徐建民

（義烏市醫(yī)療社會保險管理處 義烏 322000）

義烏城鄉(xiāng)醫(yī)保努力做好“統(tǒng)一”大文章

徐建民

（義烏市醫(yī)療社會保險管理處 義烏 322000）

浙江省義烏市通過整合經(jīng)辦資源、就醫(yī)管理、系統(tǒng)平臺、經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)了制度統(tǒng)一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、就醫(yī)服務(wù)統(tǒng)一，并充分依托信息技術(shù)、簡化流程、加強(qiáng)基層平臺建設(shè)、提升服務(wù)效能，以應(yīng)對城鄉(xiāng)整合給經(jīng)辦工作帶來的各種挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；治理能力

在實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合是大勢所趨，也是必然選擇。浙江省義烏市在1999年突破戶籍的基礎(chǔ)上于2004年全面建立了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險體系。制度整合在使參保居民尤其是農(nóng)村居民受益的同時，也給經(jīng)辦工作帶來了新的挑戰(zhàn)。如何順應(yīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合趨勢，實(shí)現(xiàn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，義烏市對此進(jìn)行了積極探索。

1 創(chuàng)新機(jī)制，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保新框架

1.1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋

一方面，已參加職工基本養(yǎng)老保險的本市戶籍人員，均可參加職工基本醫(yī)療保險；另一方面，將凡是未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍人員全部納入了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障范圍，執(zhí)行同一政策，享受同一就醫(yī)保障水平。至此，義烏市醫(yī)療保險在制度上打破了城鎮(zhèn)和農(nóng)村、居民和農(nóng)民的界限，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

1.2 分檔參保，統(tǒng)籌兼顧

全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目前分小額和大額兩檔籌資標(biāo)準(zhǔn)。其中小額籌資標(biāo)準(zhǔn)為個人每年繳費(fèi)160元；大額為個人每年繳費(fèi)800元。居民根據(jù)自身情況自主選擇一檔標(biāo)準(zhǔn)參保。市財政除為每人每年補(bǔ)助500元外，還對五保戶、低保戶、特困殘疾人、退職民辦教師等多類人員的個人繳費(fèi)予以補(bǔ)助。在確?；鸢踩幕A(chǔ)上，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)待遇水平更加均等、合理。自2013醫(yī)療年度起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和未參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人員無須額外繳納費(fèi)用即可享受城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇，保障范圍和最高報銷限額顯著提高，2015醫(yī)療年度財政補(bǔ)助還將大幅提高。

1.3 允許流動，注重銜接

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以戶為單位參保，實(shí)行一年一繳費(fèi)，不同醫(yī)療年度居民可選擇不同檔次標(biāo)準(zhǔn)參保。本市戶籍的居民在就業(yè)或具備經(jīng)濟(jì)能力后，在參加職工基本養(yǎng)老保險的前提下可參保職工基本醫(yī)療保險，在辦理退休手續(xù)時如職工基本醫(yī)療保險不足最低繳費(fèi)年限的，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的累計個人繳費(fèi)額可折算成職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限；反之，義烏戶籍的職工基本醫(yī)療保險參保人員因各種原因中斷參保的，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

2 統(tǒng)一管理，規(guī)范服務(wù)經(jīng)辦模式

2.1 統(tǒng)一經(jīng)辦資源

義烏市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險明確由人力社保部門負(fù)責(zé)實(shí)施，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦具體業(yè)務(wù)，既充分利用了已有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源，節(jié)約運(yùn)行成本、方便群眾辦事，又實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三者相互分離、制約，避免在管理上出現(xiàn)既是“裁判員”又是“運(yùn)動員”雙重角色的情況，同時為參保人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險之間的無縫轉(zhuǎn)換提供了方便。

2.2 統(tǒng)一就醫(yī)管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療目錄，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍相同。參保人員都將社會保障卡作為參保、就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算的專用憑證，除因參加不同險種享受的待遇不同之外，其它均一視同仁，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可直接在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為的基礎(chǔ)上，為充分方便參保人員就醫(yī)，出臺了優(yōu)化特殊病種審批、取消異地急診住院需加蓋急診章、延長轉(zhuǎn)院登記手續(xù)補(bǔ)辦時間、允許外派人員辦理探親出差登記等便民舉措。

