彭浩然

(中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275)

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的關(guān)鍵問(wèn)題

彭浩然

(中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275)

制度整合是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的發(fā)展方向。本文總結(jié)了東莞、中山、珠海三市在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合方面的經(jīng)驗(yàn)做法，并在此基礎(chǔ)上，分析了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合所面臨的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合；關(guān)鍵問(wèn)題

從上世紀(jì)90年代開(kāi)始至今，我國(guó)已經(jīng)逐步搭建起覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立了全世界規(guī)模最大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)，取得的成就令世人矚目。但是，無(wú)需諱言，我國(guó)現(xiàn)階段的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在公平和效率兩方面都存在明顯的不足，主要表現(xiàn)在：不同人群之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差別較大；制度分割所造成的醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力不足，以及給勞動(dòng)力自由流動(dòng)所帶來(lái)的障礙。針對(duì)以上問(wèn)題，2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”“有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系”。黨的十八大報(bào)告也強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。由此可見(jiàn)，中央政府已經(jīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合作為一項(xiàng)重要任務(wù)在全國(guó)推進(jìn)。

廣東省作為全國(guó)經(jīng)濟(jì)第一強(qiáng)省，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方面也走在全國(guó)前列，是較早進(jìn)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的省份之一。珠三角的某些城市，比如東莞、中山，甚至已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。本文將整理東莞、中山、珠海市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過(guò)程，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)做法，并分析我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合所面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的廣東做法

1.1 東莞市做法

東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可以分為四個(gè)階段。第一階段：改革公費(fèi)醫(yī)療制度。早在1992 年，該市就率先打破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代下公費(fèi)醫(yī)療的桎梏，在國(guó)有和集體企業(yè)中推行大病住院醫(yī)保試點(diǎn)。第二階段：打破職工戶籍界限。2000 年將非本市戶籍的外來(lái)務(wù)工人員納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇。第三階段：打破城鄉(xiāng)居民戶籍界限。2004 年，東莞建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取“分層次、低水平、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則進(jìn)行醫(yī)保籌資，逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無(wú)差異。第四階段：實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌。從2008 年7 月1日起，東莞市按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則將全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、全市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校在校學(xué)生納入統(tǒng)一的醫(yī)保體系。

在以上改革的基礎(chǔ)上，東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革終于在2013年完成“封頂”。2013年9月12日，東莞市政府發(fā)布了《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，明確了東莞市實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府建立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且非東莞市戶籍參保職工在東莞市中（?。W(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的子女可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2 中山市做法

中山市從1999年開(kāi)始啟動(dòng)實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，首先在機(jī)關(guān)事業(yè)單位和市屬公有企業(yè)實(shí)行綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2000年，開(kāi)始在集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織實(shí)施住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年，中山市又將靈活就業(yè)人員納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2006年7月，中山市啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年，中山市又將城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基金合并統(tǒng)籌使用，朝著構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社會(huì)公平的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。2010年6月1日起，《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》正式實(shí)施。根據(jù)此辦法，所有用人單位職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民、各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生都可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶，參保人按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

為了更好地滿足社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，2013年，中山市制定和發(fā)布了《中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，設(shè)立門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶。至此，經(jīng)過(guò)15年的努力，中山市在全國(guó)率先建立了城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.3 珠海市做法

珠海市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起始于上世紀(jì)90年代末，首先覆蓋的人群是城鎮(zhèn)職工。1998年1月1日，珠海開(kāi)始啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從市區(qū)逐步向縣區(qū)覆蓋。接下來(lái)，珠海市在全國(guó)率先為非本市戶籍的外來(lái)工建立大病醫(yī)保制度，于2002 年1 月正式實(shí)施《珠海市外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，隨后又將未成年人納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2006 年9 月，珠海在全市范圍內(nèi)實(shí)施《珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，將18 周歲以下未成年人（含外來(lái)工在校、在園子女）、大學(xué)生全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。最后，2007年12月，珠海市人民政府出臺(tái)了《珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，為本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、農(nóng)民和被征地農(nóng)民提供醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)了制度上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

不難看出，經(jīng)過(guò)10多年的努力，珠海市建立起了覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。這個(gè)體系里面主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4 種基本制度。2012年，珠海市決定將未成年人醫(yī)?；鹋c居民醫(yī)?；鸷喜⑹褂?，統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌，財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，單獨(dú)建賬，納入財(cái)政專戶管理。

1.4 小結(jié)

綜上所述，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景、人員組成結(jié)構(gòu)、歷史遺留問(wèn)題不一樣，不同地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度整合的難度與路徑也會(huì)存在差異。到目前為止，珠海并未像東莞、中山那樣實(shí)現(xiàn)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，離“用一個(gè)制度覆蓋所有人群”尚有一定距離。從以上三地的經(jīng)驗(yàn)做法來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的基本步驟如下：第一步，在城鎮(zhèn)地區(qū)，以就業(yè)為原則，打破戶籍身份限制，為所有用人單位的職工提供某種形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；第二步，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第三步，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從全國(guó)范圍來(lái)看，由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資渠道和待遇水平比較接近，所以，目前許多地區(qū)已經(jīng)完成或即將完成第二步，區(qū)別在于：有些地區(qū)在籌資和待遇方面采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而有些地區(qū)則采用“一制多檔”。但是，從第二步走向第三步，則要面臨更大的挑戰(zhàn)和困難，因?yàn)閮烧叩幕I資水平、保障范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)的差距都比較大，經(jīng)辦管理方式在很多地區(qū)也不一樣，所以目前實(shí)現(xiàn)的地區(qū)并不多。

