彭守一 李青青（泰康人壽保險(xiǎn)江蘇分公司 南京 210001）

讓團(tuán)體健康保險(xiǎn)健康發(fā)展

彭守一 李青青
（泰康人壽保險(xiǎn)江蘇分公司 南京 210001）

2014年8月13日，被稱為“保險(xiǎn)新國(guó)十條”的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》正式發(fā)布，8月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專門(mén)安排部署發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)事宜，同時(shí)審議通過(guò)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》。這些政策不僅使商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展完成了頂層設(shè)計(jì)，而且為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深化改革和轉(zhuǎn)型升級(jí)注入了持久的動(dòng)力。中國(guó)保監(jiān)會(huì)時(shí)隔9年再次發(fā)文促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展，這將推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和健康保險(xiǎn)業(yè)態(tài)的變革。

健康保險(xiǎn)；健康發(fā)展；造福于民

中國(guó)保監(jiān)會(huì)時(shí)隔9年再次印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），力促團(tuán)體健康保險(xiǎn)健康發(fā)展?！锻ㄖ诽岢鰣F(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在合同簽發(fā)時(shí)不得少于3人，而此前《關(guān)于規(guī)范團(tuán)體保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為有關(guān)問(wèn)題的通知》（保監(jiān)發(fā)[2005]62號(hào)），則規(guī)定是“5人以上”。《通知》主要有五個(gè)方面的內(nèi)容：

一是調(diào)整了團(tuán)體保險(xiǎn)人數(shù)。團(tuán)體保險(xiǎn)是指投保人為特定團(tuán)體成員投保，由保險(xiǎn)公司以一份保險(xiǎn)合同提供保險(xiǎn)保障的人身保險(xiǎn)。特定團(tuán)體是指法人、非法人組織以及其他不以購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)為目的而組成的團(tuán)體。特定團(tuán)體屬于法人或非法人組織的，投保人應(yīng)該為該特定團(tuán)體；特定團(tuán)體屬于其他不以購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)為目的而組成團(tuán)體的，投保人可以是特定團(tuán)體中的自然人。團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在合同簽發(fā)時(shí)不得少于3人，特定團(tuán)體成員的配偶、子女、父母可以作為被保險(xiǎn)人。這意味著團(tuán)體保險(xiǎn)更加符合現(xiàn)有小家庭現(xiàn)狀，一個(gè)三口之家就可以購(gòu)買(mǎi)適宜合算的團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品。

二是規(guī)定了團(tuán)體保險(xiǎn)條款和費(fèi)率。團(tuán)體保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。對(duì)于保險(xiǎn)期間超過(guò)一年的團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)批單、批注或者補(bǔ)充協(xié)議的形式變更其保險(xiǎn)責(zé)任和定價(jià)方法，并按照《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》的有關(guān)要求進(jìn)行備案。對(duì)于保險(xiǎn)條款不超過(guò)一年的團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在將保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率報(bào)送中國(guó)保監(jiān)會(huì)審批或備案時(shí)，應(yīng)提交保險(xiǎn)費(fèi)率、免責(zé)條款、賠付比例、殘疾等級(jí)、疾病種類和特定責(zé)任等調(diào)整因子。審批或備案后，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)批單、批注或者補(bǔ)充協(xié)議的形式變更上述調(diào)整因子，不需要重新審批或者備案。保險(xiǎn)公司總公司負(fù)責(zé)對(duì)分支機(jī)構(gòu)簽發(fā)上述批單、批注或者補(bǔ)充協(xié)議進(jìn)行統(tǒng)一批準(zhǔn)和管理。保險(xiǎn)公司每年應(yīng)制作經(jīng)總精算師、分管團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的高級(jí)管理人員和總經(jīng)理簽字的年度總報(bào)告。在次年4月30日前報(bào)送中國(guó)保監(jiān)會(huì)。

三是規(guī)范了團(tuán)體保險(xiǎn)承保合同。保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體保險(xiǎn)合同，應(yīng)要求投保人提供被保險(xiǎn)人名單并向被保險(xiǎn)人簽發(fā)保險(xiǎn)憑證，保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明被保險(xiǎn)人的基本信息、保險(xiǎn)責(zé)任范圍以及在團(tuán)體保險(xiǎn)合同下享有的各項(xiàng)權(quán)利；但下列特殊情況除外。（一）被保險(xiǎn)人所屬特定團(tuán)體屬于國(guó)家保密單位；（二）投保時(shí)因客觀原因無(wú)法確定被保險(xiǎn)人、或承包后被保險(xiǎn)人變動(dòng)頻繁，但是可以通過(guò)客觀條件明確區(qū)分被保險(xiǎn)人。使用上述特殊情形承保團(tuán)體保險(xiǎn)必須經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司審核同意，并及時(shí)向承保機(jī)構(gòu)所在地保監(jiān)局報(bào)告。

