文/ 劉允海 劉穎珊 胡 迪

一項決策萬眾福祉
——重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合見聞

文/ 劉允海 劉穎珊 胡 迪

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的改革中，重慶是全國率先探索的5個省級地區(qū)之一。在那些至今尚未整合的省份，建立城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度被拖成一道改革難題、一個全面深化改革的深層次矛盾。而重慶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，則從當初的體制整合走向制度、政策、管理和經(jīng)辦服務的全面融合，城鄉(xiāng)百姓享受著一體化帶來的公平、便捷和保障水平穩(wěn)步提升的福祉。

基于大勢和市情的整合

重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，始于2007年為城鎮(zhèn)居民建立醫(yī)保制度。此前，重慶市職工醫(yī)保、新農(nóng)合已相繼建立，唯有城鎮(zhèn)居民沒有基本醫(yī)療保險。市政府于2007年9月5日下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》（渝府發(fā)[2007]113號，以下簡稱“指導意見”），提出“要通過建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，一方面解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，另一方面抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擴面和完善工作，切實做好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。尚未開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的地區(qū)，要按照市政府的統(tǒng)一部署，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項工作目標，并為下階段實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌做好準備?！备鶕?jù)這一部署，從當年10月起，在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)等5個區(qū)啟動試點。這標志著從為城鎮(zhèn)居民建立醫(yī)保開始，重慶市就拉開了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的序幕?！爸笇б庖姟碧岢?，試點地區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)直屬當?shù)卣芾怼?/p>

2009年9月27日，重慶市政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制的意見》（渝府發(fā)[2009]93號，以下簡稱“意見”），將試點地區(qū)的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險和未試點地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險”，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門負責管理。這標志著全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從制度到管理體制全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。

重慶市率先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是大勢和市情的要求。2007年6月，國務院確定重慶為國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)，要求重慶盡快形成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的體制機制，為推進全國深化改革、實現(xiàn)科學發(fā)展與和諧發(fā)展發(fā)揮示范和帶動作用。2009年2月，國務院發(fā)布《關(guān)于推進重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2009]3號），要求重慶市堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，并提出“進一步加大中央財政支持力度，加快建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障制度”。

國家的重大決策完全符合重慶的市情。集大城市、大農(nóng)村、大庫區(qū)、大山區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)和老工業(yè)基地于一體的重慶，幅員8.24萬平方公里，轄38個行政區(qū)縣和2個開發(fā)區(qū)，戶籍人口3375.2萬，是我國面積最大、人口最多的直轄市。全市常住人口少于戶籍人口，有800多萬人進城務工，其中市內(nèi)、市外各有400多萬人。1997年成為直轄市，當時的城鎮(zhèn)化率僅為31%，2007年為48.3%。此后隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革發(fā)展而快速發(fā)展，2010年升至53.8%，2014年達到59.6%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是重慶統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革發(fā)展大格局、大戰(zhàn)略中的一項具體內(nèi)容，果斷推進整合順勢順理順市情。對此，市政府在2009年9月下發(fā)的關(guān)于調(diào)整管理體制的“意見”中作了開宗明義的表述：“在中央深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和我市加快推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革發(fā)展的新時期，調(diào)整城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制，理順管理職能，將新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作進行合并，是關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、關(guān)系社會主義新農(nóng)村建設、關(guān)系人民群眾切身利益的一件大事，也是轉(zhuǎn)變政府職能，建設服務型政府，探索建立有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的行政管理體制的一項重要內(nèi)容?！?/p>

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的立足點

看準了的事，既要堅定不移地去推進，更要明確怎么做得更好。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，說到底是讓這項制度永續(xù)發(fā)展，讓城鄉(xiāng)百姓都有越來越多的獲得感。從這個立足點出發(fā)，人社部門和經(jīng)辦機構(gòu)把城鄉(xiāng)困難群體實現(xiàn)應保盡保、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度政策、實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務均等化、推進市級統(tǒng)籌、打通不同醫(yī)保間的制度通道等五個方面作為整合之中和整合之后的發(fā)力點。

