姜元吉 仉曉露 孫曉紅

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，延吉133000）

從“毒損腎絡(luò)”理論研究糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制

姜元吉 仉曉露 孫曉紅

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，延吉133000）

糖尿病腎病是由于糖尿病遷延不愈，燥熱化毒，毒損腎絡(luò)而成。其發(fā)生和發(fā)展是由于持續(xù)高血糖引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)非酶糖基化及由此形成的晚期糖基化終末產(chǎn)物，而晚期糖基化終末產(chǎn)物間接或直接損傷腎臟微血管，最終導(dǎo)致糖尿病腎病，晚期糖基化終末產(chǎn)物與糖尿病腎病密切相關(guān)。依據(jù)毒損腎絡(luò)理論，治療以益腎通絡(luò)解毒為法，解毒通絡(luò)，扶正固本。

毒損腎絡(luò)；糖尿病腎?。煌砥谔腔K末產(chǎn)物；益腎通絡(luò)解毒

糖尿病是世界各國(guó)關(guān)注的公眾健康問(wèn)題，隨著生活質(zhì)量的提高，發(fā)病率逐年增高，糖尿病已經(jīng)成為人類健康的主要威脅之一，其中糖尿病腎病是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥。特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家，接受腎透析的終末期腎病患者中，約50%因糖尿病腎病所致。糖尿病腎病中醫(yī)學(xué)屬“消渴”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇，糖尿病腎病源于消渴病，是由于消渴病日久不愈，痰凝、血瘀、濕濁等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)成毒，日久毒損腎絡(luò)，腎功失調(diào)，逐漸發(fā)展至糖尿病腎病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性作用，損傷腎臟微血管，最終發(fā)展成糖尿病腎病，這與中醫(yī)“毒損腎絡(luò)”理論基本上是一致的。本文以中醫(yī)辨證理論結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)，研究“毒損腎絡(luò)”理論在糖尿病腎病中的發(fā)病機(jī)制。

1 毒損腎絡(luò)的理論依據(jù)

“毒”主要是指對(duì)機(jī)體不利的物質(zhì)。毒邪有內(nèi)毒和外毒之分，糖尿病腎病中的毒主要是指內(nèi)生之毒，含脂毒、糖毒等，屬于中醫(yī)的濕毒、熱毒、濁毒、瘀毒、燥毒、痰毒等多方面。毒邪具有頑固、損傷、致變等多種病理特性，由于機(jī)體氣血運(yùn)行不暢、陰陽(yáng)失和、臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致，毒邪存在于整個(gè)糖尿病腎病過(guò)程中。糖尿病腎病發(fā)病中瘀、虛、濕、痰等致病因素在病變的一定階段時(shí)出現(xiàn)，相互作用，互為因果?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出絡(luò)病之名。經(jīng)絡(luò)是毒邪運(yùn)動(dòng)的通道，毒邪運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中，所到之處均可引起疾病，損傷心絡(luò)、腦絡(luò)、腎絡(luò)等，導(dǎo)致相應(yīng)的疾病。葉天士提出“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，葉天士認(rèn)為疾病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，揭示了疾病由氣及血，由淺入深的變化規(guī)律。現(xiàn)代很多學(xué)者［1］將絡(luò)病臨床特點(diǎn)概括為“久、頑、瘀、雜”，其基本病理變化概括為“絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈滯結(jié)”，為頑固性、難治性疾病“久病入絡(luò)”的病理機(jī)制和防治奠定了基礎(chǔ)。腎絡(luò)之病屬于絡(luò)病范疇，腎絡(luò)通暢，水精、營(yíng)衛(wèi)、氣血等各種精微物質(zhì)輸布于全身內(nèi)外，以維持機(jī)體的生理活動(dòng)。糖尿病腎病是消渴病日久，久病入絡(luò)，腎絡(luò)損傷，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，這一理論符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久病必虛”、“久病及腎”的疾病變化規(guī)律。任繼學(xué)［2］認(rèn)為：“絡(luò)脈循環(huán)血液。散膏病日久入絡(luò)。絡(luò)者主血，血液受邪擾則循環(huán)阻滯為瘀為毒，血瘀則水津外滲為飲為痰，其邪毒由氣街部侵犯于腎間動(dòng)氣之處。”氣街部是指氣血交匯的部位，腎藏精，內(nèi)含腎間動(dòng)氣，疾病日久則精氣被毒邪所遏，腎絡(luò)損傷而致糖尿病腎病。