四是統(tǒng)一了團(tuán)體保險(xiǎn)退保規(guī)章。團(tuán)體保險(xiǎn)的退保金應(yīng)當(dāng)通過(guò)銀行等資金支付系統(tǒng)轉(zhuǎn)賬至原繳款賬戶，但下列特殊情況除外：投保人繳款賬戶撤銷(xiāo)的，經(jīng)投保人或者繼承投保人權(quán)利的人提供有效證明文件。退保金可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬至其指定賬戶，該指定賬號(hào)應(yīng)屬于投保人或者繼承投保人權(quán)利的人；投保人收支賬戶不一致的，經(jīng)投保人提供有效證明文件。退保金可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬至投保人的有效賬戶；投保人沒(méi)有銀行賬戶或者投保人是自然人的；經(jīng)投保人提供有效證明文件，被保險(xiǎn)人個(gè)人繳納的保費(fèi)可以退還給被保險(xiǎn)人。

五是作出了團(tuán)體保險(xiǎn)可跨地域賣(mài)保單。保監(jiān)會(huì)規(guī)定團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人可以包括同一團(tuán)體在不同省、自治區(qū)或者直轄市的成員，但承保的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)至少在下列地區(qū)之一設(shè)有分支機(jī)構(gòu)：投保人的注冊(cè)地或者住所；投保人核算單位所在地；投保人主要營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所在地；多數(shù)被保險(xiǎn)人所在地；50%以上保險(xiǎn)金額所在地。

健康險(xiǎn)，是以被保人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的。被保人在保險(xiǎn)期間出現(xiàn)疾病或意外事故導(dǎo)致健康受損所產(chǎn)生的費(fèi)用，將由保險(xiǎn)公司依照合同約定給予賠償。一般健康險(xiǎn)分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，是以合同約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)，主要保障的是病人為治病所花費(fèi)的費(fèi)用。疾病保險(xiǎn)則是指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。目前大家比較熟悉的疾病保險(xiǎn)是重大疾病保險(xiǎn)，因?yàn)橹卮蠹膊”ｋU(xiǎn)一般都會(huì)有高額的費(fèi)用支出，所以一般要求投保時(shí)保障的額度也較好。收入保障保險(xiǎn)，是指因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，但不承擔(dān)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，比如住院津貼類的保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)剛剛起步，是被保人因生活能力障礙引起的護(hù)理費(fèi)用為給付標(biāo)的的保險(xiǎn)。

《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2014]29號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“新國(guó)十條”），明確了保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的總體要求、重點(diǎn)任務(wù)和政策措施，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全穩(wěn)健、誠(chéng)信規(guī)范，具有較強(qiáng)服務(wù)能力、創(chuàng)新能力和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求相適應(yīng)的現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，努力由保險(xiǎn)大國(guó)向保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)轉(zhuǎn)變。

“新國(guó)十條”指出，加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，對(duì)完善現(xiàn)代金融體系、帶動(dòng)擴(kuò)大社會(huì)就業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)、創(chuàng)新社會(huì)治理方式、保障社會(huì)穩(wěn)定運(yùn)行、提升社會(huì)安全感、提高人民群眾生活質(zhì)量具有重要意義。要堅(jiān)持市場(chǎng)主導(dǎo)、政策引導(dǎo)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新、擴(kuò)大開(kāi)放，堅(jiān)持完善監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)，使現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)成為健全金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手，使保險(xiǎn)成為政府、企業(yè)、居民風(fēng)險(xiǎn)管理和財(cái)富管理的基本手段，成為提高保障水平和質(zhì)量的重要渠道，成為政府改進(jìn)公共服務(wù)、加強(qiáng)社會(huì)管理的有效工具。著重提出了構(gòu)筑保險(xiǎn)民生保障網(wǎng)，完善多層次社會(huì)保障體系。把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)的政策措施。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)2014年8月27日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定了采取五大措施加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)：一要全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為保險(xiǎn)資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高大病患者醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例。二要加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。三要豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，開(kāi)發(fā)面向老年人、殘疾人等的保險(xiǎn)產(chǎn)品。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任等執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，提高覆蓋面。四要加大政策支持。完善企業(yè)為職工支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)所得稅政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本設(shè)立健康保險(xiǎn)公司，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機(jī)構(gòu)。五要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，查處違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。

“從‘保險(xiǎn)新國(guó)十條’和國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議傳遞的信息看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)價(jià)值予以充分認(rèn)可，為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深化改革和轉(zhuǎn)型升級(jí)注入了持久的動(dòng)力。

