蔣曉霞 胡 玲 吳燕萍

1.杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

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·基層衛(wèi)生·

浙江省責任醫(yī)生簽約服務的實踐和思考

蔣曉霞1胡 玲2吳燕萍2

1.杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

2012年，浙江省探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)簽約服務，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵的深化。本文從政策背景、政策目標、主要做法三個方面介紹了浙江省責任醫(yī)生簽約服務的開展情況，并對其初步成效和實施過程中的問題進行分析，最后結合存在問題，提出加強全科醫(yī)生隊伍和信息化建設，完善多部門聯(lián)動的工作機制，為建立分級診療制度打好基礎。

全科醫(yī)生制度; 責任醫(yī)生; 簽約服務; 分級診療

開展責任醫(yī)生簽約服務是建立分級診療制度的基礎，是解決看病難、看病貴問題的重要手段[1]，是建立全科醫(yī)生制度的重要舉措，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向。浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務具有較好的發(fā)展基礎，于2012年開展了全科醫(yī)生簽約服務，積累了一定的經(jīng)驗。本文基于浙江省2014年責任醫(yī)生簽約服務年報分析、簽約服務開展情況調研和召開討論會，分析實施過程中存在的問題，并提出政策建議，為推進全科醫(yī)生制度建設提供借鑒。

1 基本情況

1.1 實施背景

2009年新醫(yī)改實施以來，各地不斷深化全科服務理念，進一步健全社區(qū)責任醫(yī)生制度，加快社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉變，深入推進各種形式的簽約服務工作。2012年，浙江省根據(jù)中共中央、國務院以及省委有關建立分級診療制度的要求[1]，堅持“政策引導、創(chuàng)新機制，試點先行、積極推進”的原則，進一步推進責任醫(yī)生簽約服務，由全科醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供全程健康管理，成為居民健康守門人和醫(yī)療費用“節(jié)流閥”，以促進基層首診、雙向轉診、分級診療就醫(yī)制度的建立。[2]2012年，寧波、杭州、舟山等地出臺相關文件，以市為單位全面推進簽約服務。同年9月，在總結各地經(jīng)驗的基礎上，省級衛(wèi)生部門出臺《關于推行全科醫(yī)生簽約服務工作的指導意見》，要求全省推行簽約服務，但簽約服務是衛(wèi)生部門的工作，缺乏政府主導性和多部門合作聯(lián)動性。2014年杭州、寧波、紹興市市政府出臺簽約服務的文件，明確醫(yī)保配套政策、簽約服務費用及物價調整。2015年6月，浙江省人民政府辦公廳下發(fā)《關于推進責任醫(yī)生簽約服務工作的指導意見》，該意見出臺標志著浙江省責任醫(yī)生簽約服務由衛(wèi)生單個部門的工作，提升為政府主導、部門協(xié)同的改革。

1.2 政策目標

通過推進責任醫(yī)生簽約服務，逐步建立責任醫(yī)生與居民之間良好的契約服務關系，使城鄉(xiāng)居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、個性化的健康管理服務；增強城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員的信任度，促進基層首診、雙向轉診、分級診療就診秩序和公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制的形成，使責任醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。[3]從2014年開始，規(guī)范簽約率納入了浙江省政府對各市黨政領導班子實績考核指標體系。預期到2020年，全省規(guī)范簽約服務覆蓋一半人口，基層就診比例達到60%以上。[3]

1.3 主要做法

浙江省責任醫(yī)生簽約服務的主要內(nèi)容是提供防治結合的健康管理服務，通過優(yōu)惠措施引導簽約對象到基層首診，逐步建立基層首診、雙向轉診的機制，重點是引導和培養(yǎng)居民有序就診。

1.3.1 完善責任醫(yī)生簽約服務模式

簽約主體：簽約責任醫(yī)生由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊的全科醫(yī)師(臨床類別或中醫(yī)類別)、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)擔任。

服務方式：居民可在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)自主選擇責任醫(yī)生，與其簽訂一定期限的服務協(xié)議。簽約周期原則上不少于1年，期滿后居民和簽約醫(yī)生在雙方自愿的基礎上可選擇續(xù)約或終止契約關系。每位居民同期只能選擇1名責任醫(yī)生；每名責任醫(yī)生根據(jù)自身的服務能力，簽約適宜數(shù)量的居民，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群應占一定比例。倡導以家庭為單位，與1名責任醫(yī)生簽約。

服務內(nèi)容：包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、個性化健康管理服務。個性化健康管理服務是指責任醫(yī)生可根據(jù)簽約對象的需要和申請，提供非約定的健康管理服務，開展疾病相關的家庭出診、家庭病床、家庭護理、康復指導等。