首先，以精準化的經(jīng)辦管理確保困難群體應保盡保。在這方面，重慶社保實行“三個明確”：一是明確誰是應保盡保的困難群體。將市政府認定的8類享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的困難群體作為基本醫(yī)保必保的重點對象，包括城鄉(xiāng)低保對象、城市“三無”人員、農(nóng)村五保對象、城鄉(xiāng)孤兒、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)重度殘疾人員、民政部門建檔的其他特困人員（包括城鎮(zhèn)低收入家庭中60周歲以上的老人）、家庭經(jīng)濟困難的在校大學生。這樣，困難群體的應保盡保就有了全市統(tǒng)一的規(guī)范化依據(jù)，也是必須明確的前提。二是明確困難群體實現(xiàn)應保盡保的分量和重要性。提出“將城鄉(xiāng)困難群體應保盡保作為評估城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成效、考核經(jīng)辦管理質(zhì)量的關(guān)鍵目標”。三是明確幫助困難群體實現(xiàn)應保盡保的操作路徑。全市社保經(jīng)辦系統(tǒng)總結(jié)出“三化三做到”的經(jīng)辦管理，即確立人本化的理念、精確化的經(jīng)辦、動態(tài)化的管理；要求發(fā)揮城鄉(xiāng)基層社保服務體系的作用，摸底做到戶、參保登記做到人、參保補貼做到位，讓8類困難群眾和移民等特殊群體，不因經(jīng)濟困難、行動不便、山區(qū)信息渠道不暢通等原因而漏?；驍啾?。為此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與民政醫(yī)療救助實現(xiàn)了“制度銜接、資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一”的運行機制，為動態(tài)化、精確化管理服務提供了先進的技術(shù)支撐。據(jù)統(tǒng)計，自2009年全面實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合以來，參保率一直穩(wěn)定在96%以上。其中，全市城鄉(xiāng)8類困難群體均實現(xiàn)應保盡保。以2012-2014年為例，享受政府參保補貼的困難群體人數(shù)分別為214.83萬人、264.33萬人、244.76萬人。不論人數(shù)怎樣變化，“三化三做到”的經(jīng)辦管理要求不走樣，對困難群體應補盡補、應保盡保的目標沒變。

其次，“一制兩檔”覆蓋城鄉(xiāng)，農(nóng)民市民可自愿選擇。隨著政府補貼的增加，個人繳費也相應增加。一檔個人繳費，從2009年的20元、2011年30元、2012年50元，增加到2013年的60元、2015年的80元；二檔個人繳費，從2007年120元、2013年150元，增加到2015年200元。兩檔有一個共同特點，即基本上年年增加，但幅度不大，體現(xiàn)了穩(wěn)中求進，與城鄉(xiāng)居民承受能力相適應。政府補貼認真落實中央的規(guī)定，從2008年的人均80元提高到今年的380元?！耙恢苾蓹n”的政策設計與其他整合地區(qū)基本相似，但重慶城鄉(xiāng)居民選擇二檔的越來越多。2009年，二檔個人繳費為120元，選擇二檔的有18萬多人，占城鄉(xiāng)居民參?？?cè)藬?shù)的0.7%；2015年，二檔個人繳費增加到200元，選擇二檔人數(shù)增加到189萬多人，占參保總?cè)藬?shù)的7%以上，五六年間增長10倍。盡管絕對人數(shù)還不是很多，但這種上升勢頭十分可喜。究其原因，社保經(jīng)辦機構(gòu)在宣傳引導和政策激勵上下了功夫。市里統(tǒng)一規(guī)定，在一二三級醫(yī)療機構(gòu)住院，二檔的報銷比例均高于一檔5%；最高支付限額，2015年一檔為8萬元，二檔12萬元。這個政策對重特大疾病患者特別管用。68歲的巴南區(qū)農(nóng)民葉代芬因患腦出血，去年5月26日住院動手術(shù)，醫(yī)療費用高達20多萬元。在接受采訪時，葉的老伴王吉模對記者說：“這筆錢曾讓我很‘惱火’（犯愁），可醫(yī)保給報了12.4萬元，多虧參加二檔，比一檔多報4萬多元，而去年二檔繳費是150元，僅比一檔多繳90元，很劃算?！笨祻秃蟮娜~代芬接著說：“多繳幾十塊，多報好幾萬，這個辦法太好了。”社保經(jīng)辦機構(gòu)常用這樣的典型事例宣傳權(quán)利義務相對應的原則，引導居民參加高檔繳費，收到了典型帶動的良好效果。更重要的是打破了城鄉(xiāng)壁壘，在一個制度下，農(nóng)民市民可平等地選擇繳費檔次，既適應了居民不同繳費能力的實際情況，又從政策上保障中低收入居民獲得公平的參保機會，體現(xiàn)了制度的普遍性和包容性。