2 制度整合的關(guān)鍵問(wèn)題

Carrin和James（2005）指出以下五個(gè)因素會(huì)影響一個(gè)國(guó)家或地區(qū)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合：人均收入水平和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、人口分布、政府管理能力、社會(huì)融合度。具體來(lái)說(shuō)：人均收入水平越高、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)越快，企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)能力就越強(qiáng)，政府也能動(dòng)用更多的資源來(lái)補(bǔ)貼弱勢(shì)群體，因此更容易推進(jìn)醫(yī)保制度整合；經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)主要指正規(guī)部門(mén)與非正規(guī)部門(mén)經(jīng)濟(jì)的相對(duì)大小，非正規(guī)部門(mén)經(jīng)濟(jì)規(guī)模越大，越難推進(jìn)醫(yī)保制度整合；此外，人口密度越高、政府行政管理能力越強(qiáng)、社會(huì)融合度越高的地區(qū)越容易推進(jìn)醫(yī)保制度整合。由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件不一樣，不同地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度整合的時(shí)間和速度也差異較大。無(wú)論如何，在推進(jìn)醫(yī)保制度整合過(guò)程中，以下三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題值得政策制定者仔細(xì)思考。

2.1 基金池子:統(tǒng)一還是分散

理論上，統(tǒng)一的基金池子更有利于分散風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)不同醫(yī)保制度的參保人群特征不一樣，醫(yī)療需求也不一樣，籌資和待遇水平也存在較大差異。如果不同基金池的收支狀況差別較大，那么醫(yī)保制度整合就會(huì)變得很困難。以廣州市為例，2013年通過(guò)的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》成功將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍分別建賬，獨(dú)立核算，原因在于許多人不同意拿職工醫(yī)?；鹑パa(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。所以，盡管在理論上有許多好處，但在現(xiàn)實(shí)中，建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸪刈硬⒉蝗菀?。

2.2 待遇：?jiǎn)我贿€是多元

理論上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最好能夠做到參保人按能力繳費(fèi)、根據(jù)病情需要享受統(tǒng)一待遇，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)在健康人群與疾病人群、高收入人群與低收入人群之間分散。但是，現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)不同人群享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平差別較大，不利于體現(xiàn)社會(huì)公平，但統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇對(duì)很多地區(qū)來(lái)說(shuō)存在較大難度。政府需要考慮是否有能力為所有人提供一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包。目前，許多地方采用“一制多檔”的辦法來(lái)過(guò)渡。東莞、中山的做法還不太普遍，這與兩市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)人口結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系。

2.3 經(jīng)辦管理：需要引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嗎

分割式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必然導(dǎo)致重復(fù)的制度建設(shè)、經(jīng)辦體系建設(shè)，增加行政和管理成本。從整合路徑來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一由人社部門(mén)主管是大勢(shì)所趨。問(wèn)題在于：一些地區(qū)在新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與了經(jīng)辦管理工作，醫(yī)保制度整合后，這種經(jīng)辦模式應(yīng)該朝哪個(gè)方向發(fā)展。從實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作管理并不如想象中的完美，存在管理成本高、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位、基金風(fēng)險(xiǎn)管控能力較弱等問(wèn)題。所以，在推進(jìn)醫(yī)保制度整合過(guò)程中，是否引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理需要慎重考慮。

除了以上三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題以外，各級(jí)政府還要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平有效配置，提高參保人的可及性，保證醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)改變結(jié)算支付方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。只有這樣，才能真正發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的效果。

[1]鄭功成. 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢(shì)分析與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014, 65(2):8-11.

[2]申曙光. 全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海，2014(1):52-58.

[3]顧海. 中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J]. 學(xué)海，2014(1):45-51.

[4]彭浩然, 岳經(jīng)綸. 東莞醫(yī)改與神木醫(yī)改：地方社會(huì)政策創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2012, 52(1): 165-171.

[5]Carrin, G., & James, C., Social health insurance: Key factors affecting the transition towards universal coverage. International Social Security Review, 2005, 58(1),45-64.

觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴

編者按：

近年來(lái)，從中央到地方，對(duì)全民醫(yī)保尤其是困難群體基本醫(yī)療保障高度重視，公共財(cái)政投入成倍增長(zhǎng)。然而民眾的“獲得感”并不高，甚至“沒(méi)有感覺(jué)”，特別是重度殘疾人等困難群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)普遍偏重。對(duì)此，有人認(rèn)為，這是因?yàn)楣妼?duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)；也有人認(rèn)為更大程度上是由不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)造成的；還有人認(rèn)為目前對(duì)困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題缺乏整體布局，自然不會(huì)有“集成效益”。那么，是什么原因抑制了醫(yī)保應(yīng)有作用的發(fā)揮，消蝕了投入的“產(chǎn)出率”，稀釋了改革的“獲得感”？問(wèn)題到底出在哪？值得我們反思和總結(jié)。

The Key Issues in the Integration of Social Health Insurance Systems of China

Peng Haoran (Lingnan College, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, 510275)

Integrating social health insurance systems is the future direction in the development of social health insurance reform. This paper summarizes the experience and practices in the process of integrating social health insurance systems in cities of Dongguan, Zhongshan and Zhuhai. Based on these, this paper indicates three key issues that we must deal with in integrating social health insurance systems.

social health insurance, system integration, key issues

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.5

2015-2-18

彭浩然，中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生政策。

2013年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：13AGL011）。