李艷紅,吳江貴,周桂芝,徐進(jìn)紅,胡知靈,羅亞軍,白麗瓊
(湖南省結(jié)核病防治所,湖南 長(zhǎng)沙 410013)
中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,也是27個(gè)耐多藥結(jié)核(multidrug-resistant t ubercul osis,MDR-TB)病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。2007—2008年衛(wèi)生部全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告表明:痰涂片陽性肺結(jié)核患者分離的結(jié)核分枝桿菌耐多藥率為8.32%,其中初治肺結(jié)核總耐多藥率為5.71%[2]。MDR-TB病患者的治療和管理具有療程長(zhǎng)、不良反應(yīng)發(fā)生率高、治療依從性差、治愈率低、費(fèi)用高、病死率高等特點(diǎn)。為提高M(jìn)DR-TB病患者治療依從性,本研究以某省大病救治MDR-TB病患者診療定點(diǎn)醫(yī)院為研究現(xiàn)場(chǎng),對(duì)出院MDR-TB病患者進(jìn)行定期規(guī)律的電話回訪,以及時(shí)掌控患者治療過程中病情變化、規(guī)律服藥、抗結(jié)核病藥物不良反應(yīng)等情況。
1.1 研究對(duì)象 本研究項(xiàng)目2011年1月—2013年1月在某省全球基金項(xiàng)目MDR-TB病診療定點(diǎn)醫(yī)院MDR-TB病??撇》块_展。MDR-TB病的診斷方法、分類標(biāo)準(zhǔn)、治療、住院和出院后的治療管理均按照《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》進(jìn)行[3]。MDR-TB病患者具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下:經(jīng)藥物敏感試驗(yàn)檢查顯示患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥,排除患有精神疾病、心肺功能異常、妊娠或哺乳、其他肺部疾病患者。患者住院期間按衛(wèi)生部MDR-TB病診療臨床路徑予以治療和護(hù)理。患者大多采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,特殊情況下采用個(gè)體化治療方案。納入治療的MDR-TB病患者均采取全程督導(dǎo)化療,負(fù)責(zé)患者直接面視下服藥的督導(dǎo)員均是接受過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,省級(jí)結(jié)核病專科醫(yī)院MDR-TB病??漆t(yī)生每個(gè)月核對(duì)相應(yīng)的服藥和復(fù)查情況。
1.2 回訪方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的MDR-TB專科病房管床責(zé)任護(hù)士對(duì)研究期間所有納入耐多藥大病救治MDR-TB病患者給予常規(guī)出院指導(dǎo),并告知回訪的目的和方法,以取得患者的同意和配合。于出院后第1周開始定期規(guī)律地進(jìn)行電話回訪,即對(duì)每例納入患者分別在其治療的第2、3、4、5、6、8、10、12、14、16、18、20、22和24個(gè)月進(jìn)行電話訪問。對(duì)每例廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)病患者則分別在其治療的第2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、14、16、18、20、22、24、26、28、30、32、34和36個(gè)月進(jìn)行電話回訪。
1.3 回訪內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的的“湖南省耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者電話隨訪本”,其內(nèi)容包括兩部分:第一部分為患者的一般情況,即患者的序號(hào)、登記號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、入院日期、出院日期、聯(lián)系電話、醫(yī)療保障類別等;第二部分為電話訪問內(nèi)容,包括療程中病情變化、規(guī)律服藥、抗結(jié)核病藥物不良反應(yīng)、感染控制措施、患者健康教育、約定下次來院復(fù)診時(shí)間,鄉(xiāng)村級(jí)督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者督導(dǎo)訪視的落實(shí)情況等內(nèi)容。專科病房管床責(zé)任護(hù)士對(duì)研究期間收治的每例MDRTB病患者進(jìn)行登記和出院后電話隨訪。
1.4 相關(guān)定義 (1)規(guī)律服藥:在治療過程中能堅(jiān)持按照醫(yī)生的化療方案、服從醫(yī)務(wù)人員和督導(dǎo)員的管理、在督導(dǎo)員的面視下堅(jiān)持每天按質(zhì)按量地服用抗結(jié)核藥物,并由督導(dǎo)員按要求填寫了服藥卡的患者。(2)規(guī)律復(fù)查:在治療過程中能堅(jiān)持按照醫(yī)生的復(fù)查要求,堅(jiān)持每月(注射期)或每?jī)蓚€(gè)月(非注射期)定期到省級(jí)醫(yī)院復(fù)查取藥的患者。(3)中斷治療:在治療過程中,未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上的患者,或不遵照醫(yī)務(wù)人員的管理,未按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查取藥時(shí)間連續(xù)2個(gè)月以上的患者。(4)治療總依從:在治療過程中,既能堅(jiān)持規(guī)律服藥,又能堅(jiān)持按時(shí)規(guī)律復(fù)查,截止調(diào)查結(jié)束之日未中斷治療的患者。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況 2011年11月—2013年1月某院住院治療的 MDR-TB病患者299例。其中男性209例,女性90例,平均年齡(41.88±12.86)歲;文化程度:大學(xué)及以上14例,高中189例,初中40例,小學(xué)54例,文盲2例;職業(yè):農(nóng)民246例,工人26例,職員6例,商人14例,學(xué)生7例。見表1。
