八面來風(fēng)

國務(wù)院部署公立醫(yī)院梯度設(shè)置

2015年1 月19日，國務(wù)院常務(wù)會議通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》。明確表示，將梯度設(shè)置各級各類公立醫(yī)院，大力發(fā)展社會辦醫(yī)，增添醫(yī)療服務(wù)發(fā)展活力，加大資源調(diào)整力度，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備配置。下一步，考慮在政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的基礎(chǔ)上，縣級原則上設(shè)一個縣辦綜合性醫(yī)院和一個中醫(yī)類醫(yī)院，地市級和省級按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。同時還將優(yōu)先加強縣級醫(yī)院服務(wù)能力，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強化功能布局與分工協(xié)作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護理等服務(wù)，分流公立醫(yī)院普通門診。加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。

(人民政府網(wǎng)站）

2014年全國保險業(yè)保費收入破2萬億

中國保監(jiān)會主席項俊波在1月26日全國保險監(jiān)管工作會議上表示：2014年，全國保險業(yè)保費收入突破2萬億元，增速達17.5%，是國際金融危機以來最高的一年。與實體經(jīng)濟聯(lián)系緊密的保證保險同比增長66.1%，與民生保障關(guān)系密切的年金保險同比增長77.2%，保障性較強的健康保險同比增長41.3%。保險公司預(yù)計利潤2046.6億元，同比增長106.4%，是歷史上最好的一年。大病保險覆蓋7億人，參保群眾保障水平普遍提高10~15個百分點。承保主要農(nóng)作物15億畝，全年向3500萬受災(zāi)農(nóng)戶支付賠款214.6億元。

（人民日報 曲哲涵）

國家規(guī)劃要求基本醫(yī)保覆蓋全體兒童

2015年1 月14日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家貧困地區(qū)兒童發(fā)展規(guī)劃》。規(guī)劃要求，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，通過全民參保登記等措施，使制度覆蓋全體兒童，提高兒童基本醫(yī)療保障水平。全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險，逐步提高兒童大病保障水平。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加大兒童醫(yī)療救助力度，做好與大病保險制度、疾病應(yīng)急救助制度的銜接，進一步提高兒童先天性心臟病、白血病、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿癥、血友病等重大疾病救治費用保障水平。

（中新網(wǎng)）

江蘇將創(chuàng)新藥優(yōu)先納入醫(yī)保

2015年1 月4日，江蘇省人社廳、省物價局、省藥監(jiān)局等聯(lián)合發(fā)文，明確通過談判機制，將全省符合條件的藥品生產(chǎn)企業(yè)自主創(chuàng)新的藥品，優(yōu)先納入醫(yī)療保險基金支付范圍。省人社廳相關(guān)人士表示，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)保基金支付杠桿作用，將創(chuàng)新藥品納入到基金支付范圍，可提高廣大參保人員用藥水平，提升基金使用效益。

(中國江蘇網(wǎng) 黃紅芳）

3600 萬建筑業(yè)農(nóng)民工將納入工傷保險

作為工傷風(fēng)險程度較高的建筑工人特別是農(nóng)民工的工傷權(quán)益保障問題一直比較突出。由于很多未參保企業(yè)為逃避工傷責(zé)任或少支付待遇，常采取瞞報少報工傷事故，或是與工傷農(nóng)民工討價還價。建筑業(yè)農(nóng)民工維權(quán)意識差，被迫選擇與企業(yè)主“私了”的現(xiàn)象普遍，依法應(yīng)得的工傷待遇被不同程度地打了折扣。

2015年1 月19日，人社部會同住建部、安監(jiān)總局、全國總工會出臺了 《關(guān)于進一步做好建筑業(yè)工傷保險工作的意見》，要求將全國3600萬建筑業(yè)農(nóng)民工納入工傷保險。據(jù)統(tǒng)計，建筑業(yè)目前從業(yè)近4500萬人，其中80%是農(nóng)民工。

