李杰萍

[摘要]目的 探討氣管切開術(shù)后患者氣道管理的護理體會。 方法 選擇2012年5月～2014年4月我院氣管切開手術(shù)患者21例，分析總結(jié)有關(guān)氣道管理的5個方面，主要從氣管套管的固定、氣管套管的更換、氣道濕化、正確吸痰和拔管等方面進行闡述。 結(jié)果 21例患者中，17例拔管出院，1例病情穩(wěn)定后帶管回家，1例帶管轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院，1例長期帶管住院，1例死亡。 結(jié)論 對氣管切開患者進行有效的氣道管理，是患者救治成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞]氣管切開；氣管套管；氣道管理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-78-03

Airway management of 21 cases of tracheotomy patients

LI Jieping

Department of Integrative Medicine， Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College， Yantai 264000， China

[Abstract]Objective To explore the nursing experience of airway management of patients after tracheotomy. Methods 21 patients with tracheotomy operation in our hospital from may 2012 to April 2014 were selected. Analyzed 5 aspects about airway management， the endotracheal tube fixed， tracheal tube replacement， airway humidification， correct sputum suction and extubation were mainly expounded. Results In the 21 patients，17 cases extubated and discharged，1 cases went home with tube after stable disease，1 cases transferred to a local hospital with tube，1 cases was in hospital for a long period with tube，1 cases was dead. Conclusion Giving effective airway management to patients with tracheotomy， is the important guarantee of treatment success.

[Key words]Tracheotomy； Tracheal tube； Airway management

氣管切開是救治危重癥患者的重要手段之一，可以保證呼吸道通暢，有效吸痰，糾正低氧血癥[1]。氣道管理的好壞，與患者住院時間的長短、有無并發(fā)癥發(fā)生、住院費用的多少等方面密切相關(guān)，同時也體現(xiàn)了護理水平的高低?，F(xiàn)對我科21例行氣管切開術(shù)的患者進行回顧性總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料

我科2012年5月～2014年4月收治的氣管切開患者21例，男13例，女8例；年齡34～82歲，平均60.5歲。21例患者中腦出血8例，一氧化碳中毒2例，氮氣中毒1例，呼吸衰竭3例，重型顱腦外傷3例，重癥肺炎1例，顱內(nèi)腫瘤3例，氣管套管均使用金屬套管。其中17例拔管出院，1例病情穩(wěn)定后帶管回家，1例帶管轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院，1例長期帶管住院，呈植物人狀態(tài)，1例死亡。

2 氣道管理

2.1 氣管套管的固定

氣管切開成功后，氣管套管的固定尤為重要，因為一旦脫管，即可引起呼吸道阻塞，甚至危及患者的生命。氣管套管全部采用棉質(zhì)固定帶固定氣管外套管，在頸部的側(cè)面打一死結(jié)，寬度以能容納一手指為宜，每班評估，避免過松或過緊。與固定帶接觸的頸部皮膚用康惠爾透明貼貼敷，以減少固定帶對頸部皮膚的摩擦，減輕頸部皮膚的損傷，固定帶若被黏液、痰液污染隨時更換。翻身時保持頭、頸、軀干呈一條直線，使氣管套管在氣管內(nèi)的正中位置，防止氣管套管移位，造成氣道損傷或影響呼吸。對于煩躁不安有拔管傾向的患者，在征得患者家屬同意的情況下，簽署知情同意書，給予約束帶約束雙手，防止拔管。定時放松約束帶，檢查約束處皮膚有無損傷，加強巡視。氣管套管的管芯固定放在吸痰盤的右上角，一旦發(fā)生脫管，每個人都知道管芯的存放位置，避免為尋找管芯浪費寶貴的搶救時間。

2.2 氣管套管的更換

氣管套管的內(nèi)套管每天更換2次，更換前吸凈氣管套管內(nèi)的痰液。洗手戴手套，一手固定外套管，一手順著氣管套管的彎度取出內(nèi)套管，取管時動作輕柔，隨后放入經(jīng)過高壓蒸汽滅菌的內(nèi)套管，妥善固定，防止患者因劇烈咳嗽內(nèi)套管脫出。使用經(jīng)過高壓蒸汽滅菌的內(nèi)套管，不僅保證了滅菌質(zhì)量，減輕了護士的工作量，也避免了由于浸泡消毒造成的內(nèi)外套管長時間分離，外套管內(nèi)壁上易形成痰痂，以及浸泡后消毒液沖洗不完全情況的發(fā)生。氣管切開的切口每天換藥一次，若紗布被痰液污染，隨時更換，保持敷料的清潔干燥。潮濕污染的敷料可為細菌的繁殖提供理想的寄居地，增加感染的機會。換藥時妥善固定氣管套管，防止脫管。