2 微循環(huán)與絡(luò)脈相關(guān)性

微循環(huán)的結(jié)構(gòu)是遍及全身內(nèi)外的網(wǎng)狀管腔系統(tǒng)，微循環(huán)是由微動(dòng)脈和微靜脈、毛細(xì)血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，微循環(huán)之間相互吻合交通、相互界線不清，在機(jī)體內(nèi)外上下形成一個(gè)大的網(wǎng)狀的整體。微循環(huán)是保證機(jī)體組織、細(xì)胞物質(zhì)代謝和交換的場(chǎng)所。微循環(huán)既是循環(huán)的通路，也是物質(zhì)交換的場(chǎng)所。流經(jīng)在血管的血液通過(guò)微血管滲入至組織細(xì)胞間去，“濡養(yǎng)”組織。同時(shí)，組織間的代謝產(chǎn)物及液體通過(guò)微血管滲入血管中，最終排出體外。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為絡(luò)脈是一個(gè)分布于全身的脈絡(luò)系統(tǒng)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》說(shuō):“經(jīng)脈十二者伏行于分肉之間，深而不見一諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，從經(jīng)脈上發(fā)出的分支別為絡(luò)，絡(luò)脈又可分支即孫絡(luò)，絡(luò)脈循行于里的叫陰絡(luò)，循行于淺表部分的叫浮絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)?！端貑?wèn)·平人氣象論》說(shuō):“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下”，明確指出內(nèi)臟亦有絡(luò)脈。可見，絡(luò)脈循行于表里，全身五臟六腑、四肢百骸、皮毛肌肉無(wú)處不到，絡(luò)脈與絡(luò)脈之間又交織成網(wǎng)。《靈樞·小針解》說(shuō):“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也“，經(jīng)脈是循行于肢體的主干，主要起運(yùn)行氣血的作用，絡(luò)脈直接布散筋骨，肌膚腠理之間，起到濡養(yǎng)機(jī)體組織，運(yùn)行氣血的作用。因此，可以看出絡(luò)脈有運(yùn)行氣血和濡養(yǎng)機(jī)體組織的作用。

由此可見微循環(huán)與中醫(yī)學(xué)的絡(luò)脈在分布、走行以及功能方面有很多相似之處。

腎絡(luò)是腎中的絡(luò)脈，吳以嶺［3］在運(yùn)用絡(luò)病理論來(lái)指導(dǎo)血管病變防治研究中，明確提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”和“氣絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。循行于腎中絡(luò)脈包括脈絡(luò)和氣絡(luò)兩部分，腎中的脈絡(luò)運(yùn)行血液，相當(dāng)于有腎動(dòng)脈分出的腎小球毛細(xì)血管，結(jié)構(gòu)上與絡(luò)脈支橫別出，逐層的細(xì)分，隨絡(luò)脈不斷的分支，絡(luò)體窄細(xì)迂曲等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似。腎中氣絡(luò)，運(yùn)行經(jīng)氣，通過(guò)各種神經(jīng)遞質(zhì)、激素等物質(zhì)進(jìn)行信息交流從而調(diào)控腎主水、藏精等正常生理代謝功能。

3 糖尿病腎病形成的病理機(jī)制

糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性微血管并發(fā)癥，其主要原因是由于糖尿病高血糖長(zhǎng)期未得到控制，產(chǎn)生毒性的物質(zhì)，其直接或間接導(dǎo)致腎小球微血管結(jié)構(gòu)與功能的損害，也就是毒損腎絡(luò)，符合中醫(yī)理論“久病入絡(luò)”的病理特性。仝小林等［4］提出將消渴病病名改稱為“糖絡(luò)病”，其定義為由血糖增高等因素引起的絡(luò)脈損傷，絡(luò)脈的病理改變經(jīng)歷以下3個(gè)階段：絡(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉→絡(luò)損。在整個(gè)糖尿病過(guò)程中以治療絡(luò)病為主，對(duì)糖尿病的治療和預(yù)防有非常重要的意義。大量研究表明，持續(xù)高血糖引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)非酶糖基化形成的AGEs在糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。AGEs為化學(xué)危害物，是損傷腎臟的毒性物質(zhì)。AGEs主要是通過(guò)2種機(jī)制損傷腎絡(luò)。①AGEs可上調(diào)腎小球?qū)羽みB蛋白和IV型膠原、組織生長(zhǎng)因子β1RNA水平，可導(dǎo)致腎臟肥大，引起腎小球硬化和蛋白尿［5］。②腎基質(zhì)細(xì)胞表面具有AGEs受體，該受體與AGEs結(jié)合引起細(xì)胞外基質(zhì)蛋白層黏連蛋白和IV型膠原合成增加。這種作用可被AGEs受體的抗體所阻斷，證實(shí)了受體反應(yīng)在這一變化中的作用。而IV型膠原和層黏連蛋白mRNA水平增高，基質(zhì)的分泌、合成也顯著加強(qiáng)而引起腎小球肥大，最終導(dǎo)致腎小球硬化［6］。糖尿病中的AGEs，在腎臟的大量累積，通過(guò)腎小球系膜細(xì)胞上的AGEs受體介導(dǎo)大量增殖基底膜成分，導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生［7］。