（山西農(nóng)民日報）

威海市文登區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌

近日，山東省威海市文登區(qū)在全區(qū)探索新農(nóng)合與城居醫(yī)保移交并軌工作，將隸屬于衛(wèi)生局的農(nóng)村合作醫(yī)管辦調(diào)整到人社局，與社會保險服務(wù)中心合署辦公，實現(xiàn)了各醫(yī)保險種在管理體制、政策實施、信息交流等方面的無縫對接。進一步完善參保人員信息，杜絕重復(fù)參保1510人。據(jù)統(tǒng)計，2015年文登區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到395611人，參保率達到了99.2%，基本實現(xiàn)全覆蓋；在轄區(qū)范圍內(nèi)22家定點醫(yī)院任選一家醫(yī)院住院治療，各項醫(yī)療費用在定點醫(yī)院實現(xiàn)即時結(jié)算。

（山東省威海市文登區(qū)社保中心 宋 潔 高愛浩）

高密市整合城鄉(xiāng)醫(yī)保成效顯著

山東省高密市于2014年起實現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合，建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度，以居民二代身份證號碼為參保人唯一編碼錄入?yún)⒈＞用窕A(chǔ)信息。通過數(shù)據(jù)共享剔除重復(fù)參保人員近6萬人。參保居民在省內(nèi)84家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算即時報銷，切實減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)。當(dāng)年累計為74.9萬人次報銷醫(yī)療費用2.9億元。

（山東省高密市社保中心 范金石）

寧夏九成醫(yī)療糾紛“和平解決”

寧夏在全國各地還在試點醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作制度時，已經(jīng)從政策層面引導(dǎo)推動全區(qū)各地組建了第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，并建立起多方參與、調(diào)賠結(jié)合的醫(yī)療糾紛處置工作新機制——將政府推動與市場運作相結(jié)合，人民調(diào)解與保險賠償相結(jié)合，糾紛化解與風(fēng)險防范相結(jié)合，在全區(qū)范圍建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解體系，實行院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)的“三調(diào)解一保險”醫(yī)療糾紛處置機制，妥善處理醫(yī)患糾紛。目前，各級醫(yī)調(diào)委累計受理醫(yī)療糾紛811起，結(jié)案率為93%，群眾滿意率達90%以上，構(gòu)建了和諧醫(yī)患關(guān)系。

（寧夏社會保險事業(yè)管理局）

南通市遠程監(jiān)控為“救命錢”再加鎖

江蘇省南通市醫(yī)保監(jiān)管和智能化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)投入使用一年，達到了線上遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)24小時實時實景全程在線抓拍，月篩查數(shù)據(jù)130萬條；線下每月發(fā)出稽查告知書并進行現(xiàn)場稽查。去年共稽查在院病人3026人次，抽查住院病歷3656份，異地稽查300人次；追回違規(guī)費用及違約金405萬元，追回個人違規(guī)費用25萬元。責(zé)令限期整改27家、暫停醫(yī)保服務(wù)29家、取消定點資格1家。

（江蘇省南通市醫(yī)保中心 耿 晨）

瑞昌市多種監(jiān)管確?；鹌椒€(wěn)運行

江西省瑞昌市抓住事前、事中和事后三個時段的監(jiān)管不放松，杜絕了醫(yī)?；鹆魇АＲ皇侵厥虑氨O(jiān)管，做到制度嚴格、針對性強，辦事流程明確、具體。二是抓事中監(jiān)管，加強網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控和不定期實地巡查，發(fā)現(xiàn)疑問，及時解決。同時對醫(yī)院住院病例每月堅持實地查看，發(fā)現(xiàn)一例解決一例，截至2014年10月底，共清退違規(guī)住院206例。三是強事后監(jiān)管。去年下發(fā)整改意見書162份，市幾家大型醫(yī)院有針對性地進行了問題梳理和整改。2014年查出試圖違規(guī)報銷醫(yī)療費用案件3例，追回醫(yī)?；?萬余元。以多樣的監(jiān)管措施，確保了瑞昌醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。

