曹 揚(yáng) 湯蘇川 任曉波 姜 侖

江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 江蘇南京 210008

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·基層衛(wèi)生·

江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及啟示

曹 揚(yáng) 湯蘇川 任曉波 姜 侖

江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 江蘇南京 210008

本文簡(jiǎn)述了江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施背景、主要做法、推進(jìn)措施，并從強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)公益性, 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇，均衡簽約雙方供需關(guān)系，引導(dǎo)建立農(nóng)村分級(jí)診療制度和對(duì)新農(nóng)合基金的影響等方面，對(duì)簽約服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行了分析。得出啟示：以簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，重塑醫(yī)患信任關(guān)系，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境；圍繞服務(wù)對(duì)象需求設(shè)計(jì)供給，明確基層首診負(fù)責(zé)，建立合理就醫(yī)秩序，有效提高資金使用效率；以健康管理為出發(fā)點(diǎn)，回歸初級(jí)衛(wèi)生保健本源，提升農(nóng)村人群健康素質(zhì)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 分級(jí)診療

鄉(xiāng)村醫(yī)生，曾和農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)、合作醫(yī)療制度并稱為中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”。推行藥品零差率、收支兩條線以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性得以體現(xiàn)，但很大比例的村醫(yī)實(shí)際收入?yún)s有所下降，工作積極性受到影響，而村醫(yī)后備力量補(bǔ)充困難等問(wèn)題依然存在，筑牢衛(wèi)生網(wǎng)底的任務(wù)仍然十分艱巨。李克強(qiáng)總理指出，“鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問(wèn)題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進(jìn)一步提高?！睘樨瀼芈鋵?shí)黨的十八屆三中全會(huì)提出的“完善合理分級(jí)診療模式、建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力和提高待遇保障水平，江蘇省自2013年開(kāi)始堅(jiān)持“循序漸進(jìn)、自愿簽約、防治結(jié)合”基本原則，由點(diǎn)及面在農(nóng)村地區(qū)大力推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。

1 實(shí)施背景

隨著基層醫(yī)改的深入，一些深層次矛盾逐漸顯現(xiàn)，集中表現(xiàn)在農(nóng)村群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力存在信任危機(jī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇在實(shí)施基藥政策后較以往有所下降、保障水平偏低，高素質(zhì)、高水平專業(yè)人才不愿留在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化、結(jié)構(gòu)不合理，服務(wù)能力不高等方面。而某些矛盾分歧的存在，諸如政府對(duì)基層機(jī)構(gòu)服務(wù)“包不了”又“買(mǎi)不起”、忽視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的經(jīng)營(yíng)性特征、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足與群眾“井噴”的醫(yī)療衛(wèi)生需求不相契合等問(wèn)題，嚴(yán)重制約著農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，迫切需要基層轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。有研究表明，在農(nóng)村推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)制度，是推動(dòng)農(nóng)村基層轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、落實(shí)各項(xiàng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)的重要手段，也是提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)效率，提高衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益的手段[1]，簽約服務(wù)能夠促進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生工作有序開(kāi)展[2]。在國(guó)家相關(guān)政策的總體要求下并結(jié)合實(shí)際，江蘇省于2013年開(kāi)始在農(nóng)村地區(qū)逐步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作。

2 總體思路及主要做法

2.1 目標(biāo)原則

開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和工作重心是滿足農(nóng)村居民的實(shí)際需要，而鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力是個(gè)性化簽約服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。圍繞工作重點(diǎn)，江蘇明確鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)總體目標(biāo)為[3]：推動(dòng)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，逐步在農(nóng)村地區(qū)建立起健康守門(mén)人制度；促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際收入待遇與簽約服務(wù)的數(shù)量相掛鉤，推進(jìn)建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的考核分配機(jī)制；引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，努力建立村級(jí)首診、分級(jí)診療的服務(wù)模式。同時(shí)，按照試點(diǎn)先行、由點(diǎn)及面的實(shí)施進(jìn)度明確三大基本原則，即堅(jiān)持循序漸進(jìn)、自愿簽約和防治結(jié)合的原則，不趕進(jìn)度、不定高指標(biāo)，逐步優(yōu)化實(shí)施方案；從滿足農(nóng)村重點(diǎn)人群實(shí)際需求入手商定簽約內(nèi)容，將簽約的選擇權(quán)、決定權(quán)交于群眾；促進(jìn)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合，提高村衛(wèi)生室服務(wù)能力和水平。

