PBL被賦予新的含義，即“以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(Practice-Based Learning and Improvement，PBLI)。基于以上PBL的雙重含義，通過結(jié)合美國較為成熟的教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗，與我國全科醫(yī)學(xué)教育模式對照，以改善我國全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，推動全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)快速健康發(fā)展。

一、美國全科醫(yī)學(xué)教育模式中PBL的應(yīng)用

PBL是一種采用以患者實際問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法［1］，使學(xué)生通過發(fā)現(xiàn)問題、界定問題、分析問題和解決問題而完成一個學(xué)習(xí)過程。學(xué)生在實際病例中提出問題，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的不足，激發(fā)主動學(xué)習(xí)的興趣;通過問題認領(lǐng)，收集資料，培養(yǎng)查詢文獻、自主學(xué)習(xí)的能力;通過分析查詢結(jié)果，共享學(xué)習(xí)成果，提高學(xué)習(xí)效率。美國PBL課程內(nèi)容設(shè)置，有專門的全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全科思維理念。PBL常常使用“小組”討論的教學(xué)形式，每組6-8人，小組合作有助于培養(yǎng)團隊合作精神，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人［2］的問診，提高學(xué)生臨床表達能力和醫(yī)患溝通技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

PBLI作為美國住院醫(yī)生的6項核心能力標(biāo)準(zhǔn)之一［3-4］，以培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和綜合素質(zhì)為目標(biāo)。在美國醫(yī)學(xué)院課堂授課中，理論教學(xué)之后往往有現(xiàn)場實踐演練，將所學(xué)內(nèi)容當(dāng)場消化吸收。美國醫(yī)學(xué)教育強調(diào)早期接觸臨床［5］，鼓勵醫(yī)學(xué)生獨立診治患者，培養(yǎng)獨立的臨床思維能力。國外全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)強調(diào)早期家庭醫(yī)學(xué)帶教實習(xí)，可以顯著提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)作為今后職業(yè)意愿的比例［6］。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后進入3年全科醫(yī)師培訓(xùn)項目的醫(yī)學(xué)生，第1、第2年主要在綜合性醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2-3個半天到社區(qū)診所實習(xí)，第3年則全部在社區(qū)診所培訓(xùn)。開展以社區(qū)實踐為基礎(chǔ)的教學(xué)能顯著幫助醫(yī)學(xué)生提高臨床技能，改善醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)滿足社會需求的實用型醫(yī)學(xué)人才［7］。

二、國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育在PBL運用中存在的問題

我國引入全科醫(yī)學(xué)模式近20年，但全科醫(yī)學(xué)教育工作還面臨著諸多挑戰(zhàn)和難題，尤其在探求適合中國國情的全科教學(xué)模式方面仍存在較多亟待解決的問題。

1.傳統(tǒng)教學(xué)模式束縛。基于國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響，缺乏對全科思維的重視和培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)概論雖已納入本科必修課，但課程多由?？漆t(yī)師傳授，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實地親身體驗。全科醫(yī)師進入規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地后，仍以?？戚嗈D(zhuǎn)為主;在社區(qū)基地培訓(xùn)中，缺乏具體細化的培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)雖已開始嘗試全科PBL教學(xué)，但師資無法打破常規(guī)教學(xué)模式，充分調(diào)動學(xué)員積極性;中國學(xué)生比較約束，不能積極參與課堂互動，部分學(xué)生甚至對于課堂布置任務(wù)也無法積極配合完成。

