文/王東進

從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構建長期照護保險制度

文/王東進

（一）

經過長期的探索實踐，特別是上世紀九十年代以來的改革發(fā)展，我國由基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度、失業(yè)保險制度、工傷保險制度、生育保險制度等“五大險種”構成的社會保障體系的框架基本形成。截至2013年底，其覆蓋人數(shù)分別達到8.2億、13.73億、1.64億、1.99億、1.64億；2013年基金收支分別達到24733億元和19819億元、11220.5億和9710.2億、1289億和532億、615億和482億、368億和283億；2013年末全部社會保險基金累計結存45589億元（不含新農合）。初步保障了參保者的基本權益，保障水平逐年提高，深受全國人民的認可，也頗得國際社會的贊譽。

但是，我們所取得的成就還是初步的、階段性的，要達到黨的十八大提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度的改革目標，還有很多事情要做、還有很長的路要走。

當前和今后一個時期的主要任務就是健全完善初步建立起來的社會保障體系，使之逐步臻于完善、成熟與定型，為國民提供更加公平更加可靠的社會保障。

（二）

完善社會保障體系是一項浩繁的社會系統(tǒng)工程，是一篇大文章。情況錯綜復雜，工作千頭萬緒，需要妥為籌謀、周密規(guī)劃、有序實施、穩(wěn)步推進。當前擺在我們面前的一項迫切任務，就是要應對迅速到來的老齡化帶來的新的社會風險，從完善社會保障體系布局的戰(zhàn)略高度，考量構建一個長期照護保險制度（以下簡稱“長護”制度），有效化解“照護危機”，切實解決越來越龐大的高齡、失能、半失能群體的照護需求。將我國現(xiàn)行的由基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等“五大險種”構成的社會保險制度變成“六大險種”，使社會保障體系在險種布局上更趨于合理，更臻于完善。

近年來，中國醫(yī)療保險研究會一直不懈于此。呼吁重視長護制度的研究和建設，以不同的方式傳播這方面的研究成果，介紹國外的做法與經驗。在2014年的基本醫(yī)療保險評估報告中，建議“將長期照護保險制度設計的工作提上重要議事日程”，引起了國務院領導同志和相關部門的高度重視。人社部也將長護制度的研究列入了“十三五”計劃。上海、青島、杭州、南京、南通等不少地方也著手對這個問題進行理論研究和實踐探索，取得初步的成果，為長護制度的設計與構建開了頭、探了路、奠定了思想基礎和工作基礎。所有這些，應該說都是中國社會保障制度發(fā)展史上具有時代意義的大好事，也為健康中國、全面建成小康社會豐富了新的內容。

（三）

提出從完善社會保障體系戰(zhàn)略布局的高度考量構建長期照護保險制度這個建議，主要理由有三：社會保障制度的首義要責是為困難群體（弱勢群體）提供基本生活、基本醫(yī)療等方面的保障，本質上是一個保障困難群體的制度安排，它所體現(xiàn)的是以人為本、互助共濟和社會公平正義；它的目標指向是化解社會風險。社會上困難群體的范疇是一個“變量”，其困難情況也是不斷變化的：在一定歷史階段主要表現(xiàn)為經濟困難，解決的途徑和辦法，主要是經濟援助（如財政補貼）；而在新的歷史階段，除了一部分人仍為經濟困難，需要繼續(xù)予以經濟援助外，主要表現(xiàn)為照護困難和照護訴求（有學者將其稱為除“生老病死”外的一種新的社會風險），解決的途徑和辦法，就是通過服務給付或費用支付等方式對他們施以生活照料和醫(yī)學護理（即“照護”），使他們能夠有尊嚴地生活，此其一。社會保險制度（無論是養(yǎng)老保險制度，還是醫(yī)療保險制度）發(fā)展的沿革和趨勢表明，為困難群體提供經濟援助（如發(fā)放養(yǎng)老金、報銷醫(yī)療費），均是基本的、必要的，卻是“初級階段”式的，社會保障制度的進一步發(fā)展、健全、完善與成熟，也就是邁向“高級階段”，就要為保障對象提供優(yōu)質、高效、便捷的服務，換句話說，良好的照護服務乃是現(xiàn)代社會保險制度化解新的社會風險的新的方式和目標指向，此其二。現(xiàn)行的基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度都只能在經濟支付上做到“保基本”，尚不具備為特定困難群體提供長期照護服務的職能和實力，不能不說是一個缺憾。只有構建一個既依托基本醫(yī)保，又相對獨立、功能獨特的長期照護保險制度，才能承擔如此艱巨的社會責任，此其三。