第三，農(nóng)民享受與城鎮(zhèn)市民均等化的醫(yī)保服務。城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務均等化，關(guān)鍵在于提升城鄉(xiāng)基層特別是農(nóng)村的公共服務水平。這是因為，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所帶來的收入差距，在社會保障上表現(xiàn)為待遇水平與公共服務水平兩個不均等，影響社會公平正義，必須通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展來平衡。2012年9月出版的《重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設實踐與探索》中有這樣的表述：“十五”以來，重慶市城鄉(xiāng)居民收入差距都在3倍以上，2006年上升到4.03倍，城鄉(xiāng)居民收入的絕對差額逐年遞增。由城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和自然條件的差異所帶來的區(qū)域間、城鄉(xiāng)間的收入差距，使得不同地區(qū)的城鄉(xiāng)居民在一出生就面臨不均等的公共服務。為此，重慶在社保公共服務體系建設中，一直將強農(nóng)村、強基層作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設的著力點。

一是構(gòu)建市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級經(jīng)辦服務體系。從2013年以來，市和區(qū)縣社保局以提升經(jīng)辦服務能力和水平為目標，將原來按養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、生育等“塊塊”設置的內(nèi)部機構(gòu)，改為按經(jīng)辦流程設置，實現(xiàn)了流程再造和質(zhì)量、效率雙提升。巴南區(qū)社保局2014年1月在全市率先完成對原社保局、醫(yī)保中心、工傷生育保險中心的機構(gòu)整合，“五險”業(yè)務以流程為主、與險種相結(jié)合進行內(nèi)部機構(gòu)設置。整合后的巴南區(qū)社保局，對所有社保業(yè)務進行梳理，使經(jīng)辦流程得到進一步簡化，真正實現(xiàn)了流程再造和“五險合一”目標。在新機制下，該區(qū)2014年社會保險擴面征收創(chuàng)歷史最好成績：“五險”共參保175.12萬人次，征收五險保費212552萬元，超額完成任務，全年支付五險基金317228萬元，圓滿實現(xiàn)應保盡保。區(qū)社保局作風建設取得顯著成效，在2014年巴南區(qū)政風行風社會評議中獲得第一名。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設立社保所，擁有專兼職工作人員4969人；行政村（社區(qū)）設立社保服務站，社區(qū)服務站和村服務站配備專兼職社會保障員1名以上，村和社區(qū)專兼職工作人員達8981人。從2007年起，啟動“高校畢業(yè)生社區(qū)社會保障工作計劃”，吸引登記失業(yè)的畢業(yè)生從事社區(qū)就業(yè)和社保服務，可享受社會保險補貼和每年5000元崗位補貼。