2.3 統(tǒng)一系統(tǒng)平臺

在制度實(shí)施伊始，本市在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)管理上就實(shí)行“同人同城同庫”，即統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一操作軟件，充分實(shí)現(xiàn)了資源共享，既避免了重復(fù)建設(shè)信息系統(tǒng)上的浪費(fèi)又有效杜絕了重復(fù)參保、多頭參保等現(xiàn)象；醫(yī)保信息系統(tǒng)與各鎮(zhèn)(街道)參保登記終端、定點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)24小時實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，既實(shí)現(xiàn)了參保人員數(shù)據(jù)的實(shí)時傳輸與交換，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療過程中的實(shí)時監(jiān)管與結(jié)算。為確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)，通過協(xié)調(diào)取得公安部門的配合，根據(jù)本市所有戶籍人員的基本信息，先將不同險種的數(shù)據(jù)分別與公安數(shù)據(jù)比對，保證單一險種數(shù)據(jù)的唯一與準(zhǔn)確；再將不同險種數(shù)據(jù)按規(guī)定的格式進(jìn)行轉(zhuǎn)換并相互比對，如發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保數(shù)據(jù)或有疑問的數(shù)據(jù)則由人工核對，由所在村（社區(qū)）或參保單位通知個人來做相關(guān)處理，從而保證所有險種數(shù)據(jù)的唯一與準(zhǔn)確。通過與公安系統(tǒng)城鄉(xiāng)居民戶籍信息的共享，有效解決了參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入困難、運(yùn)行成本高和管理難度大等問題。另外，借助浙江省人社廳社會保障卡醫(yī)?！耙豢ㄍā表?xiàng)目平臺，義烏市率先將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險同步納入省醫(yī)?！耙豢ㄍā碑惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。

2.4 統(tǒng)一經(jīng)辦流程

本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險參保人員在轉(zhuǎn)院備案、待遇審核與撥付、檔案與財務(wù)管理、日常便民服務(wù)等方面均實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，在同一窗口辦理。本著簡化流程、方便群眾的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)竭力創(chuàng)新業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，如為方便參保群眾就近辦理醫(yī)院未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用的報銷，選定義南、義北兩個鎮(zhèn)街延伸報銷業(yè)務(wù)，減少群眾奔波之苦；把轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)延伸至市中心醫(yī)院等六家上規(guī)模醫(yī)院，免除了病人醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩頭跑的麻煩。

3 實(shí)踐中的問題及對策

“四統(tǒng)一”作為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合的基礎(chǔ)舉措，在惠民的同時也考驗(yàn)著經(jīng)辦管理水平和服務(wù)能力。隨著參保對象的增加和服務(wù)內(nèi)容的豐富，經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大幅增加。此外，由于待遇的提高，一定程度上刺激了醫(yī)療消費(fèi)，就醫(yī)人數(shù)的增加以及定點(diǎn)醫(yī)院范圍的擴(kuò)大都對醫(yī)保監(jiān)管提出了挑戰(zhàn)。在人員編制控制特別嚴(yán)格的當(dāng)下，義烏市采取了如下應(yīng)對措施。

3.1 充分依托信息技術(shù)

能網(wǎng)上辦理盡量網(wǎng)上辦理。如轉(zhuǎn)院備案聯(lián)網(wǎng)辦理、醫(yī)保報銷和生育補(bǔ)助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)行住院數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入、異地安置備案、參保登記均可實(shí)行網(wǎng)上辦理。

3.2 簡化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

為方便居民參保繳費(fèi)，選取五家銀行為代扣代繳銀行，實(shí)行居民醫(yī)保銀行代扣代繳新模式，印制協(xié)議書發(fā)放至各銀行網(wǎng)點(diǎn)及村（社區(qū)）經(jīng)辦人員，協(xié)助各鎮(zhèn)街勞保所經(jīng)辦人員完成參保信息錄入。允許城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理探親出差登記備案，以免在外生活人員每次患病住院均需回義烏辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；在市中心醫(yī)院成功實(shí)現(xiàn)本地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員住院數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入報銷，在提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率的同時減少辦事群眾的等待時間；2015年2月起將實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保免填單制度等，這些舉措在方便參保人員的同時大大減輕窗口經(jīng)辦壓力，從而可進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)社?；鶎悠脚_建設(shè)

能向鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）延伸的業(yè)務(wù)盡量延伸，既方便群眾就近辦理又可減少窗口的工作量。如將醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)、非企業(yè)生育報銷業(yè)務(wù)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記備案延伸至蘇溪、佛堂兩鎮(zhèn)，將參保登記、異地就醫(yī)專用證打印、社?？ǔ跏蓟?、異地安置備案業(yè)務(wù)延伸至全市所有鎮(zhèn)街等。

3.4 對外“借力”

義烏在開展大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時，中國人壽保險股份有限公司義烏支公司向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派駐八位工作人員，大大緩解了工作壓力。充實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，委托第三方機(jī)構(gòu)審計醫(yī)保業(yè)務(wù)，強(qiáng)化監(jiān)管公正性，提高監(jiān)管效率和公信力。

3.5 充分保障參保群眾合理需求

完善政策和管理協(xié)議，充分保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾的合理需求，抑制其不合理的需求，從而引導(dǎo)他們提高自我監(jiān)管和自我約束意識。如在總額控制下不斷增加單病種的付費(fèi)方式，調(diào)整報銷比率等。2014醫(yī)療年度單病種付費(fèi)范圍從原來的職工基本醫(yī)療保險推廣到所有險種，從兩家定點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大到全部有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)院，從原來的5個病種5項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目增加到10個病種27項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行與總額預(yù)付、按服務(wù)單元付費(fèi)相結(jié)合的方式?；踞t(yī)療保險政策中進(jìn)口材料的自付比例從15%提高到20%，合資材料的自付比例從5%降到3%（同國產(chǎn)材料）。大病保險政策中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付超限額部分、特殊診療項(xiàng)目自付部分、報銷比例自付部分、目錄內(nèi)藥品自付部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險參保人員分別按65%、70%、75%的比例支付，比以前均提高了5%；住院期間發(fā)生的目錄外藥品費(fèi)用、統(tǒng)籌不支付的限制類藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用、非進(jìn)口醫(yī)用材料超限額部分費(fèi)用統(tǒng)一降為按50%的比例支付；惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上目錄外化療藥品和靶向治療藥品費(fèi)用從原來的不支付調(diào)整為按50%比例支付等。

