楊艷秋

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春130117）

日晡潮熱再議

楊艷秋

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春130117）

日晡潮熱是指下午3～5點發(fā)熱明顯，且熱勢較高，目前《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中多將日晡潮熱稱之為陽明潮熱，見于陽明腑實證，筆者認(rèn)為日晡潮熱是指發(fā)熱時間在日晡（即申時），陽明潮熱是指病變部位在陽明胃腸，二者不能完全等同。且日晡潮熱臨床不僅見陽明腑實證，亦見它證，臨床機理各異，不應(yīng)以偏概全。

日晡；日晡潮熱；含義；病因病機

日晡潮熱為臨床常見熱型，亦是中醫(yī)診斷學(xué)問寒熱的重點內(nèi)容之一，筆者認(rèn)為目前教材［1］中對日晡潮熱的闡述過于簡單，與臨床實際有較大差異，故作如下闡述。

1 日晡之議

“日晡”是有關(guān)時間概念的中醫(yī)術(shù)語。郝葆華等［2］指出“日晡”是先秦一種古老時間體系中一個時間段的名稱，多以生活中的事物命名，古人吃的第二頓飯稱“晡食”，時段是14∶15～15∶45，第二頓飯的結(jié)束稱為“下晡”，時段是15∶45～17∶15，每個時段約90 min，學(xué)術(shù)界稱其為“時稱”，采用十六時制，故按十六時制日晡為14∶15～17∶15。不同于漢以后抽象的“十二時辰”，十二時辰中日晡即申時，為15～17時。秦漢以后的中醫(yī)古籍多將日晡視為“申時”，如《說文解字》餔時：“日加申時食也”；《說文解字》段玉裁注:“晡，申時食也”。此外，《傷寒來蘇集·傷寒論注·陽明脈證上》言：“申酉為陽明主時，即日晡也”?！秱炛榧り柮髌隆丰專骸吧暧闲鐣r，日晡時也”。以上有關(guān)“日晡”的說法，時段上并不完全吻合，但均包含15～17時，即十二時辰中申時這一時段。將日晡作申時講，亦是目前各類辭書的觀點，如《辭源》日晡條曰:“日餔，申時，午后四點左右”。以上論述足以說明“日晡”是一個時間段的名稱，為二十四時制中的15～17時。

2 日晡潮熱之議

2.1 日晡潮熱臨證之議日晡是一個時間段的名稱，筆者認(rèn)為凡在這一時段發(fā)熱，或熱勢增高，均可稱之為日晡潮熱。追溯其源，日晡潮熱一詞首見于《傷寒論》“辨陽明病脈證并治”，仲景將其作為陽明腑實證的辨識癥狀及可否使用大小承氣湯的主要依據(jù)［3］。但臨證中陽明腑實證的辨證依據(jù)尚有痞滿燥實堅，并非獨見日晡潮熱，故將日晡潮熱作為陽明腑實證的辨證依據(jù)只能視為仲景的經(jīng)驗使然。然很多中醫(yī)后學(xué)據(jù)此簡單地認(rèn)為日晡潮熱就是陽明潮熱，見于陽明腑實證，這種認(rèn)識似有不妥。因為日晡潮熱臨證并非僅見于陽明腑實證，亦見它證［3］，如《傷寒論·太陽病變證》之熱實結(jié)胸證，可見日晡所小有潮熱，但與大承氣湯的身大熱不同，常見舌上燥而渴，但渴不多飲，飲后反脹滿不舒；《金匱要略·痙濕暍病病脈證并治》第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”；《金匱要略·黃疸病病脈證并治》第14條：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載有因陰分慢性虛損所致真陰虧虛證，亦可見長期日晡潮熱，但多伴心中煩熱、身體羸瘦、脈細(xì)數(shù)無力；《小兒藥證直訣》肺中伏火郁結(jié)證，表現(xiàn)為“肺熱咳嗽，甚則氣急欲喘，皮膚蒸熱，日晡尤甚”；《血證論·發(fā)熱》中亦有：“瘀血在腑，則血室主之，證見日晡潮熱，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語”的論述。上述各證其病機不同，但在癥狀上均可出現(xiàn)日晡潮熱，由此不難得出，只要在“日晡”這一時間段發(fā)熱或熱勢升高者均可稱之為日晡潮熱，可見熱實結(jié)胸證、風(fēng)濕病、女勞病、真陰虧虛證、小兒肺火郁結(jié)證、瘀阻血室等，并非獨見陽明腑實證。

2.2 日晡潮熱與陽明潮熱之議為何教材中將日晡潮熱亦稱為陽明潮熱？中醫(yī)后學(xué)將日晡潮熱等同于陽明潮熱？究其原因，筆者贊同趙厚睿［4］的觀點：日晡潮熱臨床見證雖多，因其首見《傷寒論》，且仲景最初將其作為陽明腑實證成與未成的主要依據(jù)，其晡時發(fā)熱是由于外邪內(nèi)傳陽明胃腑，與腸中燥屎互結(jié)所致，即胃腸燥熱內(nèi)結(jié)是日晡潮熱的發(fā)病原因，有先入為主之意，又大腸、胃均屬陽明經(jīng)，故將日晡潮熱亦稱陽明潮熱，致使中醫(yī)后學(xué)將日晡潮熱等同于陽明潮熱。但有一點需要澄清：陽明、日晡各有所指。筆者認(rèn)為陽明潮熱之“陽明”是就病變部位而言，即病在陽明胃腑和陽明大腸，并非指發(fā)熱的時間；而日晡潮熱之“日晡”是就發(fā)熱的時間段而言，即申時（15～17時），二者實有不同。