二是打造標準化的基層服務平臺。2011-2013年，按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一職能和充實人員的思路，將服務對象多、任務重的600個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務機構(gòu)改造為標準化、規(guī)范化的新型鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就業(yè)和社保服務中心，統(tǒng)一標識、統(tǒng)一建設標準、統(tǒng)一工作職責。在統(tǒng)一規(guī)劃方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）社保平臺的人員經(jīng)費和工作經(jīng)費均列入?yún)^(qū)縣財政預算，人員報酬參照當?shù)卦趰徛毠な杖胨胶侠泶_定，并統(tǒng)一為其辦理各項社會保險。市財政對打造標準化街道社保所每家給予一次性開辦經(jīng)費20萬元，對打造標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所給予開辦經(jīng)費10萬-15萬元，行政村服務站開辦費0.5萬元，給予每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）網(wǎng)絡建設費補助2萬元。到2009年底，市和區(qū)縣兩級財政共投入4.6億元，其中市財政撥付補助資金2.3億元。從2009-2011年，市財政按每個基層社保平臺3萬元標準，向全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）投入設施設備維護費3028萬元。在統(tǒng)一標準方面，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就業(yè)和社保公共服務中心的建筑面積原則上要達到300平方米，個別服務對象人數(shù)較少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道可低于此標準，但最低不能低于100平方米。目前，全市1012個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全部建立社保所，基本上為全額撥款的事業(yè)單位，核定編制4298人，實有工作人員4969人。各社保所均有獨立的辦公場所和公共服務場所，平均每個社保所有電腦6臺，基本實現(xiàn)與本地社保網(wǎng)連接。

三是打造現(xiàn)代化的社保信息平臺。重慶早在2004年就確立了“13614”的社會保障信息系統(tǒng)總體規(guī)劃目標，即建設一個全市統(tǒng)一的綜合數(shù)據(jù)處理中心；形成市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級縱橫互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡；開發(fā)就業(yè)、社保、綜合業(yè)務、宏觀決策、公共服務、社會保障卡等六大應用系統(tǒng)；為城鄉(xiāng)參保人員每人發(fā)放一張社會保障卡；實現(xiàn)面向社會大眾、業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)、業(yè)務協(xié)作單位和宏觀決策四個方面的服務。這套目標已于2011年基本實現(xiàn)。如今，全市3260多萬城鄉(xiāng)居民人手一張社?？?，過去“墊付”的經(jīng)濟負擔徹底消除，因墊不起醫(yī)療費而放棄治療的現(xiàn)象徹底消失，且便捷性和效率大提升。三級信息網(wǎng)絡已延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級定點醫(yī)療機構(gòu)，有90%的區(qū)縣延伸到村（社區(qū)）。

第四，適時推進市級統(tǒng)籌，增強制度抗風險能力。重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均實行省級統(tǒng)籌、分級管理方式。兩項醫(yī)保的省級統(tǒng)籌均于2012年實現(xiàn)，40個區(qū)縣級統(tǒng)籌區(qū)整合為一個省級統(tǒng)籌區(qū)，實現(xiàn)了“五提升”的明顯成效：一是通過“化散為整”的省級統(tǒng)籌，極大地提升了基金的調(diào)劑功能和抗風險能力。過去，有的縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人數(shù)僅占全市參保總?cè)藬?shù)的0.3%，基金的比重僅占全市的0.24%，且各統(tǒng)籌區(qū)彼此獨立，基金不能調(diào)劑使用，難有抗風險能力。二是省級統(tǒng)籌后制度的公平性提升，成為消除原來城鄉(xiāng)、區(qū)縣之間繳費和待遇差別的決定因素，真正實現(xiàn)了“同城同待”。重慶市有6個主城區(qū)早在2007年就實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。2010年，市級統(tǒng)籌與非市級統(tǒng)籌相比，醫(yī)保基金報銷額相差500元，省級統(tǒng)籌徹底消除了這種較大的差異。三是省級統(tǒng)籌有效改變了區(qū)縣各自為政、分散管理局面，決策和管理環(huán)節(jié)減少，政策制定效率提升。四是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個信息系統(tǒng)均實行全市聯(lián)網(wǎng)，并延伸到市內(nèi)所有兩定機構(gòu)，參保人員就醫(yī)購藥全部使用統(tǒng)一的社保卡，在全市范圍實時刷卡結(jié)算，制度運行效率提升。五是省級統(tǒng)籌打破了區(qū)縣醫(yī)保地域分割產(chǎn)生的社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和權(quán)益記錄中斷等諸多難題，有利于職工流動就業(yè)和勞動力的優(yōu)化配置，提升了全市勞動力市場的統(tǒng)一性。