（四）

構建長護制度正是基于我國目前確實存在著龐大而迫切的“長護需求”的客觀實際。按照國際公認的標準，一個國家或地區(qū)，如果60歲以上的人口達到或超過總人口的10%，就進入了老齡化社會，如果達到20%，就意味著進入了深度老齡化。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，到2014年底，我國60歲以上的老年人口已經達到2.12億人，占總人口的15.5%，意味著我國已經進入老齡化社會（而上海等一些城市和地區(qū)老齡人口已經超過20%，進入了深度老齡化）。而且我國的老齡化具有如下幾個特點：老年人口增長快、規(guī)模大，高齡、失能老人增長快，社會負擔重；農村老齡問題突出；老年人家庭空巢化、獨居化加速；未富先老矛盾凸顯等。更為嚴重的是，在海量的老齡人口中，失能半失能者、高齡老人和“空巢”老人以及認知障礙人群等，共有8000多萬。我國普遍的家庭少子化、小型化、空巢化帶來的家庭結構變化，使傳統(tǒng)意義上的家庭保障功能大大弱化，相當大的一部分人群或家庭顯然無力承擔“長期照護”的重任。

為了解決這個龐大群體的照護問題，國務院出臺了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2013]35號），相關部門也采取了許多措施，包括舉辦養(yǎng)老、托老機構等等，地方和基層、社區(qū)也都在想辦法探索可行的路徑和辦法，比如“依托社區(qū)、居家養(yǎng)老”、“醫(yī)養(yǎng)護一體化”（杭州市）、“居家照護補貼”（南京市）等等。另外，有不少成功人士、社會資本也開始涉足這個領域。實事求是地說，這方面較之前些年有了較大的發(fā)展，這是值得慶幸與肯定的。

但是，由于對新的社會風險和保障方式的認識尚不深刻，還沒有從構建一個新的保險制度的高度進行考量和設計，不少人對構建這項制度的必要性、緊迫性以及制度的基本內涵、功能定位、制度架構等尚缺乏清晰、準確的認知，更多的是從產業(yè)發(fā)展的層面來理解的（有的叫養(yǎng)老服務業(yè)，有的叫養(yǎng)老產業(yè)，有的叫養(yǎng)老護理，等等），再者，目前高層尚沒有明確一個“抓總”機構（哪怕是議事機構），這項工作基本上處于各行其是、各顯其能，“打散錘”的局面。第三，目前政府舉辦的養(yǎng)老機構雖然價格較低，但因其數(shù)量少，服務設施和質量良莠不齊，“進不去”與“不愿去”并存；民辦機構雖然硬件條件、服務質量相對較好，但由于價格昂貴，中低收入者則望而卻步“不敢去”；社區(qū)自發(fā)舉辦的照護站一類的組織，因缺少政府支持，或經費拮據(jù)，或專業(yè)人員缺乏，不但規(guī)模小，而且維持乏力。

總之，目前的狀況遠不能適應人口老齡化的需要，遠不能滿足超大規(guī)模高齡、失能、半失能人群的長期照護需求，也不足以化解長護問題帶來的社會風險。人們普遍“期望長壽，但又怕衰老”，恰恰是害怕得不到良好照護而喪失尊嚴的不良預期的反應。因此，必須從完善社會保障體系布局的戰(zhàn)略高度考量構建長期照護問題，作出專門的制度安排，構建一個長護制度充實到社會保障體系中去，構成以“六大險種”為主體的具有中國特色的社會保障體系。

（五）

“長護”制度雖然與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度、基本養(yǎng)老保險制度，乃至工傷保險制度有著密切的聯(lián)系，在某些服務的提供上會有重合，但又有著顯著的區(qū)別和鮮明的特質?！伴L期照護”（Long-term Care）既包括生活照料，也包括醫(yī)學護理，這是現(xiàn)行的醫(yī)保、養(yǎng)老等保險制度未能涵蓋的范疇。

“長護”制度首先是從解決老齡人口（特別是高齡、失能、半失能人口）的照護需求出發(fā)，以維護其照護權益、促進社會公平正義、增進和改善社會福利、化解社會風險為宗旨，由國家依法實施、社會廣泛參與、政府主動介入的一項社會政策和基本保險制度，是具有中國特色社會保障體系的重要組成部分。