(江西省瑞昌市醫(yī)保局 李 響）

揚州市考核生育保險實施情況

2015年1 月14日，江蘇省揚州市社保中心到市婦幼保健院就孕前優(yōu)生健康檢查、圍產(chǎn)期出生缺陷干預(yù)、婦女生殖健康普查三項檢查項目的目標(biāo)完成情況、項目實施質(zhì)量等進行了實地考核。截至2014年底，待遇享受人次達39549人，生育保險基金累計支付400余萬元。三項檢查項目的實施，促進了廣大參保女職工的生殖健康，減少出生缺陷，提高人口素質(zhì)。

（江蘇省揚州市社保中心 楊 華）

湘潭市職工醫(yī)保特病門診有新規(guī)

2015年1 月6日，湖南省湘潭市人社局印發(fā)了《關(guān)于進一步規(guī)范市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理的通知》，已于本月施行。

新規(guī)定對市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保申報時間、指標(biāo)使用和定點醫(yī)療機構(gòu)及就診人員管理作了進一步規(guī)范。申報時間為每年5月、11月的1～10日，患有規(guī)定的30個特殊病種范圍內(nèi)疾病的職工醫(yī)保參保人員可帶相關(guān)資料進行初審。同時將自負段調(diào)整為每月25元，25元以上政策范圍內(nèi)在職人員報銷85%，退休人員報銷90%。門特限額指標(biāo)是按月劃入的，當(dāng)月有效，不累計，過期失效。門特就診人員實行自主擇點就醫(yī)制度，原則上一年一定。

(湖南省湘潭市醫(yī)保局)

湖北省實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)

2015年1 月8日，“湖北省醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂儀式”在黃石市舉行，全省17個市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各異地就醫(yī)定點醫(yī)院的負責(zé)人簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。這標(biāo)志著該省已實現(xiàn)了醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前，全省所有參保人員可持社會保障卡或身份證，在全省50家定點醫(yī)院異地就醫(yī)，并且只需支付個人應(yīng)負擔(dān)的部分費用，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院直接結(jié)算。

（湖北省醫(yī)保局 陳 剛 李 穎）

焦作市實施多項醫(yī)保惠民政策

從今年起，河南省焦作市開始實施多項醫(yī)療保險惠民政策：一是調(diào)整門診重癥慢性病待遇支付范圍。二是提高綜合康復(fù)理療項目費用支付標(biāo)準(zhǔn)，實行按床日包干限價使用。二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含二級）限價標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，一級醫(yī)療機構(gòu)限價標(biāo)準(zhǔn)提高到90元。三是擴大高壓氧治療適應(yīng)癥范圍，由原來的3種擴大到9種。四是調(diào)整住院床位費統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。五是納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的一次性耗材，國產(chǎn)耗材個人先行負擔(dān)30%，進口材料先行負擔(dān)50%，剩余部分按本市醫(yī)療保險政策規(guī)定比例納入報銷。

（河南省焦作市醫(yī)保中心 張國富）

全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范發(fā)布

2015年1 月7日，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會發(fā)布《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，要求定點醫(yī)療機構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)?！兑?guī)范》指出，醫(yī)保基金的使用要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)療管理要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，提高醫(yī)保管理質(zhì)量。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（本刊記者 王瓊洋）

全椒縣?？畋Ｕ蠚埣曹娙酸t(yī)保待遇

安徽省全椒縣按照滁州市上年度在崗職工人均工資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立殘疾軍人醫(yī)療專項資金賬戶，由縣財政承擔(dān)全部保障資金、實行?？顚Ｓ?。在待遇享受上，切實保障一至六級殘疾軍人醫(yī)保待遇不降低。2014年以來，全椒縣共有95人享受到一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障，縣財政專項資金撥款170萬元，共支付符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用165萬元。

(安徽省全椒縣人社局 趙俊杰 蔣 宏）

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）