簽約服務費：責任醫(yī)生為簽約對象提供約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，按年收取服務費。服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民分擔，具體由各市、縣(市、區(qū))根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務水平、簽約人群結構以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素確定。

1.3.2 加強制度保障和部門協(xié)同

一是建立部門協(xié)同機制。調整完善基本醫(yī)療保險報銷制度?？茖W設置門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設置不同等級醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構就診的報銷比例，引導參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診。如杭州市選擇簽約的主城區(qū)范圍內(nèi)各類市級基本醫(yī)療保險參保人員，其門診醫(yī)保起付標準下降300元；城鄉(xiāng)居民通過簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至指定的上級醫(yī)院所產(chǎn)生的診治費用由醫(yī)保部門按社區(qū)報銷比例直接結算；家庭病床費用按調整后的醫(yī)保政策執(zhí)行。將簽約開展上門診療服務的次數(shù)納入有效門診服務人次統(tǒng)計范圍，根據(jù)工作量相應增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保年度經(jīng)費總額。明確簽約費用每人每月10元(120元/年)，市政府承擔25%，區(qū)財政承擔65%，簽約對象承擔10%。[4]杭州市物價局確定家庭病床建床費80元/次，家庭病床巡診費40元/次；出診費副高職稱及以上60元/次，中級職稱及以下40元/次。[5]

二是簽約服務與分級診療制度協(xié)同推進。建立順暢的轉診通道。責任醫(yī)生要根據(jù)患者病情，及時判斷是否轉診。如需轉診，必須立即采取轉診措施；通過綠色通道，優(yōu)先預約上級醫(yī)院專家門診及大型儀器設備檢查等。如杭州、紹興市將大醫(yī)院部分號源提前開放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。門診實行預約服務制度，方便簽約服務對象就醫(yī)。還可根據(jù)簽約對象的需要和申請，提供非約定的如家庭出診、家庭病床、家庭護理等個性化健康管理服務。對病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者，可酌情延長單次配藥量，但不超過3個月。

三是建立簽約服務績效考核機制。績效考核主要考慮簽約居民的數(shù)量、構成以及門診工作量、服務質量、居民滿意度、基層首診和雙向轉診執(zhí)行情況、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)藥費用控制情況等因素。考核指導指標包括：電子健康檔案合格率、慢性病規(guī)范管理率、慢性病控制率、健康知識知曉率等健康管理指標；基層就診率、簽約醫(yī)生就診率、預約門診率、預約到診率、預約轉診率等基層首診(含轉診)指標；居民簽約服務知曉率、簽約服務對象滿意度指標。具體指標和指標值由各地根據(jù)工作進度分階段確定，也可擴展相關指標，起步階段可選擇其中4～6個作為考核指標，以后每年擴展1～2個指標用于考核。簽約服務費主要用于對簽約責任醫(yī)生及其團隊經(jīng)考核認定提供有效服務的工作獎勵，不納入績效工資和其他應得的獎補經(jīng)費總額。如杭州市2015年有效簽約考核確定簽約知曉率、簽約醫(yī)生知曉率、滿意度、簽約居民就診情況等指標進行第三方考核，根據(jù)簽約服務績效考核評分結果，9分及以上為優(yōu)質簽約服務，8分及以上為良好，7分及以上為合格，7分以下為不合格。市級財政下?lián)芙?jīng)費：每位簽約醫(yī)生考核補助經(jīng)費=(考核基數(shù)×抽查優(yōu)質簽約比例數(shù)×35元/人)+(考核基數(shù)×抽查良好簽約比例數(shù)×30元/人)+(考核基數(shù)×抽查合格簽約比例數(shù)×25元/人)。

2 工作進展及初步成效

2.1 大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生開展簽約服務

2014年，浙江省開展簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1 480家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心515家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院965家，全省開展責任醫(yī)生簽約服務機構的比例為90.85%。其中開展簽約服務的全科醫(yī)生(包括執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)生和取得全科醫(yī)生崗位培訓證書)是1.57萬人，占取得全科崗位培訓證總人數(shù)的67.02%。截至2014年12月底，全省規(guī)范簽約(規(guī)范簽約服務指簽約服務對象知曉簽約醫(yī)生和簽約內(nèi)容，對簽約服務感到基本滿意及以上)人數(shù)已達到655萬人，規(guī)范簽約率達13.65%。

2.2 基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務利用率顯著提高，簽約滿意度較高

2014年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次達到2.46億，占全省醫(yī)療機構總診療人次的48.7%，與2013年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次增加了1 129.2萬，增長了4.8%。