構建“長護”制度要把握好認識、需求、籌資、權益、補充、人才、法治等七個關鍵環(huán)節(jié)：

——正確認識是前提。只有認識到構建這樣一個“長護”制度的必要性、緊迫性，從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量“長護”問題，認識到化解老齡化帶來的社會風險不只是家庭和個人的責任，也是政府的責任、社會的責任，是保障和改善民生、促進社會公平正義、化解社會風險、增進人民福祉的偉大事業(yè)，才會增強構建“長護”制度的自覺性、主動性和堅定性。

——需求認定是基礎。需求認定是建立“長護”制度的基礎和基本立足點，也是為特定群體提供照護服務的先決條件。一要弄清、掌握照護需求總量和結構；二要弄清提供照護服務的種類、層次、方式和標準；三要預測照護需求的發(fā)展趨勢。只有做到“心中有數(shù)”，“長護”制度的建設與服務的提供才能因適宜、適度、適用而取得實實在在的績效。

——籌資方式是重點。采用何種籌資方式，不僅關涉制度模式的選擇，而且關涉保障責任的分擔。國際上一些國家（如德國等）實行的是用人單位和個人各負擔一半費用的籌資模式?？紤]到我國的國情，參照職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，可以考慮單位繳費占2/3，個人繳費占1/3。經濟困難者或無收入者可由政府財政給予適當補助或以直接購買服務的方式加以解決。

——尊重權益是要義。讓有照護需求的人群獲得“長護”服務，是他們的基本權益，而不是出于憐憫的施舍，所以尊重被照護者的合法權益（包括照護方式的選擇權（是家庭、社區(qū)還是機構，是服務給付還是費用支付，或二者“混搭”）），是實施這項制度、做好照護服務的核心要義。

——政府投入是補充。解決社會問題、化解社會風險的主體是社會，只有社會成員廣泛參與才能形成良好的社會治理格局。不能一說社會問題，就把責任一股腦地推給政府，似乎個人、家庭、單位、社會就沒有責任了。政府只能負有限的責任，諸如規(guī)劃、指導、創(chuàng)造條件、營造環(huán)境等。作為一項社會政策，政府要扮演“托底”的角色，應該且必須給予一定的財力支持，但這種支持只能是補充性的，而不是大包大攬。

——人才培訓是關鍵。“長護”制度能不能構建起來并發(fā)揮應有的作用，關鍵是有沒有合格的專門人才。因此，要著力培養(yǎng)專業(yè)護理人才、照護人員（專護技師）和經辦管理人才（最保守的估計，單照護人員就需1000萬人以上，既能化解照護風險，又可促進就業(yè)）。

——立法規(guī)范是保證。正如黨的十八屆四中全會所指出的，要把各項改革舉措納入法制的軌道，運用法治思維和方法解決改革中的矛盾和問題?！伴L護”制度的建立就應遵循這個原則，要創(chuàng)造條件適時出臺《長期照護保險法》或《長期照護保險條例》，使這項制度的建立與發(fā)展做到于法有據(jù)、有法可依，這是制度健康運行和可持續(xù)發(fā)展的根本保證。

（六）

“長護”制度在一些國家（如德國、日本、韓國等）已經實施了二十年或十幾年的時間，但對我國來說還是一個新生事物，還處在地方自發(fā)探索、試驗、論證的階段。我國三十多年改革開放的經驗是，“突破靠地方，規(guī)范靠中央”。為了在總結各地探索實踐的基礎上，從總體上把這項制度謀劃好、設計好，還要注意處理好五個關系：

一是學習借鑒與改革創(chuàng)新的關系。既要認真學習借鑒其他國家和地區(qū)的成功做法和先進經驗，又要從本國實際出發(fā)進行改革創(chuàng)新。中國的問題，只能用中國的智慧、中國的辦法去解決。這是我國三十多年改革開放取得偉大成就的基本經驗，也是我國社會保障體系建設迅猛發(fā)展的基本經驗。

二是頂層設計與基層探索的關系。既要“仰望星空”，又要“腳踏實地”，二者不可偏廢。應該堅持實踐第一的觀點，鼓勵基層大膽地試、大膽地闖，及時總結成功的經驗，凝練升華到理論層面，吸納到頂層設計中去。不“接地氣”的、沒有實踐基礎的頂層設計，難以落地生根，是立不住、行不通、不會有生命力的。

