吳遠(yuǎn)華

基于案例的角色互換教學(xué)法在本科中醫(yī)腦病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

吳遠(yuǎn)華

中醫(yī)腦病學(xué)是中醫(yī)高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的一個重要部分。但由于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)模式落后、教學(xué)目標(biāo)單一等原因，學(xué)生只會簡單背誦，而不會在臨床中應(yīng)用靈活運用。因此基于臨床案例，采用角色互換的教學(xué)法，充分發(fā)揮學(xué)生的能動性，以便達(dá)到更好的教學(xué)效果。通過向?qū)W生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，統(tǒng)計結(jié)果顯示：對本學(xué)科教學(xué)效果及質(zhì)量感到滿意學(xué)生超過92％，因此，基于案例角色互換的教學(xué)法值得在其他學(xué)科中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

教學(xué)方法；教學(xué)模式；中醫(yī)內(nèi)科；中醫(yī)腦病

由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深化，教學(xué)方法也在不斷改變與更新。近年來神經(jīng)科學(xué)的迅猛發(fā)展使得中醫(yī)腦病學(xué)成為高等院校的一門重要臨床課程之一。CBL是指“以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法”，這樣方法是一種以學(xué)生為主體，在老師的指導(dǎo)下，將實際臨床案例作為核心，并開展研究性學(xué)習(xí)的新的教學(xué)模式，該教學(xué)方法以提高學(xué)生推理、分析能力，培養(yǎng)邏輯思維為目的。而以案例為基礎(chǔ)的互動式、啟發(fā)式教學(xué)模式，更是在中醫(yī)腦病學(xué)實際教學(xué)當(dāng)中取得了初步成效[1]。我院中醫(yī)內(nèi)科教研室在中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生大班教學(xué)中應(yīng)用CBS教學(xué)法，教學(xué)效果顯著，同時在實踐中不斷積累教學(xué)經(jīng)驗，現(xiàn)作如下報告。

1 基于案例的角色互換教學(xué)法的目標(biāo)及實施步驟

CBS教學(xué)法的目標(biāo)包括：（1）改進(jìn)課堂教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果；（2）將學(xué)生作為教學(xué)中心，提高其學(xué)習(xí)主動性與積極性；（3）增強學(xué)生對臨床實際問題的解決與分析能力。為達(dá)到上述教學(xué)目標(biāo)，在教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格嚴(yán)重相關(guān)程序進(jìn)行，具體步驟為：

1.1 病案編寫及問題提出采用分幕式

由于中醫(yī)腦病學(xué)涉及多個系統(tǒng)，因此在進(jìn)行教案編寫時，需根據(jù)該章節(jié)的教學(xué)內(nèi)容和目的，通過分幕式該病種的典型病案呈現(xiàn)出現(xiàn)，并就此案例設(shè)計若干個問題，并由此而導(dǎo)出本次課的內(nèi)容。比如我們要講授中風(fēng)的內(nèi)容時，首先導(dǎo)入以下病例：第一幕：李某，男，55歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時?；颊?小時前患者突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不利，飲水發(fā)嗆，神志尚清。急診入院。入院時患者右側(cè)肢體無力、麻木，言語不利，飲水發(fā)嗆，舌暗紫，苔白，脈滑弦。既往有高血壓病史，不規(guī)律服藥，血壓最高190/110mmhg。體查：BP 200/100mmhg。神清，言語欠清，口角左偏，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，腱反射（++），右側(cè)偏身針刺覺減退，右側(cè)Babiski征（+）。

針對第一幕，此病例我們設(shè)計如下幾個問題：該病例的疾患可能是哪個系統(tǒng)的疾?。科涠ㄎ辉\斷是什么？定性診斷是什么？初步的診斷可能是什么？初步的診斷依據(jù)是什么？還需要進(jìn)行哪些輔助檢查才能確診？若確定方向后是否需馬上用藥，包括中藥嗎？為什么？本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

學(xué)生回答完畢后推出第二幕：急查頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI示DWI左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見一斑塊狀高信號，呈長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，T1低信號，T2稍高信號，F(xiàn)LAIR高信號。頸動脈B超示雙側(cè)頸動脈硬化，斑塊形成。血常規(guī)、二便常規(guī)未見明顯異常，生化示：甘油三脂3.25mmol/L，總膽固酯6.45mmol/L，低密度脂蛋白4.26mmol/L。