2.3 氣道濕化

人工氣道建立后，呼吸道失去了保持生理濕化的屏障。呼吸道內(nèi)水分從氣管切開口處不斷大量喪失[2]。造成呼吸道分泌物黏稠、結(jié)痂、不易咳出，易引起下呼吸道梗阻，增加肺部感染的機率。由于氣管切開后肺部感染的發(fā)生率較高，而氣道濕化的效果直接反映了氣道管理的質(zhì)量[3]。肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]，合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液、促進痰液及時排出、保持氣道濕潤的作用[5-6]。我科采用的是0.45%氯化鈉注射液間斷氣道濕化，配置方法為0.9%氯化鈉注射液100mL+滅菌注射用水100mL，即配置成0.45%氯化鈉注射液200mL。滴入0.45%的氯化鈉注射液可使呼吸道接近生理濕化狀態(tài)，能改善人工呼吸道的濕化環(huán)境，不易引起痰痂、痰栓，從而減少了肺部感染[7]。濕化時用注射器連接去掉針頭的頭皮針，將頭皮針軟管放入氣管切開導(dǎo)管內(nèi)3cm左右，根據(jù)痰液的黏稠度決定濕化的頻率，避免濕化不足和過度濕化，以痰液稀薄，易于吸出或咳出為標準。一般每2小時沿氣道管壁向氣道內(nèi)緩慢注入0.45%氯化鈉注射液2mL，痰液黏稠時可適當縮短濕化時間。氣管套管開口處覆蓋雙層無菌生理鹽水紗布，小夾子固定，防止灰塵落入氣管套管內(nèi)和保持氣道濕潤，定時向紗布注入濕化液，以濕潤紗布。

2.4 正確吸痰

吸痰是氣管切開術(shù)后一項重要的護理措施，而吸痰本身對呼吸道是一種損傷，因此正確、及時、有效的吸痰顯得尤為關(guān)鍵。有研究表明[8]：按需吸痰可減少氣管黏膜損傷，降低肺部感染發(fā)生率，提升患者舒適度。高巖等[9]建議放棄“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為指征：在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、血氧飽和度降低、呼吸道霧化或肺部物理治療后等情況下吸痰。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入3min，防止因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。加強無菌吸痰觀念，每次吸痰時間少于15s，連續(xù)吸痰不超過3次，每次間隔3～4min。吸痰時動作輕柔，同時密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、血氧飽和度等。若患者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)停止吸痰，待咳嗽停止后再吸痰。定時給予翻身拍背，促進痰液松動，利于痰液排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生。邊吸引邊轉(zhuǎn)動吸痰管向套管內(nèi)送達到所需深度迅速撤出，與先將吸痰管送入套管內(nèi)達到一定的深度后再吸引相比較，前者一次性吸清率達80%，后者達50%[10]。尤其當患者痰液較多、較淺時，從淺部向深部吸痰，可避免痰液被人為推入下呼吸道，引起肺部感染。吸痰時應(yīng)遵守無菌操作原則，每次吸痰只用一根吸痰管，選擇管徑粗細、柔軟度適宜的吸痰管，目前公認的吸痰管外徑為不超過氣管切開套管內(nèi)徑的1/2[11]。不可用吸過口腔的吸痰管吸氣管內(nèi)的痰液，應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則。定期做痰液細菌培養(yǎng)，為臨床治療提供理論指導(dǎo)。鼻飼后30min內(nèi)避免吸痰，以免引起惡心，導(dǎo)致食物反流引起吸入性肺炎。

2.5 拔管

氣管切開的清醒患者由于語言交流存在障礙，易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁，期待能夠早日拔管的愿望比較強烈。早期拔管可以降低呼吸道感染的發(fā)生率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。拔管應(yīng)在患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，能自主咳嗽、排痰，無呼吸困難時，考慮拔管。拔管前要先進行堵管試驗，第1天堵塞1/3，第2天堵塞1/2，第3天全部堵塞。若24～48h后患者呼吸平穩(wěn)，可自行咳嗽、排痰，無嗆咳，即可拔管。拔管前給予充分氧氣吸入，吸除氣道、口腔內(nèi)的分泌物，床旁備氣切包及其他搶救物品和藥品。拔管后的瘺口用75%的酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏粘貼，2～3d即可愈合[12]。若拔管失敗，待病情穩(wěn)定后，再行拔管。拔管后密切觀察患者的呼吸情況，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。我科17例成功拔管的患者中有1例瘺口愈合不良，給予縫合，1周后愈合。

3 小結(jié)

氣管切開是保持呼吸道通暢、解除呼吸道梗阻的有效方法之一。氣管切開患者大多病情較重，有的還是昏迷患者，對氣道的管理一直是護理人員的重點關(guān)注內(nèi)容之一。對氣道實施的任何一項操作都要先洗手，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，并意識到手是醫(yī)院感染發(fā)生的重要媒介，認真執(zhí)行手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染發(fā)生率最有效、最方便的措施。資料顯示，僅洗手1項就可使醫(yī)院感染率下降50%[13]。為氣管切開患者創(chuàng)造良好的病房環(huán)境、適宜的溫濕度、定期消毒、減少過多人員探視，都對氣道的有效管理至關(guān)重要。對氣管切開的患者要重點關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，有針對性地采取治療護理措施，促進患者早日康復(fù)。通過對氣管切開患者的精心aa

護理，使我們深刻體會到嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、嫻熟的護理技術(shù)操作水平，可縮短患者的治療時間，挽救患者的生命，并且提高了護理質(zhì)量和工作效率，提升了護士的職業(yè)認同感和自豪感[14]。

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（收稿日期：2014-08-30）