2.2 簽約主體、簽約內(nèi)容

簽約主體應(yīng)涵蓋服務(wù)提供方和服務(wù)對(duì)象兩個(gè)主體。一方面對(duì)于服務(wù)提供方，需要處理好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生三者的關(guān)系，鄉(xiāng)村醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，但其依附于村衛(wèi)生室服務(wù)而非個(gè)體行醫(yī)者獨(dú)立行醫(yī)；江蘇農(nóng)村地區(qū)普遍實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村一體化管理模式，大部分村衛(wèi)生室已不具備獨(dú)立法人資格，而成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。因此，江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)明確[3]，村衛(wèi)生室是為村民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)組織動(dòng)員鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，將服務(wù)責(zé)任落實(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人；簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生所在村衛(wèi)生室應(yīng)已實(shí)施基本藥物制度、由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦或開(kāi)展一體化管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生本人取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格；在村衛(wèi)生室從事護(hù)理、防保等工作的專職人員可與簽約的鄉(xiāng)村醫(yī)生組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助提供簽約服務(wù)；鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員(包括退休人員)注冊(cè)在村衛(wèi)生室多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，直接為村民提供簽約服務(wù)。另一方面，為便于管理，以村衛(wèi)生室覆蓋區(qū)域劃分簽約服務(wù)的居民范圍，其中，65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、重性精神疾病患者等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。

簽約內(nèi)容以滿足群眾需求設(shè)計(jì)服務(wù)供給[3-4]，圍繞基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)三個(gè)層面展開(kāi)。一是基本醫(yī)療服務(wù)，首先以縣為單位深入調(diào)研，歸納出各類(lèi)重點(diǎn)人群的共性醫(yī)療需求，其次結(jié)合農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力，在《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》框架下梳理出具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，此外歸并醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，形成針對(duì)各類(lèi)人群可供選擇的菜單式服務(wù)包；二是各地參考《江蘇省鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目職責(zé)分工》、將必須提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分解納入簽約服務(wù)范圍，提示、告知服務(wù)對(duì)象應(yīng)享有的相關(guān)免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，增強(qiáng)宣傳效果，便于接受群眾和社會(huì)的監(jiān)督，所列項(xiàng)目不要求面面俱到，可選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠提供、便于直觀量化考核的項(xiàng)目供服務(wù)對(duì)象確認(rèn)；三是將健康綜合服務(wù)引入簽約內(nèi)容，引導(dǎo)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制，制定個(gè)性化健康管理方案，實(shí)施全過(guò)程綜合健康管理服務(wù)。

2.3 主要做法

一是點(diǎn)面結(jié)合穩(wěn)步推進(jìn)。2013年，江蘇省先期選擇大豐市作為國(guó)家鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，試行半年后，在大豐市組織召開(kāi)全省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)會(huì)，將全省試點(diǎn)地區(qū)選擇擴(kuò)大到16個(gè)縣(市、區(qū))，為全省面上形成較為完整的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行模式積累經(jīng)驗(yàn)；2015年，在認(rèn)真總結(jié)、積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作在全省各縣(市、區(qū))全面實(shí)施。

二是政策護(hù)航規(guī)范收費(fèi)。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳、物價(jià)局聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范管理深入推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》[3]，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)價(jià)格及補(bǔ)償政策。明確基本及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不收費(fèi)；基本醫(yī)療及健康綜合服務(wù)項(xiàng)目，按照不高于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并扣除醫(yī)保(新農(nóng)合)補(bǔ)償后收費(fèi)；新增個(gè)性化延伸醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一編碼并按照合理補(bǔ)償成本原則制定價(jià)格；服務(wù)包年費(fèi)可以實(shí)行簽約時(shí)一次性繳納的預(yù)付制，也可實(shí)行先服務(wù)后付費(fèi)的后付制，鼓勵(lì)探索按簽約服務(wù)人頭付費(fèi)的管理模式。在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助不低于國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目年補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額的40%，并將其提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在扣除直接成本后的收入大部分用于簽約村醫(yī)的技術(shù)勞務(wù)性補(bǔ)償。