3.6 多重舉措提升監(jiān)管能力

3.6.1 運(yùn)用信息技術(shù)提升醫(yī)保監(jiān)管能力，如建立康復(fù)項(xiàng)目程序自動控制、限制類藥品、材料的程序自動控制等。2014年開始運(yùn)行的陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)和醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)大大提高了監(jiān)管效果，變以往的抽查為全面檢查，隨著審核規(guī)則的增加和醫(yī)保醫(yī)師扣分、扣款的嚴(yán)格執(zhí)行，定點(diǎn)醫(yī)院不敢再有僥幸心理，自覺加強(qiáng)規(guī)范本院行醫(yī)保為。推行就診信息事前提示做法，通過事前提醒，為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)保政策和病人就醫(yī)信息的推送服務(wù)，避免醫(yī)生重復(fù)檢查、超量用藥等醫(yī)療浪費(fèi)行為的發(fā)生。2014年已上線運(yùn)行智能審核規(guī)則32條，7到12月合計扣款52.56萬元。同項(xiàng)規(guī)則違規(guī)數(shù)據(jù)逐月減少，從4月份10條規(guī)則50余萬元違規(guī)金額到目前32條規(guī)則每月低于10萬元的違規(guī)金額，半年來減少醫(yī)保基金浪費(fèi)超百萬元。每上一批新規(guī)則，都給予定點(diǎn)醫(yī)院一個月的整改期，一個月后若再有違規(guī)，將嚴(yán)格執(zhí)行扣款和對相關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師的扣分處理。

3.6.2 加大醫(yī)保日常監(jiān)管的力度。2014年建立了義烏市醫(yī)?；酥贫龋鞔_了稽核內(nèi)容和稽核流程。并加大稽核力量，實(shí)行了分區(qū)負(fù)責(zé)、定期輪崗等機(jī)制，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管。建立醫(yī)保稽核月通報制度，通過宣傳定點(diǎn)醫(yī)院好的做法和亮違規(guī)醫(yī)院的“丑”，起到相互學(xué)習(xí)和警示的作用。

3.6.3 出臺《社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵辦法》。《辦法》規(guī)定，舉報人可采取電話舉報、口頭舉報、書信(函)舉報、網(wǎng)上舉報等形式向市人社局舉報，實(shí)名舉報且主要違法事實(shí)、證據(jù)事先未被勞動保障部門掌握，經(jīng)查屬實(shí)可獲得200元至5萬元的獎勵。此舉大大激發(fā)了群眾監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)院、藥店及參保人員醫(yī)保違規(guī)行為的熱情，從而維護(hù)醫(yī)保基金的安全。2014年10月到目前為止已接市民舉報5起，舉報人數(shù)比以往有較大幅度的提高。

3.6.4 加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店及參保人員的違規(guī)處罰，如扣款、暫停服務(wù)資格、暫停參保人員醫(yī)保待遇、改變參保人員結(jié)算方式、向公安部門移送騙保案件等，并加大宣傳力度，震懾違法犯罪人員。2014年度共完成定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議醫(yī)師的信息檔案錄入審核2001人次，對醫(yī)保醫(yī)師扣分處理70人次，暫停定點(diǎn)藥店服務(wù)資格23家、取消服務(wù)資格3家，扣除定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用100余萬元，通過個案稽核駁回不合理費(fèi)用近90萬元，暫停參保人員醫(yī)保待遇4人次，向公安部門移送騙保案件4起。

城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保的義烏實(shí)踐，是義烏全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的重要環(huán)節(jié)，也是社會醫(yī)療保險事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的必然要求。需要注意的是，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合本身不是目標(biāo)，而是手段，整合后如何進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平，確保有序就醫(yī)、公平就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、效率醫(yī)保，需要所有醫(yī)保從業(yè)者深思。

[1]汪弋.整合之道與整合之效的關(guān)聯(lián)——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)為例[J].中國醫(yī)療保險,2013,57(6):19-22.

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Make Great Effort to Complete the Integration of Urban and Rural Health Insurance in Yiwu

Xu Jianmin (The Department of Medical Social Insurance Management of Yiwu, Yiwu, 322000)

Through integrating insurance agency resources, medical treatment management, system platform and process, it has implemented the unifying of the system, payment standard, benefits and medical service in the integration of urban and rural health insurance, and has adequately relied on information technology, simpli fi ed process, construction of grass-roots platform and improvement of service ef fi ciency, to deal with the challenges in integrating urban and rural insurance management.

medical insurance, urban and rural integration, governance capability

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.11

2014-5-15

徐建民，義烏市醫(yī)療社會保險管理處主任，主要從事醫(yī)療保險管理工作。