李 鋒

(安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 安吉 313300)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

盆腔炎實施臨床路徑變異分析

李 鋒

(安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 安吉 313300)

目的：通過對臨床路徑管理模式的學(xué)習(xí)，分析盆腔炎實施臨床路徑的變異原因，并用于指導(dǎo)改進。方法按照單病種臨床路徑管理模式對157例盆腔炎實施臨床路徑，根據(jù)臨床實施過程中的變異因素來改善路徑模式。結(jié)果盆腔炎臨床路徑實施過程中的變異因素主要有2類：患者因素變異及醫(yī)務(wù)人員因素變異。變異因素可相互交錯存在。結(jié)論對患者因素變異及醫(yī)務(wù)人員因素變異提出相應(yīng)的改進措施，為將來更好地實施臨床路徑提供經(jīng)驗。

盆腔炎；臨床路徑；變異

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)定義為：由一組相關(guān)專業(yè)醫(yī)療專家(含護理、管理)基于循證醫(yī)學(xué)指南、根據(jù)特定目標(biāo)、以患者為中心制訂的一系列診療方案，這些方案具有特定的時間周期，它描述了特定病種的診療流程及標(biāo)準化診療方法，具有規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度的作用[1]，是近年來衛(wèi)生部通過調(diào)查國內(nèi)、借鑒國外制定的一種對單病種程序性診療模式。臨床路徑的變異是指臨床路徑環(huán)境中，患者的實際診療過程及診療效果偏離了預(yù)期的標(biāo)準、規(guī)范，即患者的診療過程偏離了預(yù)期的路徑標(biāo)準化流程[2]。盆腔炎是國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實施臨床路徑的單病種之一。我院在2011年9月至2013年6月期間對157例盆腔炎實施臨床路徑治療，并在2013年7月總結(jié)后進行了改進?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組157例女性患者。年齡最小18歲，最大52歲，平均年齡(28.53±9.80)歲；慢性盆腔炎41例，急性盆腔炎116例；合并卵巢囊腫26例，合并子宮肌瘤18例，有盆腹腔手術(shù)史21例，合并宮頸及陰道炎癥6例，合并內(nèi)科疾病(本次住院無需治療)6例，肝功能輕度異常(無需治療)1例。

1.2 方法

入院后按照國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中第一診斷為盆腔炎(ICD-10編碼：N73.901)作為入徑標(biāo)準：(1)第一診斷必須符合盆腔炎；(2)慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遺癥(慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作)的患者；(3)患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑[3]。入徑后按照程序治療。具體過程為：住院第1天完成病史、體檢、初步擬定中醫(yī)綜合治療方案、與患者及家屬溝通，交代病情及注意事項、告知臨床路徑治療模式，并簽署知情同意書、中醫(yī)辨證施護。第2～7天為中西結(jié)合治療：(1)外治法：中藥直腸給藥、中藥藥渣外敷；(2)物理療法；(3)口服中藥湯劑或中成藥(根據(jù)患者病情選擇治療方式)；(4)抗生素治療；上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案；據(jù)檢查結(jié)果，并予相應(yīng)處理。第8～14天上級醫(yī)師查房，根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，確定出院時間；完成上級醫(yī)師查房及病程記錄；繼續(xù)必要的鞏固治療。第15天，出院日：(1)向患者交代出院后注意事項、完成出院小結(jié)、療效評估、通知出院、預(yù)約復(fù)診日期、出院帶藥、交代相關(guān)注意事項、門診繼續(xù)治療或隨訪出院健康指導(dǎo)、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)；(2)打印臨床路徑表單，隨住院病歷歸檔。流程全程記錄，每一個階段均有醫(yī)護人員執(zhí)行并簽字。對每一階段出現(xiàn)的變異原因(包括患者變異因素、醫(yī)務(wù)人員變異因素)進行記錄，分析、總結(jié)、歸納各種變異原因及應(yīng)對方法。

2 結(jié)果

157例順利入徑，86例按模式完成路徑?？傋儺?1例，占比45.2%。157例盆腔炎患者的總有效率為73.8%。

3 變異分析

臨床路徑主要用于具有高發(fā)生率及治療過程易于標(biāo)準化的疾病。其治療方案是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，是建立在最佳的臨床實踐和盡量實現(xiàn)患者期待基礎(chǔ)上的最佳方案[4]。臨床路徑表上包括詢問病史、中醫(yī)四診及癥候分析、檢查項目、住院天數(shù)、醫(yī)囑、護理等內(nèi)容，執(zhí)行完成后還有專人簽字以保證責(zé)任到位。臨床路徑表的告知和發(fā)放，最大程度地滿足了患者的知情權(quán)[5]。

盆腔炎是全國育齡婦女高發(fā)病種，被國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》列為臨床路徑管理。本組157例中71例出現(xiàn)路徑變異，其原因包括患者和醫(yī)務(wù)人員兩方面。