我國(guó)是個(gè)有13億人口的大國(guó)，健康保險(xiǎn)潛力巨大。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014年上半年，全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為892.9億元，同比增長(zhǎng)52.3%；保險(xiǎn)業(yè)參與各類醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)辦，覆蓋人口2.9億人；13家保險(xiǎn)公司已在全國(guó)26個(gè)省區(qū)市260個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，覆蓋人口4.7億人，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)91億元。除人口老齡化、城鎮(zhèn)化正加速發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生深刻變化，民眾個(gè)性化和多樣化的健康需求在增長(zhǎng)。目前，有近100家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷(xiāo)售的產(chǎn)品達(dá)2200多件。2009年至今，商業(yè)健康保險(xiǎn)累計(jì)支付賠款超過(guò)2100億元。但總體看，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展與人民群眾的健康保障需求仍存在較大差距。商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%，而成熟市場(chǎng)一般在20%-30%；健康保險(xiǎn)支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般在10%左右。對(duì)此，我們要高度重視，多措并舉，進(jìn)一步做好促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展的各項(xiàng)工作。

一是要大力發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)。積極開(kāi)發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，民營(yíng)企業(yè)尤其是小微企業(yè)中很多都是家族公司，保險(xiǎn)公司應(yīng)把這部分人群納入保險(xiǎn)范疇。既為這部分人群提供適宜的產(chǎn)品，又拓展保險(xiǎn)公司服務(wù)范疇。

二是要增強(qiáng)全民健康保險(xiǎn)意識(shí)?，F(xiàn)代快節(jié)奏的生活讓許多人壓力重大，從而也導(dǎo)致了一系列健康問(wèn)題。而我國(guó)明確提出“以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充”的社會(huì)保障體系，商業(yè)保險(xiǎn)的作用不可小視。保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的投資，必須對(duì)未來(lái)的財(cái)務(wù)狀況有全面的考慮，從而選擇具體的搭配。最好的保險(xiǎn)搭配是以社會(huì)醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，再選擇重大疾病保險(xiǎn)+住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)；如果沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保障的，可以選擇重大疾病保險(xiǎn)+住院費(fèi)用保險(xiǎn)。

三是要加強(qiáng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)用地保障。鼓勵(lì)符合條件的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等投資興辦養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)，在土地利用總體規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、健康服務(wù)業(yè)用地供給，優(yōu)先保障供應(yīng)。

四是要建立健康保險(xiǎn)監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管跨部門(mén)溝通協(xié)調(diào)和配合，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保障有效銜接、保險(xiǎn)服務(wù)與社會(huì)治理相互融合、商業(yè)機(jī)制與政府管理密切結(jié)合。建立信息共享機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升有關(guān)部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)甄別水平和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。建立保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)公安、司法、審計(jì)查詢機(jī)制，完善促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展的支持政策。

五是要完善促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展的優(yōu)惠稅收政策。開(kāi)展個(gè)人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策；結(jié)合完善企業(yè)研發(fā)費(fèi)用所得稅加計(jì)扣除政策，統(tǒng)籌研究科技研發(fā)保險(xiǎn)費(fèi)用支出稅前扣除政策問(wèn)題。進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)和補(bǔ)助消費(fèi)政策，落實(shí)并健全購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的減免稅收政策，促進(jìn)和保障健康消費(fèi)可持續(xù)增長(zhǎng)，為人民健康而充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制作用。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)(國(guó)發(fā)[2014]29號(hào))[Z].2014.

[2]對(duì)《關(guān)于促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展有關(guān)問(wèn)題的通知（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)[EB/ OL]. http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab5208/ info3942437.htm,2014-11-24.

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2014]50號(hào)）[Z].2014.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Healthy Development of Group Health Insurance

Peng Shouyi, Li Qingqing(Taikang Lif Insurance CO.,LTD Jiangsu Branch, Nanjing, 210001)

“Several Opinions of the State Council on Accelerating the Development of Modern Insurance Services”, which was called “New 10 National Notices about Insurance” was published formally on Aug 13, 2014. The development about commercial health insurance was arranged dedicatedly at the State Council Executive Meeting, and then, “Some Opinions on Speeding up the Development of Commercial Health Insurance” was deliberated and approved on Aug 27. It not only pushes the top layer designs for commercial health insurance development, but also injects lasting motivation for its deepened reform, transformation and upgrading. After a gap of 9 years, CIRC (China Insurance Regulatory Commission) issued a document again to promote the healthy development of group health insurance. It will further promote the specialization of commercial health insurance and the change of health insurance industry.

health insurance, healthy development, benefi t the people

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.20

2014-10-23

彭守一,泰康人壽保險(xiǎn)江蘇分公司人力資源部薪酬績(jī)效主管，主要研究方向：保險(xiǎn)務(wù)實(shí)發(fā)展研究。