三是多措并舉提升簽約服務(wù)質(zhì)量。大力推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以健康管理團(tuán)隊(duì)形式增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約的技術(shù)、設(shè)備和服務(wù)支撐；提升村衛(wèi)生室服務(wù)水平，開(kāi)展示范村衛(wèi)生室建設(shè)活動(dòng)，引導(dǎo)村衛(wèi)生室向設(shè)施設(shè)備齊全、服務(wù)提供規(guī)范、環(huán)境整潔溫馨、人員配備合理、待遇保障落實(shí)、整體健康運(yùn)行的目標(biāo)發(fā)展；加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[5]，加大培訓(xùn)，縣級(jí)組織鄉(xiāng)村醫(yī)生免費(fèi)培訓(xùn)每年不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周；有計(jì)劃分期分批對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行輪訓(xùn)，每3年組織鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或中心衛(wèi)生院接受不少于1個(gè)月的脫產(chǎn)進(jìn)修1次；對(duì)于簽約數(shù)量較多的鄉(xiāng)村醫(yī)生，優(yōu)先安排培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)；推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)編管理，開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷補(bǔ)償教育，組織實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)用技能進(jìn)修，40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)助理醫(yī)師以上資格，98.1%的應(yīng)參保鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，97.7%的已退職鄉(xiāng)村醫(yī)生由政府安排合理養(yǎng)老補(bǔ)助，50%以上縣(市、區(qū))建立起村醫(yī)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，一系列組合拳全面增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)信心和職業(yè)歸屬感。

四是量力而行、公平自愿?jìng)€(gè)性化簽約?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一制定服務(wù)協(xié)議格式文本，以居民戶為單位與村衛(wèi)生室及明確選定的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行“菜單式”服務(wù)，將鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合并，形成系列簽約服務(wù)包，如包含不收費(fèi)的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包和“層次分明、種類(lèi)合理、特色明顯、內(nèi)容豐富，適應(yīng)不同人群”的個(gè)性化服務(wù)包供居民選擇。不追求簽約數(shù)量的多寡，重點(diǎn)放在簽約內(nèi)容的個(gè)性化、可操作性和雙方受益，大部分試點(diǎn)要求簽約戶數(shù)不超過(guò)200～300戶。

五是建立激勵(lì)考核機(jī)制。利用信息化手段及時(shí)記載履約情況，提升管理效率；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期組織簽約服務(wù)核查評(píng)估，開(kāi)展群眾滿意度測(cè)評(píng)；考核結(jié)果在行政村公示，并作為鄉(xiāng)村醫(yī)生收入分配、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整以及進(jìn)編管理的重要依據(jù)，簽約數(shù)量可占績(jī)效考核分值的5%～10%并直接加分；改進(jìn)村衛(wèi)生室經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方式[3]，采取先預(yù)撥、后結(jié)算的方式發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助，將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的80%以上按月?lián)芨督o鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)費(fèi)發(fā)放采用銀行卡形式統(tǒng)一辦理，余額經(jīng)考核后發(fā)放。

3 實(shí)施效果

3.1 強(qiáng)化了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性

將免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格列在簽約的“服務(wù)菜單”中，既讓群眾清晰地了解自己的權(quán)益和享受的便利，也能很好地監(jiān)督規(guī)范村醫(yī)的服務(wù)行為過(guò)程，同時(shí)保證量化考核任務(wù)完成，有效提高服務(wù)質(zhì)量。如射陽(yáng)縣試點(diǎn)通過(guò)規(guī)范履約和上門(mén)服務(wù)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率都達(dá)到90%以上，控制率也均達(dá)到60%，群眾的感受度和依從性都相應(yīng)改善。

3.2 促進(jìn)了簽約服務(wù)供需雙方理順關(guān)系均衡發(fā)展

需方服務(wù)對(duì)象根據(jù)需要為所選醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品付費(fèi)，行為上更積極，較高的期望值倒逼供方鄉(xiāng)村醫(yī)生精心制作“服務(wù)菜單”、滿足需方要求；連續(xù)不間斷的全程健康管理和疾病預(yù)警跟蹤，客觀上幫助需方更加全面了解自身健康狀況、激發(fā)潛在的醫(yī)療需求，雙方聯(lián)系更加密切，有助于達(dá)成新的和諧平衡關(guān)系。大豐市試點(diǎn)半年后，次年簽約總數(shù)增加39.6%，第一輪簽約周期結(jié)束時(shí)沒(méi)有發(fā)生簽約對(duì)象退費(fèi)、投訴和不同意續(xù)約的現(xiàn)象。