3 日晡潮熱病因病機之議

日晡潮熱臨床見證廣泛，各證機理不一，因陽明腑實證臨床更為常見，筆者僅對陽明腑實證的機理加以闡述。目前教材［1］多將陽明腑實證的機理解釋為：由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽明經(jīng)氣旺于申時，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重。筆者對此尚存不解：①從子午流注理論可知氣血于卯時（5:00～7:00）流注于手陽明大腸經(jīng)，辰時（7:00～9:00）流注于足陽明胃經(jīng)；申時（15:00～17:00）流注于足太陽膀胱經(jīng)，按子午流注氣血應(yīng)時而至則為盛的說法，陽明經(jīng)氣應(yīng)旺于卯辰之時，并非申時。②傷寒陽明病分陽明經(jīng)證、陽明腑實證，均為實熱證，如按上述解釋，二者的發(fā)熱特點應(yīng)是相同的。而臨證中為何陽明經(jīng)證呈蒸蒸壯熱、持續(xù)不解；陽明腑實證則是申時發(fā)熱或熱勢增高，發(fā)有定時呢？筆者嘗試從《傷寒論》中尋找答案，與同道共勉。

3.1 病因之議《醫(yī)學(xué)源流論·病同因別論》說：“凡人之所苦，謂之?。凰灾麓瞬≌?，謂之因”。傷寒陽明病屬陽熱亢盛之實熱證，陽明經(jīng)證的致病因素為亢盛之熱邪，陽明腑實證的致病因素除熱邪外，尚有內(nèi)結(jié)之燥屎。二者的病因不完全相同。

3.2 病機之議《傷寒論》之傷寒六經(jīng)欲解時［5］指出：自然界的邪氣固可傷人，其晝夜陰陽的消長也助人抗邪?！瓣柮鞑。鈺r，從申至戌上”。指出陽明病欲解的有利時辰為申、酉、戌三個時辰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生不離正、邪二氣，疾病的發(fā)展是正、邪二氣斗爭的結(jié)果。正、邪在斗爭過程中，其力量的對比變動不居，十分復(fù)雜。陽明二證均為實熱證，邪盛正不虛。故筆者認(rèn)為二者的發(fā)病與致病邪氣密切相關(guān)，邪氣的性質(zhì)是導(dǎo)致其發(fā)熱特點不同的重要原因，亦受自然界陽氣盛衰的影響。張隱庵說：“經(jīng)云日西而陽氣衰，陽明之所主也，從申至戌上，乃陽明主氣之時，表里之邪欲出，必隨旺時而解”。自然界的陽氣于申、酉、戌時由午時前后隆盛狀態(tài)逐漸衰減，陰氣初升，乘自然界陽氣衰減之勢，里熱之邪受挫，正盛邪餒，陽明經(jīng)證蒸蒸壯熱之勢減，誠如柯韻伯《傷寒來蘇集·傷寒論注·陽明脈證上》說：“申酉為陽明主時，即日晡也。凡稱欲解者，俱指表而言……陽明則身不熱，不惡熱也”?？马嵅J(rèn)為陽明病日晡時欲解之癥，只限于外在膚表之熱，故陽明經(jīng)證于日晡時熱勢轉(zhuǎn)輕。然陽明腑實證，申、酉雖為陽明主時，但內(nèi)在燥屎之邪未減，正盛邪亦盛，正邪交爭劇烈，故陽明腑熱之勢更甚。尤在涇《傷寒貫珠集·陽明篇下》云：“申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發(fā)于日晡。陽明病解，亦于日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣于是發(fā)，其解者，正氣于是復(fù)也”。尤氏所說“其病者，邪氣于是發(fā)”是言陽明腑實證，燥屎之邪內(nèi)盛，又當(dāng)日晡之時，肌表之熱隨自然界陽氣下降內(nèi)趨于里而由外入內(nèi)且盛于內(nèi)，故腑熱加重，身熱變?yōu)槌睙幔弧捌浣庹?，正氣于是?fù)”，是言陽明經(jīng)證，當(dāng)日晡之時，值自然界陽氣衰減之際，熱邪亦衰，病情減輕。尤氏不僅把陽明二證于日晡之時呈現(xiàn)出不同熱勢變化的機理加以闡釋，使表面上看似矛盾的現(xiàn)象得到合理的解釋，而且將陽明腑實證出現(xiàn)日晡潮熱的機理解釋得十分清楚。

筆者與教材中對日晡潮熱的闡述，觀點不完全一致，故寫此文，希望對初學(xué)者有所幫助，不妥之處，請同道指正。

［1］朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:16.

［2］郝葆華，郭小青.從古代時間制度及飲食習(xí)俗看“日晡潮熱”及“下餔”的時值［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（3）：225.

［3］鄭興剛.日晡潮熱辨析［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（1）：21-22.

［4］趙厚睿.日晡潮熱辨［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20（7）：1817.

［5］傷寒論［M］.李培生，成肇仁校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:27.

Reconsideration of the Afternoon Tidal Fever

YANGYanqiu
（BasicMedicialCollege，ChangchunUniversityof TraditionalChineseMedicine，Changchun130117，China）

Afternoon tidal fever refers to significant fever at 3 p.m.to 5 p.m.，and has higher feverish potential.In the present teaching materials of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine，afternoon tidal fever was considered as Yangming tidal fever，and was found in Yangming Fushi syndrome.The author thought that afternoon tidal fever was refers to the heating time in the late afternoon（i.e. Shenshi），Yangming tidal fever was refers to the lesion site in Yangming stomach，and they can not be exactly the same.And afternoon tidal fever not only was found in Yangming Fushi syndrome，also was seen in others.The clinical mechanism was different，we should not be overgeneralization.

late afternoon；afternoon tidal fever；implication；etiology and pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.008

1672-2779（2015）-16-0016-02

：楊杰本文校對：熊麗輝

2015-06-26）