3.1 患者變異因素

有44例因患者因素變異，其原因主要有：(1)患者對臨床路徑不理解，此類患者仍然不能適應(yīng)這種診療模式，自覺癥狀消失后患者不愿繼續(xù)住院治療而中途退出路徑。主要因本路徑患者需住院15天，時間較長，部分患者因家務(wù)或工作原因不能長時間住院。另外，我院為基層醫(yī)院，患者群體大部分面向農(nóng)村，很多患者對婦科疾病不重視也是導(dǎo)致不能走完路徑的原因。因此較多患者不能接受15天的住院時間而提前出院，此類變異所占比例較大，157例入徑者中共有28例，變異率17.8%。故此類問題也成為能否成功實施臨床路徑的關(guān)鍵；(2)患者因合并較大卵巢囊腫或較大子宮肌瘤要求本次住院同時手術(shù)切除，炎癥控制改手術(shù)而發(fā)生路徑變異。但這部分患者所占比例不大，僅有8例，變異率5.1%；(3)6例患者入院后查體時白帶常規(guī)提示有滴蟲或霉菌感染，需要路徑以外的診療措施；2例因不滿治療效果要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。此兩類原因?qū)儆诓豢深A(yù)知性，所占變異率分別為3.8%、1.2%。

3.2 醫(yī)務(wù)人員因素變異

變異總數(shù)中有27例因醫(yī)務(wù)人員因素變異，其原因主要有：(1)因床位緊張而讓部分患者提前出院，或考慮到床位周轉(zhuǎn)率、縮短平均住院日而縮短住院時間。這部分所占比例也較大，共有22例，變異率14.0%。(2)因部分醫(yī)務(wù)人員不能耐心向患者解釋臨床路徑的意義而導(dǎo)致5例患者中途退出。變異率3.1%。

4 應(yīng)對變異因素的方法

針對上述出現(xiàn)的變異情況提出以下對策：(1)患者方面。入院后積極評估患者身體狀況，并充分解釋說明有關(guān)盆腔炎臨床路徑診療流程，尊重患者及家屬知情權(quán)，及選擇臨床路徑治療權(quán)，讓患者主動接受并配合治療；(2)醫(yī)護人員方面。不斷加強醫(yī)護人員自身素質(zhì)，并充分學(xué)習(xí)臨床路徑的意義，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做好與患者更好的溝通交流，盡量做到患者滿意。認真執(zhí)行臨床路徑并順利完成，可給予適當(dāng)獎勵；(3)對醫(yī)務(wù)人員、患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)改進。針對住院時間長這一變異因素，改進了臨床路徑，2013年7月起改為總住院天數(shù)9天，分為以下幾個階段：第1天、第2～5天、第6～8天、第9天。改進后該因素變異退出路徑者由17.8%下降為8.3%(7/84，后者數(shù)據(jù)來源于2013年7月到2014年6月)。醫(yī)務(wù)人員主動讓患者出院的因素也同時下降。

臨床路徑其規(guī)范性完全具備用于辨別和判定過度醫(yī)療行為標(biāo)準的要求[6]。通過改進方案，在保證醫(yī)療安全的情況下，盡可能避免或減少各種變異發(fā)生，盡量完成路徑。經(jīng)過幾年的路徑實施治療，患者普遍認為此種治療模式費用低、住院時間縮短、治療效果好。醫(yī)護人員普遍認為，對此類患者實施臨床路徑管理可提高醫(yī)療質(zhì)量、便于管理、治療單一、患者依從性較好，并可減少醫(yī)護人員的工作量。臨床路徑作為一種新的治療模式還在摸索階段，在保持大方針不變的前提下，各個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況分別對待，發(fā)生變異及時分析總結(jié)，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生，使該治療模式不斷完善，從而更好地為患者服務(wù)。

[1]鄭西川,于廣軍,吳剛,等. 面向區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床路徑診療決策知識庫平臺模型[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(5) ：20-22.

[2] 宋麗，范理宏. 變異管理在臨床路徑持續(xù)改進中的作用[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，(02)：30-33.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》(合訂本). 2010．

[4] FREI CR，BELL AM，TRAUGOTT KA . Etal . Aclinical pathway for community-acquired pneumonia : an observational cohort study[J]. BMC InfectDis ，2011，11(7)：188-194.

[5]陳錫武，陳彤，竇婧婧，等.單病種臨床路徑實施效果評價[J].中國病案，2012，13(5)：544-55.

[6]欒奕．從臨床路徑視角分析過度醫(yī)療中診療技術(shù)影響因素及建模理論問題[J]．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013,16(1)：151-152.

Theanalysisofvarianceaboutimplementingtheclinicalpathwayofpelvicinflammatorydisease

LIFeng

(Traditional Chinese Medical Hospital of Anji,Zhejiang 313300, China)

ObjectiveBy learning the management mode of clinical pathway, the reasons for the variance about implementing the clinical pathway of pelvic inflammatory disease was analyzed, which were helpful to guide the improvement. .MethodIn the light of the management model of clinical pathways about the single disease ,157 cases of pelvic inflammatory disease were implemented the clinical pathway.According to the variance factors with implementing the clinical pathway, the mode of clinical pathway was improved.ResultThere are two types of variance factors including the variation factors of patients or medical staff. The variation factors existinterlacedly.ConclusionThe improving measures about the variance factors of patients or medical staff were presented, which could provide a better experience for implementing clinical pathways in the future.

pelvic inflammatory disease; clinical pathway; variance

李 鋒(1976-)，女，浙江安吉人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科臨床

R711.33

B

1672-0024(2015)03-0047-03