3.3 提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和積極性

按照簽約服務(wù)價(jià)格及補(bǔ)償政策規(guī)定測(cè)算，簽約村醫(yī)收入增加部分主要體現(xiàn)在：量化分解后的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；診療服務(wù)收入中扣除直接成本后可提取的技術(shù)勞務(wù)性補(bǔ)償收入。大豐、射陽(yáng)兩個(gè)試點(diǎn)地區(qū)自項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)，簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均年收入增長(zhǎng)了5 000～10 000元以上，最高增幅達(dá)162.5%，并達(dá)到衛(wèi)生院同等人員水平，大大提高積極性。此外，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，江蘇省在制定鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)用技能進(jìn)修計(jì)劃時(shí)優(yōu)先安排開(kāi)展簽約服務(wù)的試點(diǎn)村，首批培訓(xùn)計(jì)劃就分派給16個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的832名鄉(xiāng)村醫(yī)生，組織他們到縣級(jí)綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受為期6個(gè)月的中、西醫(yī)農(nóng)村實(shí)用技能的培訓(xùn)[6]，大大提高了常見(jiàn)病、多發(fā)病的處置急救能力。

3.4 合理引導(dǎo)農(nóng)村基層首診、形成分級(jí)診療新秩序

簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約居民的首診負(fù)責(zé)人和健康管理員，首要任務(wù)是診治常見(jiàn)病、隨訪管理慢性病、對(duì)超出處理能力的疾病診治協(xié)助轉(zhuǎn)診，同時(shí)建立健康檔案、監(jiān)測(cè)健康動(dòng)態(tài)、發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)警，利用遠(yuǎn)程會(huì)診、信息化手段提高診治水平，合理分流病人；村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為責(zé)任主體和責(zé)任法人，提供技術(shù)支持、規(guī)范服務(wù)管理，三方一體化分工協(xié)作，有力促進(jìn)分級(jí)診療秩序合理化。如大豐市試點(diǎn)自簽約開(kāi)展以來(lái)，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診流向呈現(xiàn)下沉趨勢(shì)。[7]2014年1—10月份，全市三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次、鎮(zhèn)級(jí)診療人次均比上年同期下降4.9%～5.1%，而村級(jí)診療比上年同期上升18.7%，其中簽約村同比增長(zhǎng)31.4%，數(shù)據(jù)表明病員向村級(jí)回流增加，村級(jí)衛(wèi)生資源利用增多。響水縣試點(diǎn)村繼簽約服務(wù)以來(lái)，疾病首診在基層達(dá)到71.3%，與2013年同期相比上升10.6%，雙向轉(zhuǎn)診相比上升64.5%。

3.5 對(duì)新農(nóng)合基金的積極影響

有序的村級(jí)首診、分級(jí)診療減輕新農(nóng)合資金補(bǔ)償壓力；有效的健康管理服務(wù)降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少就診需要，也可以減輕新農(nóng)合資金補(bǔ)償壓力。射陽(yáng)縣試點(diǎn)將原來(lái)的按就診人次新農(nóng)合補(bǔ)償調(diào)整為按簽約人數(shù)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)按實(shí)際服務(wù)付費(fèi)，避免了資金的浪費(fèi)。高郵市試點(diǎn)將簽約服務(wù)人數(shù)、服務(wù)效果和群眾滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)納入新農(nóng)合門(mén)診總額預(yù)付考核指標(biāo)，資金的使用效率得到提高。

4 討論與建議

4.1 以簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，重塑醫(yī)患信任關(guān)系，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境

近年來(lái)醫(yī)患之間的糾紛、案例頻頻發(fā)生，歸根結(jié)底，還是醫(yī)生和病患之間缺乏信任、缺少溝通造成的，這也是當(dāng)前深化醫(yī)改迫切需要解決的一個(gè)重要課題。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要解決患者的就醫(yī)用藥需求，還要面向所有居民提供健康綜合服務(wù)，相互的信任和依賴尤為重要。改變傳統(tǒng)的“坐堂行醫(yī)”模式，鄉(xiāng)村醫(yī)生“放下身段”主動(dòng)服務(wù)，并在業(yè)務(wù)能力、固定“客源”、收入待遇等方面獲利；服務(wù)對(duì)象按約付費(fèi)、提供真實(shí)情況后，被賦予選擇醫(yī)生、優(yōu)先治療、參與健康管理的權(quán)利，雙方自發(fā)維護(hù)契約合同關(guān)系，在緊密型的服務(wù)中逐漸建立信任和依賴，鄉(xiāng)村醫(yī)生也能重拾職業(yè)信心和社會(huì)地位，有利于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