2014年全省累計建立城鄉(xiāng)居民電子健康檔案4 570.68萬份，建檔率達90.46%，健康檔案合格率88.95%；高血壓患者健康管理率46.91%，規(guī)范管理率73.55%；糖尿病患者健康管理率45.53%，規(guī)范管理率74.89%；重性精神疾病患者健康管理率達46.64%，規(guī)范管理率達72.83%；60歲以上老年居民健康管理率74.19%。

2015年1月省衛(wèi)計委基層處對24家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構600名居民進行問卷調查，滿意度達85%。

3 存在問題

3.1 全科醫(yī)生服務能力不足，居民對簽約服務認同度不高

嚴格意義上的全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病和多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，是社區(qū)居民健康守門人。而目前浙江省符合以上定義的全科醫(yī)生數(shù)量不足，據(jù)統(tǒng)計，全省注冊執(zhí)業(yè)范圍為“全科”的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約有1.47萬人，已取得全科醫(yī)生崗位培訓合格證書的人員約2.35萬，以上主要集中在杭州、寧波?？傮w上，全科醫(yī)生的數(shù)量偏少，全科專業(yè)服務能力不強，群眾對責任醫(yī)生簽約服務的認知度和認同感不高，看病就醫(yī)首選責任醫(yī)生的比例較低。[6]此外，基層首診簽約服務是對傳統(tǒng)就醫(yī)模式的顛覆，在前一輪的改革中，居民已經(jīng)習慣了自由的就醫(yī)模式，要改變居民的就診習慣有較大難度。

3.2 醫(yī)保配套政策的效果有限

城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民三項醫(yī)保都對不同等級醫(yī)療機構設置了不同的報銷比例以引導居民就診流向，但效果有限。一方面說明設置的限制性措施強度不夠，如未設置基層首診的限制性措施，患者仍可以自由選擇就醫(yī)。另一方面則可能因為在短期內(nèi)全科醫(yī)生的能力提高有限，難以滿足居民的醫(yī)療服務需求，僅僅依靠設置醫(yī)保報銷比例的差距難以實現(xiàn)預期政策目標。

3.3 簽約服務的聯(lián)動和協(xié)同機制仍需進一步強化

簽約服務對象需要提供主動、方便、連續(xù)、綜合、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，單靠簽約責任醫(yī)生往往很難滿足簽約服務對象的需求。因此，簽約責任醫(yī)生需要全科團隊、基層首席醫(yī)生的技術支撐，并與上級醫(yī)院建立暢通的預約診療、雙向轉診通道。上級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能否開放足夠的專家門診號、住院床位，是一個較大的影響因素。[7]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部簽約服務的工作流程有待改進，人力資源的統(tǒng)籌、現(xiàn)有人員潛力的挖掘有待提升。醫(yī)改之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構掛號、診療、注射、輸液費改為一般診療費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)為10元，村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)為5元，其他醫(yī)療技術價格也亟待調整。

3.4 基層信息化建設仍需進一步加強

簽約服務的考核必須建立在較為完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化基礎之上，簽約醫(yī)生的門診工作站(電子處方系統(tǒng))和電子健康檔案系統(tǒng)互聯(lián)互通，并能自動生成簽約服務考核指標的實際數(shù)據(jù)，這樣才能保證考核的真實性和有效性。目前省內(nèi)各縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化水平不一致，基層信息化建設需進一步加強。

4 政策建議

4.1 加強全科醫(yī)生隊伍建設

一方面，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)力度和全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設，全面實施“5+3”與“3+2”規(guī)范化培養(yǎng)模式，鼓勵取得全科醫(yī)生崗位培訓證書、轉崗培訓證書或規(guī)范化培訓證書的人員注冊為全科醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍。同時，加大推進農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)和醫(yī)學影像等專業(yè)人員培養(yǎng)力度，充實鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊伍。另一方面，創(chuàng)新改善基層衛(wèi)生人員的激勵機制。鼓勵按照有關規(guī)定設置全科醫(yī)生特設崗位，招聘優(yōu)秀的專業(yè)技術人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，支持醫(yī)院醫(yī)生(包括退休醫(yī)生)采取多種方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供簽約服務，并獲得合理報酬。

4.2 完善醫(yī)保配套政策

一是建議調整門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設置不同等級醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構就診的報銷比例，簽約對象經(jīng)簽約責任醫(yī)生轉診到二級及以上醫(yī)療機構的門診、住院費用，可適當提高報銷比例。有條件的地區(qū)，可探索將門診按人頭付費與簽約服務相銜接，建立全科醫(yī)生激勵約束與醫(yī)療保險費用控制的聯(lián)動機制。二是建議調整醫(yī)保報銷目錄。探索擴大醫(yī)保目錄范圍，將一些極具社區(qū)特色而又是居民必需的社區(qū)項目，如家庭病床、老年病、慢性非傳染性疾病的監(jiān)控和管理、康復醫(yī)療服務等納入基本醫(yī)保目錄。