2.全科教學(xué)資源限制。PBL教學(xué)師資需要有較高的醫(yī)學(xué)綜合知識水平，又具備一定的教學(xué)經(jīng)驗，同時PBL多以小組課為主，也需要一定數(shù)量高水平的專項指導(dǎo)老師。全科培訓(xùn)教材也處于建設(shè)階段，而教材質(zhì)量直接影響到問題式學(xué)習(xí)的實施效果，因此，合適的病例和題庫建設(shè)也是全面推行PBL教學(xué)模式的瓶頸之一。對于開展PBLI，需要一定的模擬教學(xué)硬件設(shè)施，但目前臨床和實踐基地缺乏對實訓(xùn)教學(xué)器材的基本投入和實際使用，缺乏專人指導(dǎo)和系統(tǒng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)化病人的資源也嚴(yán)重不足，無法充分滿足PBL教學(xué)進行臨床技能訓(xùn)練。全科醫(yī)學(xué)師資是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的保障，高質(zhì)量針對性的全科教材建設(shè)和實踐基地建設(shè)為全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供不可低估的軟、硬件支持。

3.社區(qū)臨床實踐不足。國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育采用“先基礎(chǔ)、后臨床、再實習(xí)”的三段式教學(xué)模式，忽視了實踐能力的提高和人文素質(zhì)的培養(yǎng)。全科醫(yī)師在大學(xué)期間的全科醫(yī)學(xué)概論基本是純理論內(nèi)容，缺乏對社區(qū)工作的感性認識。而規(guī)范化培訓(xùn)安排社區(qū)實踐的時間僅為7個月，專科輪訓(xùn)也以處理接診住院病患為主，缺乏社區(qū)實踐和門診實踐，這種培訓(xùn)安排仍未擺脫重?？戚p全科的意識，培訓(xùn)出站學(xué)員難以充分發(fā)揮健康“守門人”作用。

三、運用PBL的雙重含義，發(fā)展國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育的建議

結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，運用PBL的雙重含義，創(chuàng)建“以問題為中心，以實踐為手段，以師資為保障”的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，探索適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

1.改革傳統(tǒng)授課模式，充分發(fā)揮和利用PBL教育手段。在全科醫(yī)師培訓(xùn)方式中，全面加強PBL教學(xué)。明確教學(xué)目的是鍛煉全科醫(yī)師自主終身學(xué)習(xí)的技能，最終提高學(xué)生掌握學(xué)習(xí)和獲取知識的能力。加強PBL考核機制，充分調(diào)動學(xué)員的積極性和教師的主導(dǎo)作用。強調(diào)全科理念的運用，重點放在社區(qū)常見病的診治，危及生命的嚴(yán)重疾病早期判斷;以操作技能和應(yīng)急能力提高為主;加強全科醫(yī)學(xué)綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的服務(wù)特色，注重醫(yī)患關(guān)系和健康管理的教育，為居民提供從生命孕育到終結(jié)全過程的健康服務(wù)，將PBL教學(xué)方法貫穿于醫(yī)學(xué)本科教育、實習(xí)以及規(guī)范化培訓(xùn)的各個階段。

2.加強社區(qū)臨床實踐，體現(xiàn)“能力本位教育”［8］。PBLI作為“從實踐中來、到實踐中去”的教育理念，強調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。按照以“結(jié)果為導(dǎo)向的教育”標(biāo)準(zhǔn)，由學(xué)生畢業(yè)時應(yīng)達到的結(jié)果，決定設(shè)計適宜且有效的方法。規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)師主要從事社區(qū)服務(wù)，以門診為醫(yī)療活動主體，因此尤其需要加強門診實踐培訓(xùn)。在培養(yǎng)過程中，堅持“以素質(zhì)教育為先導(dǎo)、能力培養(yǎng)為主線、崗位實用為重點”的指導(dǎo)思想，從大學(xué)本科階段到醫(yī)院實習(xí)過程中，通過不斷滲透全科思維和增加社區(qū)示教，使得醫(yī)學(xué)生在早期就能得到全科醫(yī)學(xué)的教育。在堅持《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》基本專科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，可通過長期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)模式增加社區(qū)門診實踐，使社區(qū)實踐貫穿于全科規(guī)范化培養(yǎng)的各個階段，增加學(xué)員在社區(qū)實踐基地的實習(xí)時間，強化“六位一體”的多種常用技能培養(yǎng)。加強社區(qū)實踐基地的規(guī)范化建設(shè)，包括硬件教學(xué)設(shè)施建設(shè)和臨床模擬實訓(xùn)中心的建設(shè)以及社區(qū)師資帶教能力的軟性支撐。在臨床基地培訓(xùn)階段，增加全科醫(yī)學(xué)科的門診實踐，對于沒有全科醫(yī)學(xué)門診的基地，可通過加強專科門診見習(xí)實踐，培養(yǎng)全科醫(yī)師獨立思維和行醫(yī)能力，樹立年輕醫(yī)生為社區(qū)服務(wù)的自信心和建立良好的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