持續(xù)高血糖引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)非酶糖基化及由此形成的AGEs，AGEs通過(guò)上述途徑損傷腎臟微循環(huán)，導(dǎo)致腎小球硬化，從而發(fā)生糖尿病腎病。

4 益腎通絡(luò)解毒法治療糖尿病腎病

毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病的病機(jī)核心。益腎通絡(luò)解毒法是治療糖尿病腎病的有效治則。益腎可扶正固本，抵制毒邪對(duì)機(jī)體的損傷；絡(luò)脈是經(jīng)脈氣血調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)作用的場(chǎng)所，也是毒邪傳變之通道，通絡(luò)法可以使氣血調(diào)和，經(jīng)脈暢通，利于毒邪排除，祛除毒邪，改善腎絡(luò)瘀阻的狀況；解毒法就是化解毒素，使毒邪分解和排出，給毒邪以出路。應(yīng)根據(jù)毒邪的性質(zhì)而確定不同的解毒之法，如濁毒則芳香化毒、通腑排毒，濕毒則祛濕解毒，瘀毒則化瘀通絡(luò)解毒，熱毒則清熱解毒等。益腎通絡(luò)解毒法應(yīng)用于糖尿病腎病，達(dá)到標(biāo)本兼治，促進(jìn)病情的康復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

“毒損腎絡(luò)”是糖尿病腎病主要病理機(jī)制。機(jī)體內(nèi)的病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出或化解，蘊(yùn)積體內(nèi)，化生毒邪。毒、虛并存，毒損腎絡(luò)，也就是AGEs為主的毒性物質(zhì)病久入絡(luò)，損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙，腎小球硬化，最終形成糖尿病腎病。糖尿病腎病以毒損腎絡(luò)為依據(jù)，確立益腎通絡(luò)解毒法，應(yīng)用于臨床可提高糖尿病腎病的臨床療效，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供了新的思路和方法。

［1］蕾燕，王永炎，黃啟福.絡(luò)病理論探微［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，21（2）: 18-23.

［2］任繼學(xué).任繼學(xué)經(jīng)驗(yàn)錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：38-42.

［3］吳以嶺，賈振華.中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)血管病變防治研究的思路探討［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（7）:748-52．

［4］仝小林，趙昱，畢桂芝，等.試論中醫(yī)“治未病”及“絡(luò)病”理論在糖尿病微血管并發(fā)癥治療中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（6）:485-494．

［5］崔亮，孫宜萍.糖基化終末產(chǎn)物在血管病變中的作用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2002，25（x1）:129-130.

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［7］謝克亮，趙長(zhǎng)安，朱衛(wèi)偉.高級(jí)糖化終末產(chǎn)物及其受體的研究進(jìn)展和臨床意義［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（1）:27-30.

The Pathogenesis of Diabetic Nephropathy based on the Theory of"Poison Damage of Renal Collaterals"

JIANGYuanji，ZHANGXiaolu，SUNXiaohong
（YanjiHospitalof TraditionalChineseMedicine，JilinProvince，Yanji133000，China）

Diabetic nephropathy is generally induced by chronicle diabetic disease，hot melt poison and poison damage of renal collaterals. Both non enzymatic glycosylation of various proteins induced by sustained hyperglycemia and advanced glycation endproducts（AGEs）resulted from the non enzymatic glycosylation process contribute to the initiation and development of diabetic nephropathy.AGEs can directly or indirectly damage the micro blood vessels in the kidney，resulting in the ultimate diabetic nephropathy.There is high correlation between AGEs and diabetic nephropathy.According to the theory of poison damage of renal collaterals，nourishing kidney and dredging collaterals as well as detoxification can be applied as the major curing method for diabetic nephropathy to detoxificate the body，and strengthen and consolidate body resistance.

poison damage of renal collateral；diabetic nephropathy；advanced glycationendproducts；nourishing kidney and dredging collaterals as well as detoxification

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.006

1672-2779（2015）-16-0012-02

：蘇玲本文校對(duì)：樸哲輝

2015-07-02）