4.3 建立部門聯(lián)動的工作機制

一是完善團隊建設，滿足簽約對象服務需求。簽約服務是根據(jù)居民的需求和自身能力提供綜合性的醫(yī)療保健服務。建立醫(yī)護綁定、分工協(xié)作的常態(tài)化工作機制，簽約醫(yī)生負責具體的診療、轉診和基本公共衛(wèi)生服務等，專業(yè)團隊、專科護士負責居家醫(yī)療需求、個性化的醫(yī)療服務，行政負責人員、業(yè)務的協(xié)調。二是建立上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同工作機制。上級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放足夠的專家門診號、住院床位；下派的醫(yī)生要有針對性，并建立常見疾病的聯(lián)合門診。三是實施預約診療流程再造和優(yōu)化，突出預約診療優(yōu)先。建議機構開設簽約門診，強化預約診療，強調防治結合，引入診間隨訪，提高基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務效率和質量。實行慢性病首席醫(yī)生和慢病聯(lián)合診療制度，通過預約、聯(lián)合、轉診這一規(guī)范化的診療路徑，提高就診效率、準確性和居民依從性，逐步形成穩(wěn)定的醫(yī)患關系。四是合理調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務項目價格，積極支持責任醫(yī)生簽約服務工作。

4.4 加強信息化建設

加強以電子健康檔案為基礎的基層衛(wèi)生信息化建設，建立健全全科醫(yī)生信息化管理平臺，服務于全科醫(yī)生與管理者，實現(xiàn)對有效簽約服務的信息系統(tǒng)考核。同時開發(fā)全科醫(yī)生對外信息化服務平臺，服務于社區(qū)居民。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與縣級及以上醫(yī)院的信息互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)對服務對象主要健康信息的自動收集與更新，建立居民重大疾病動態(tài)信息溝通系統(tǒng)，并做好健康信息的隱私保護。推進區(qū)域醫(yī)療資源共享中心和遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享。推進全科簽約分級診療信息化系統(tǒng)建設。

4.5 提高公眾的認同度

大力宣傳，營造氛圍。通過健康教育、各類媒體的廣泛宣傳，培養(yǎng)居民的預防保健觀念，引導居民轉變傳統(tǒng)就醫(yī)理念和習慣，樹立健康消費意識，增強簽約服務理念，為推進改革營造良好輿論環(huán)境和氛圍。

[1] 中國共產(chǎn)黨浙江省第十三屆委員會第四次會議 全面深化改革再創(chuàng)體制機制新優(yōu)勢的決定[EB/OL]. (2013-12-04) [2015-06-01]. http://cpc.people.com.cn/n/2013/1204/c64387-23744149-6.html

[2] 浙江省人民政府辦公廳關于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見[EB/OL]. (2014-04-28) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html

[3] 浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫(yī)生簽約服務工作的指導意見[EB/OL]. (2014-05-29) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/6/15/art_38271_239486.html

[4] 杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案(試行)的通知[EB/OL]. (2014-09-03) [2015-06-01]. http://www.hangzhou.gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963.shtml

[5] 杭州市物價局 杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于調整部分社區(qū)衛(wèi)生服務價格的通知[EB/OL]. (2014-08-15)[2015-06-01]. http://www.hzjg.gov.cn/zcgsfwjg/12778.htm

[6] 王妮妮， 顧亞明， 柳利紅. 浙江省家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及對策[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究， 2015, 3(335)： 15-17.

[7] 何江江， 楊穎華， 張?zhí)鞎? 上海市家庭醫(yī)生制度的實施進展與發(fā)展瓶頸[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2014, 9(7)： 14-18.

(編輯 薛云)

The practice and thinking for the general practitioners’ contracted service in Zhejiang Province

JIANGXiao-xia1,HULing2,WUYan-ping2

1.HangzhouCityXihuDistrictBeishanStreetCommunityHealthServiceCenter,HangzhouZhejiang310007，China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince,HangzhouZhejiang310006，China

In 2012, the contracted service with the general practitioners (rural doctors) was implemented in Zhejiang Province. This paper conducted an analysis on the existing problems in the contracted service from three aspects of policy background, policy objective, main measures and the following suggestions have been put forward: Strengthening the whole family team of doctors and information construction, and improving the multi sectoral cooperation mechanism in order to establish the classified diagnosis and treatment system as targeted to lay a good foundation.

General practitioners system; Responsible doctors; Contracted service; Classified diagnosis and treatment

蔣曉霞，女(1972年—)，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向為社區(qū)衛(wèi)生服務、基本公共衛(wèi)生服務。 E-mail:554600901@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.010

2015-06-10

2015-10-25