針對第二幕，此病例我們設(shè)計如下幾個問題：目前的診斷可能是什么？診斷依據(jù)是什么？對這個病，產(chǎn)生這個病病因及發(fā)病機(jī)制如何？還需要進(jìn)行哪些輔助檢查？還和應(yīng)與哪些疾病相鑒別？治療方案是什么？

學(xué)生回答完畢后推出第三幕：中藥及針灸在病情中介入時機(jī)及如何運用原則。對于中風(fēng)患者，超急性期、急性期、恢復(fù)期、后遺癥期中藥、針灸介入的時機(jī)及具體方法，理由是什么？

1.2 布置課前預(yù)習(xí)

在課前3～5d，向?qū)W生發(fā)放相應(yīng)的案例資料，并提出問題，同時把第二幕及第三幕可能需要涉及的知識點告訴學(xué)生，使其在資料的查閱及預(yù)習(xí)過程中帶有目的性，對問題答案進(jìn)行尋找。該方法目的在于增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，并能讓學(xué)生通過預(yù)習(xí)，可以在踴躍的回他教師在課堂上提出的問題，并能激發(fā)學(xué)生發(fā)散性思維，提出新的問題，使課堂氛圍更為活躍。

1.3 課堂教學(xué)

課堂教學(xué)主要運用過分幕式病例導(dǎo)入法：在第一幕完畢后不急推出第二和第三幕，而是一幕一幕完成逐步展開。（1）將典型病案展示給學(xué)生，并對病案的現(xiàn)病史、主訴、陽性體征以及既往史等進(jìn)行描述，然后將問題提出，并鼓勵學(xué)生提出自己意見，上述內(nèi)容占課時20％，在此過程中，教師可不進(jìn)行點評，適當(dāng)引導(dǎo)，提醒學(xué)生帶著疑問聽老師的講授；（2）教師結(jié)合教學(xué)目的對病例內(nèi)容進(jìn)行簡單講解，使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容有進(jìn)一步的理解，然后推出第二幕，上述內(nèi)容占總課時40％；（3）再次討論、分析：教師再次將問題向?qū)W生展示，使學(xué)生根據(jù)之前講授內(nèi)容，對相關(guān)問題進(jìn)行補充回答，如存在疑問，可繼續(xù)進(jìn)行討論；第二幕討論完畢后，由老師提出第三幕的問題，并使學(xué)者再進(jìn)行分析與探討，上述內(nèi)容占總課時約20％；（4）總結(jié)與布置思考題：針對學(xué)生對問題的回答及看法，教師進(jìn)行深入點評，將學(xué)生觀點中的不足之處指出，并提出解決問題的思路；在對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)后，向?qū)W生布置課后作業(yè)或思考題，加深學(xué)生對課堂知識的記憶，并進(jìn)一步提高其臨床實際問題的解決能力，時間占總課時的20％。

1.4 修改課后作業(yè)并予以點評

對課后作業(yè)進(jìn)行修改后，以網(wǎng)絡(luò)上傳給老師，老師通過網(wǎng)絡(luò)對作業(yè)進(jìn)行分析、點評，對于學(xué)生取得的成績予以肯定，同時將有待改進(jìn)之處指出，鞏固教學(xué)效果。

2 實施CBS教學(xué)法相關(guān)注意事項

臨床病例選擇對CBS教學(xué)質(zhì)量與效果有重要影響。病案編寫應(yīng)當(dāng)以典型、可信、通俗易懂為原則，能夠充分利用圖片等手段進(jìn)行展示，更加真實與直觀的將內(nèi)容展現(xiàn)給學(xué)生，以達(dá)到激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)注意力的效果。在選擇病例時，應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)大綱，保證病例具有較強實用性、較為適中的難度以及典型性，減少學(xué)生理解難度。

根據(jù)所選病例，對相關(guān)問題進(jìn)行設(shè)計，首先應(yīng)保證問題能對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)，其次問題需清晰易懂，并有層次性，最后在給出問題的時間及次序上，應(yīng)當(dāng)符合邏輯，是教學(xué)內(nèi)容安排達(dá)到由淺入深的效果，從而實現(xiàn)逐層遞進(jìn)的導(dǎo)向過程。提出的問題應(yīng)當(dāng)同教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)目的緊密聯(lián)系[2]。