2.2 MDR-TB病患者治療依從性單因素分析299例MDR-TB病患者中,治療總依從率為81.94%(245例);規(guī)律服藥者249例(83.28%),服藥不規(guī)律者(含中斷治療者)50例(16.72%);按時(shí)復(fù)查者254例(84.95%),未按時(shí)復(fù)查者45例(15.05%);中斷治療者37例(12.37%),調(diào)查截止日仍在繼續(xù)治療者260例(86.96%),治愈2例(0.67%)。治療依從性(包括規(guī)律服藥率、按時(shí)復(fù)查率、中斷治療率和總依從率)在不同年齡、文化程度、治療時(shí)間,以及有無不良反應(yīng)的MDR-TB病患者中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05);不同性別、職業(yè)的患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。
表1 MDR-TB病患者治療依從性單因素分析(例,%)Table 1 Univariate analysis on treatment compliance of MDR-TB patients(No.of cases,%)
2.3 電話回訪MDR-TB病患者治療依從性logistic回歸分析 以MDR-TB病患者治療總依從性為應(yīng)變量,將所有因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,顯示治療時(shí)間和不良反應(yīng)與MDR-TB患者治療依從性呈負(fù)相關(guān),而文化程度與MDR-TB患者治療依從性呈正相關(guān),是保護(hù)因素。見表2。
表2 MDR-TB病患者治療依從性的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on treatment compliance of MDR-TB patients
目前,MDR-TB病的治療仍以藥物化療為主,部分患者在治療過程中常因不良反應(yīng)或病情好轉(zhuǎn)等原因中斷治療或不規(guī)則服藥,而在MDR-TB病治療過程中抗結(jié)核藥物的不規(guī)則服用被認(rèn)為是控制結(jié)核病的主要障礙[4]。加強(qiáng)對(duì) MDR-TB病患者的治療督導(dǎo)管理,提高患者治療的依從性,使之堅(jiān)持完成規(guī)范治療,降低患者治療失敗率和病死率,是控制MDR-TB病流行的主要措施[3]。
本研究顯示:不良反應(yīng)、文化程度和治療時(shí)間是MDR-TB病患者治療依從性的影響因素。MDRTB病常需要4~5個(gè)有效的抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用才有療效,而合用的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)增多或不良反應(yīng)加重,如胃腸道反應(yīng),肝、腎臟損害等,患者常因難以承受其嚴(yán)重的不良反應(yīng)而停藥,從而使治療依從性降低。研究[5]認(rèn)為,患者發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)越大,治療依從性越差,中斷治療率越高;服用藥物種類越多,服藥次數(shù)越多,方法越復(fù)雜,不良反應(yīng)發(fā)生率越高,患者治療依從性就越差。MDR-TB病患者治療依從性與患者的文化程度有關(guān)[6]。文化程度低的患者容易缺乏MDR-TB病知識(shí),對(duì)結(jié)核病的危害和預(yù)后不了解,不能充分理解規(guī)律服藥和堅(jiān)持治療對(duì)疾病治愈的重要性。另外,文化程度低的患者相對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差,而MDR-TB病治療費(fèi)用昂貴,為普通結(jié)核病治療費(fèi)用的100倍以上[7],也影響患者治療依從性。MDR-TB病治療周期長(zhǎng),需要24個(gè)月以上,患者治療時(shí)間越長(zhǎng),其治療依從性越差。其原因可能為患者出院后,隨著時(shí)間的推移,對(duì)醫(yī)生的囑咐逐漸淡忘,依從性降低[8]。此外,隨著治療時(shí)間延長(zhǎng),患者的醫(yī)療費(fèi)用(包括醫(yī)藥費(fèi)和治療檢查費(fèi)用)和相關(guān)費(fèi)用(誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等)也相應(yīng)增加,患者經(jīng)濟(jì)壓力大,導(dǎo)致患者更加貧困,這些均直接影響患者治療依從性。目前,在一個(gè)治療周期內(nèi),每個(gè) MDR-TB病患者需要定期到醫(yī)院復(fù)查15次,許多患者由于服藥時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)查次數(shù)頻繁、經(jīng)濟(jì)困難、交通不便利等原因不能堅(jiān)持規(guī)律用藥和按時(shí)復(fù)查,導(dǎo)致 MDR-TB病治愈率低[9]。
如何確?;颊唛L(zhǎng)期規(guī)律服藥和復(fù)查是一項(xiàng)重要的研究課題。定期對(duì)MDR-TB病患者進(jìn)行電話回訪,不僅可以定期督導(dǎo)患者規(guī)律服藥,還可以及時(shí)了解患者的治療情況,并同時(shí)向患者進(jìn)行健康教育,使患者了解MDR-TB病的知識(shí)和其嚴(yán)重危害性,了解長(zhǎng)期、規(guī)律治療的必要性和重要性,以及擅自停藥的后果,改變患者對(duì)治療和持續(xù)服藥的消極態(tài)度和悲觀情緒,從而增強(qiáng)患者在服藥過程中的自我管理意識(shí)。同時(shí),針對(duì)治療過程中出現(xiàn)的不同情況,對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和心理護(hù)理,形成醫(yī)生、護(hù)士、患者三方良性循環(huán)[10]。另外,醫(yī)護(hù)人員通過定期對(duì)患者進(jìn)行電話回訪,可以向患者及其家屬講解按時(shí)復(fù)查的目的和重要性,使患者清楚復(fù)查的目的是為了解疾病治療反應(yīng),病灶吸收情況,痰菌陰轉(zhuǎn)情況,以及評(píng)估所采用的化療方案是否合理,治療是否有效,是否需更改治療方案,有利于醫(yī)生分析治療效果。電話回訪也有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng),從而給予及時(shí)處理,避免造成嚴(yán)重后果,使患者堅(jiān)持完成療程。因此,電話回訪可提高M(jìn)DR-TB病患者治療的依從性,降低患者的中斷治療率,提高治愈率,有助于有效地控制 MDRTB病。
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