第五，適應需求，建立跨制度銜接通道。2007年，重慶市根據(jù)農(nóng)民工流動性大的特點制定了《農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》，規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的實際繳費年限，可按25%的比例折算為職工醫(yī)保實際繳費年限。這一規(guī)定打通了兩項制度的轉(zhuǎn)接通道，保證了農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系向職工醫(yī)保的順利轉(zhuǎn)移。2010年，重慶市印發(fā)了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（渝人社發(fā)[2010]214號），明確參保人員在市內(nèi)跨地區(qū)和跨險種轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系時，原繳費年限累加計算，流動就業(yè)人員跨險種轉(zhuǎn)移的，對實際繳費年限按比例折算。其中，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向農(nóng)民工大病醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，折算比例為50%；由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工基本醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，折算比例為12.5%。這一辦法在全市范圍內(nèi)徹底打破了醫(yī)保制度間的條塊分割，建立起不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移銜接通道，成為當時全國的一項創(chuàng)新性嘗試。2012年，重慶市根據(jù)農(nóng)民工就業(yè)相對穩(wěn)定的現(xiàn)狀，將農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保完全并軌。

城鄉(xiāng)居民對一體化的感受

擁有66萬參保人員的巴南區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保農(nóng)民占近70%。2011-2014年，享受重特大疾病保障的人次逐年增加，分別為1800人次、2174人次、2200人次、3016人次，均實現(xiàn)了即時結(jié)算，應保盡保，沒有發(fā)生因病致貧、返貧現(xiàn)象。區(qū)社保局負責人對記者說：“這得益于‘兩統(tǒng)一控’，我市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌壯大了基金規(guī)模和抗風險能力，為老百姓看得起病提供了可靠的制度保障。我們對醫(yī)療服務行為實行以數(shù)字化、智能化為主導的全過程監(jiān)控，使參保人員住院次均費用得到有效控制，實際報銷率得到提高，基金績效大幅提升?！卑湍蠀^(qū)解放村農(nóng)民雷培中用自家的經(jīng)歷證實了社保局的情況介紹。雷培中的妻子余圣蘭因患腦腫瘤和并發(fā)癥吸入性肺炎，2013年12月入院搶救8天，每天的醫(yī)療費1萬元，恢復正常后又做了腫瘤切除手術(shù)，總醫(yī)療費用達28萬多元，其中政策范圍內(nèi)費用22萬多元?；踞t(yī)保和大病保險即時結(jié)算近15萬元?！皼]有醫(yī)保，我只能選擇放棄?！崩着嘀姓f，2007年，19歲的獨生子因患肝癌去世；2009年、2010年，母親、父親因患腦溢血先后去世；現(xiàn)在，妻子躺在床上毫無自理能力。面對一連串的打擊，“大伙都說我是家庭的頂梁柱，其實，我感覺醫(yī)保才是我家的頂梁柱。幾位親人都去世了，我沒有倒下來，因為我心中有醫(yī)保支撐著?！崩着嘀械母惺茉谥貞c市參保居民中具有代表性?！熬用襻t(yī)保保民生，關(guān)鍵時刻管大用”的說法，成為城鄉(xiāng)居民的普遍感受。

（本欄目責任編輯：江 鷗）