三是政府與市場、社會的關系?，F(xiàn)代治理的主體是社會，即全體社會成員的自覺主動地參與。每個社會成員和家庭都負有照護責任，而且國際經驗表明“家庭是最大的照護站”。政府只能負有限的責任，特別是財政投入只能是補充性的，是最后的“托底”，這是社會政策的重要原則，也是國際社會的通識。凡是市場、社會能辦的事情，要盡量由市場、社會去辦（如服務方式、服務產品等），必要時政府可以購買服務。千萬不能建立一個制度、出臺一項政策，就讓政府背負一個沉重的“高壓鍋”。

四是機構、社區(qū)與家庭（照護）的關系。這實質上是一個專業(yè)照護與文化傳統(tǒng)的關系。我國有關方面的調查數(shù)據(jù)（上海的數(shù)據(jù)是“90、7、3”，即90%的人愿意居家養(yǎng)護，7%的人愿在社區(qū)，3%的人愿在機構；中國社科院的數(shù)據(jù)是“80、15、5”）與德國等國家的情況有驚人的相似：真正愿意到機構去接受照護服務的是少數(shù)，大體占5%左右，大多數(shù)都選擇“依托社區(qū)、居家照護”的模式，認為家屬、近親和鄰居照護更有親情感和人情味。因此，這種照護方式很可能是發(fā)展的主體，也應該是政府支持的重點所在。

五是“長護”制度與基本醫(yī)保、基本養(yǎng)老、工傷等保險制度的關系。如前所述，它們之間有區(qū)別也有聯(lián)系。要將幾個制度的建設發(fā)展通盤謀劃，類似或相同的服務資源與服務功能要進行合理的整合，相關的政策要有效銜接，以增強社會保障體系保障功能的整體性、協(xié)調性和系統(tǒng)性，放大“集約效應”。

（七）

在我國構建“長護”制度既必要、也可行，但這畢竟是一個新生事物，也是一項復雜的制度安排和系統(tǒng)工程。既要高度重視，又要謹慎行事，切不可視之易、舉措急，那樣會欲速則不達，甚至可能會把好事辦砸?！伴L護”制度的構建，宜采取“三步走”的推進方式。

一是，在國家層面組建一個“長護”制度的議事機構（或領導小組），確定一個“抓總”的牽頭部門，深入開展調研、咨詢、論證、甄選等工作；整合匯聚社會各方面“長護”保險研究的力量、資源和成果；為高層決策提供理論、實證支持，為基層探索創(chuàng)新提供指導。

二是，選擇幾個有條件、有工作基礎的城市（如青島、杭州、南京、南通等）像當年醫(yī)保改革的“兩江”那樣進行試點。在試點中一定要突出抓好需求認定、籌資模式、服務方式與標準、運作模式和人員培訓等幾個關鍵環(huán)節(jié)。通過試點積累經驗、發(fā)現(xiàn)問題、把握規(guī)律、完善政策。在總結試點經驗的基礎上，再擴大試行范圍，確定制度模式，然后在全國積極穩(wěn)妥地梯次推進。

三是，在充分研究論證和實踐佐證的基礎上，適時制定出臺《長期照護保險法》或者《關于實施長期照護保險制度的決定》?？傊?，要運用法治思維、法治精神和法治辦法為這項制度“保駕護航”。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責任編輯：高星星）

黨中央、國務院一直十分關心老齡問題，高度重視老齡工作。22個省份建立了困難老年人養(yǎng)老服務補貼制度，一些地方出臺了高齡津貼政策，建立了失能老年人護理補貼制度，或探索建立了長期護理保險。但是，面對嚴峻的老齡化形勢，我們在物質基礎、政策儲備、社會參與、管理服務等方面的準備還有很多不足，涉及老年人生活質量的關鍵任務推進力度還不夠。

要不斷完善體制機制，通過充分發(fā)揮五個方面作用，有效破解“老有所養(yǎng)”的難題：政府是筑牢基本保障底線的主力軍，要制定規(guī)劃、出臺政策、培育市場、營造環(huán)境；市場是關鍵調控手段，要多元主體辦產業(yè)、多種形式促發(fā)展；社會是重要推動力量，要參與提供公益性養(yǎng)老服務、發(fā)展老年慈善；家庭是精神支柱和重要依托，要最大程度提供對老年人的物質供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉。

——摘自《 人民日報 》（ 2014年10月03日 04版評論員文章）