3.加強全科師資隊伍建設(shè)，增加全科教學(xué)資源投入。全科師資建設(shè)是提高全科教學(xué)質(zhì)量的保障。需要加強?？茙Ы汤蠋煹娜苹纠碚摰呐嘤?xùn)，使之帶教中增加全科思維，為全科學(xué)員提供專項的指導(dǎo)，同時對于本學(xué)科技能的綜合提高也多有益處。對于社區(qū)帶教師資，需要提高理論知識和學(xué)科進展的補充，進行一定的教學(xué)方法和帶教技能培訓(xùn)。可以通過持續(xù)性、菜單式的專項培訓(xùn)，定期組織專家授課、臨床帶教和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織急救演練，開展病例討論等方式提高業(yè)務(wù)水平，部分優(yōu)秀師資可派遣出國進修學(xué)習(xí)。在全科規(guī)范化社區(qū)培訓(xùn)中可采取導(dǎo)師制，臨床基地專職導(dǎo)師為主導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)員系統(tǒng)安排培訓(xùn)工作，社區(qū)專職導(dǎo)師負責(zé)加強學(xué)員社區(qū)能力培養(yǎng)及跟師學(xué)習(xí)。需要加強全科教材和培訓(xùn)資料的建設(shè)，結(jié)合國內(nèi)外文獻資料，進行PBL題庫建設(shè)，為全面推進臨床全科素質(zhì)教育提供充分的病例資源和合適的教學(xué)案例。在加強全科師資隊伍建設(shè)過程中，增加對臨床和社區(qū)全科師資的綜合管理和有效考核，建議對于全科師資的教學(xué)工作給予一定的補償措施，優(yōu)秀的全科師資可優(yōu)先入選晉升或參加附屬大學(xué)副教授或教授的評審。通過以上對全科師資隊伍的專項培訓(xùn)和全科教材的建設(shè)，最終全面構(gòu)建科學(xué)合理的全科實踐教學(xué)體系。

［1］Mogens Jensen，Thomas Szulevicz.PBL in Educational Psychology-Potentials and Challenges［J］.Problem Based Learning in Higher Education，2013，1(1):19-35.

［2］Zanten Mv，Boulet JR，McKinley DW.Using standardized patients t o assess the interpersonal skills of physicians:six years’experience with a high-stakes certification examination［J］.Health Communication，2007，22(3):195-205.

［3］Hayden et al.Definitions and competencies for Practice-based Learning and Improvement［J］.Acad Emerg Med，2002，9(11):1242-1248.

［4］ACGME.GeneralCompetencies［EB/OL］.http://www.acgme.org/ outcome/comp/compFull.asp.

［5］陳海天，王子蓮，肖 力.中美高等醫(yī)學(xué)教育淺析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(5):20-21.

［6］Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students［J］.J Korean Acad Fam med，2003，24(12):444-450.

［7］徐 靜，周亞夫，葛運運，等.國外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9):3155-3158.

［8］陸永良，蔣培欲，沈志坤.基于“能力本位教育”的農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)體系研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5): 1501-1503.

G526.9

A

1002-1701(2015)06-0116-02

2014-04

陸 媛，女，碩士，中級職稱，研究方向:全科教育與課程改革。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)教育研究立項課題(2012-QK-11)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.061