4.2 圍繞服務(wù)對(duì)象需求設(shè)計(jì)供給，明確基層首診負(fù)責(zé)，建立合理就醫(yī)秩序，有效提高資金使用效率

鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的核心宗旨是圍繞群眾的需求提供個(gè)性化延伸服務(wù)，簽約雙方互相選擇、互相協(xié)商、自愿知情，政府部門(mén)提供政策、經(jīng)費(fèi)保障支持，并監(jiān)督雙方履約，共同維護(hù)契約的有效性、約束性和特色性。提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的完成效率，同時(shí)也遵循健康平衡供需關(guān)系的規(guī)律要求、避免過(guò)度醫(yī)療造成浪費(fèi)，亦不失為當(dāng)前解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡、群眾基層就診不方便等問(wèn)題的一劑良方。在開(kāi)展簽約服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)政策研究，賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源、參與管理新農(nóng)合(醫(yī)保)經(jīng)費(fèi)管理的職責(zé)、增加業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高服務(wù)能力的針對(duì)性，由此建立起農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生首診、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系分級(jí)診療的新秩序。

4.3 以健康管理為出發(fā)點(diǎn)，回歸初級(jí)衛(wèi)生保健本源，提升農(nóng)村人群健康素質(zhì)

社區(qū)預(yù)防、群體預(yù)防、個(gè)體預(yù)防是初級(jí)衛(wèi)生保健的三級(jí)預(yù)防，也是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基本保障，按照《阿拉木圖宣言》的精神要義，開(kāi)展健康促進(jìn)、健康管理、防治結(jié)合為主要內(nèi)容的社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)是構(gòu)建初級(jí)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)正是契合這一理念，以基本公共衛(wèi)生村級(jí)服務(wù)項(xiàng)目為主線，拓展對(duì)簽約戶居民的慢性病隨診、建立健康檔案、健康狀況全程管理、疾病風(fēng)險(xiǎn)防控等健康管理服務(wù)，進(jìn)一步夯實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)，提升農(nóng)村居民的健康素質(zhì)。

[1] 史明麗.如何發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)責(zé)任制[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生， 2013(8)： 8-9.

[2] 邱道尊. 簽約服務(wù)促進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生工作有序發(fā)展[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生， 2014(5)： 15-17.

[3] 江蘇省衛(wèi)生廳.關(guān)于開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)[Z]. 2013.

[4] 江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委， 江蘇省財(cái)政廳， 江蘇省物價(jià)局.關(guān)于規(guī)范管理深入推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的通知[Z]. 2014.

[5] 江蘇省人民政府辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)使用機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)[Z]. 2015.

[6] 江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)用技能進(jìn)修項(xiàng)目試點(diǎn)工作的通知[Z]. 2014.

[7] 儲(chǔ)召群， 陳迎春， 卞曉莉， 等.鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約式服務(wù)模式推行的現(xiàn)狀分析： 基于大豐市試點(diǎn)調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2015, 34(6)： 67.

(編輯 薛云)

The experiences and implications of rural doctors’ contracted service in Jiangsu

CAOYang,TANGSu-chuan,RENXiao-bo,JIANGLun

JiangsuProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning,NanjingJiangsu210008,China

This paper describes the implementation background for the rural doctors’ contracted services in Jiangsu province, focusing on the main approaches and promoting measures. The main objective was to analyze the effects of the transform from the perspectives of implementing the basic public health services welfare, promoting the rural doctors’ incentives and incomes, establishing a balance between the supply and demand, establishing a hierarchical clinic system in the rural areas, understanding the impacts of New Rural Cooperative Medical Scheme, and so forth. Based on the analysis, three conclusions were drawn: (1) Rebuild the trust in the relationship between doctors and patients and improve the working environment for the rural doctors with contracted services as a starting point. (2) Organize the medical services supplies focusing on the patient requirements, thereby ensuring that the primary health care providers take the first diagnosis responsibility. This helps in establishing a reasonable medical order as well as improved capital efficiency. (3) Return to the origin of primary health care by mainly focusing on health management, and improve the health condition for the country dwellers.

Rural doctors; Contracted service; Classified diagnosis and treatment

曹揚(yáng)，女(1972年—)，碩士，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：caoyang1228@163.com 通訊作者：姜侖。E-mail：jangl@jswjw.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.011

2015-01-14

2015-12-10