決定教學(xué)成敗的另一關(guān)鍵緩解為課前預(yù)習(xí)。學(xué)生如果未開展課前預(yù)習(xí)，對課堂知識不了解，便無法積極的參與課堂談?wù)?，對提出問題也不能踴躍回答，更無法提出新的問題。因此在課前3～5d時間里，教師需將病案資料告知學(xué)生，并提出相關(guān)問題，使學(xué)生進(jìn)行自主預(yù)習(xí)。

提倡以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，將提問、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論和講授相結(jié)合[3]。病例導(dǎo)入式教學(xué)將學(xué)生作為教學(xué)中心，教師進(jìn)行指導(dǎo)。該教學(xué)模式同傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法有巨大區(qū)別，摒棄了教師單一的講授、分析、給出答案，學(xué)生全程極少參與的弊端。教師可以安排適當(dāng)?shù)臅r間給學(xué)生發(fā)表自己的意見，鼓勵學(xué)生提出不同的見解，允許大家就提出的問題進(jìn)行爭論，使課堂氣氛寬松、活躍，激發(fā)學(xué)生的興趣，加強學(xué)生記憶，提高解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)進(jìn)行積極探索的科學(xué)精神。由于我們課堂教學(xué)多為大班授課，無法全部以討論的方式實施和組織，所以教師簡明扼要的講授，可以讓學(xué)生理解更加深入、透徹。這種教學(xué)方法有機(jī)整合了PBL和CBL的優(yōu)點[4]，適合在一些普通高校開展。

布置課后思考題或作業(yè)有利于加強學(xué)生的記憶，提高解決問題的能力。所涉及問題最好涉及一些知識點及一些病例分析題，這才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強他們自主學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)效果。

3 結(jié)束語

基于案例的角色互換教學(xué)法是以學(xué)生為主體，教師僅起引導(dǎo)作用的一種教學(xué)模式。它改變了傳統(tǒng)以教師為中心教學(xué)方法，能更好地激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，教學(xué)效果顯著，符合現(xiàn)代教育理念。1年多來，我們中醫(yī)腦病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容均以CBS教學(xué)法為對大班臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生進(jìn)行理論課堂教學(xué)，教學(xué)質(zhì)量得到了明顯提高。通過收集學(xué)生的滿意度調(diào)查表顯示：92％以上的學(xué)生對本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果滿意，因此，基于案例導(dǎo)入式的教學(xué)法值得在其他學(xué)科中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[1]謝瑛，孫晨曦，周國平，等.新型教學(xué)模式在中醫(yī)腦病學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（10）：4647-4649.

[2]楊麗蓉.病例導(dǎo)入式教學(xué)的分析要素[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，6（2）：157.

[3]張映琦，史樹貴，羅春霞.中醫(yī)腦病學(xué)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法改革的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（1）：177-178.

[4]袁梅，袁海軍，湯永紅，等.《中醫(yī)腦病學(xué)》"三位一體"教學(xué)模式初步研究[J].湘南學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，17（1）：68-70.

Application of Case-based Teaching Method by Role Exchange in the Undergraduate Clinical Teaching of Encephalopathy of Chinese Medicine

WU Yuanhua, the First Hospital Affliated to Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 550002, China

The encephalopathy of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of the internal medicine of TCM in the students of higher colleges and universities of TCM. There are some reasons, for example, the old-fashioned teaching content, the outdated teaching mode and the single teaching goal, which make students recite the textbooks simply and study unskillfully. So the cases-based teaching method by role exchange can give full play to the initiative of the students and achieve better teaching effect. By collecting the satisfaction survey of the students showed that more than 92％ of the students is satisfed to this kind of teaching quality and teaching effect. Therefore, the case-based teaching method by role exchange is worth popularization and application in other subjects.

Teaching methods, Teaching mode, Internal medicine of TCM, Encephalopathy of TCM

G642

A

1674-9308（2015）30-0009-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.008

550002 貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

貴州省教育科學(xué)規(guī)劃課題（項目編號：2014B160）