趙浩　王丹　符德玉

[摘要] 目的 觀察補腎強督方對腎虛督寒型強直性脊柱炎（AS）患者外周血Th17表達(dá)的影響。 方法 選擇2011年6月～2013年10月上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科、急診關(guān)節(jié)病科和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科收治的AS患者，將68例AS患者隨機(jī)分為西藥組和中西藥組，西藥組給予柳氮磺胺吡啶，中西藥組加補腎強督方。觀察AS患者BATH功能指數(shù)（BASFI）、病情活動指數(shù)（BASDAI）、疾病緩解時間以及外周血Th17細(xì)胞比例、白介素（IL）-17、IL-23表達(dá)水平。共計給藥24周，每2周記錄1次患者的BASFI、BASDAI，給藥前及每月對Th17、IL-23、IL-17及血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等進(jìn)行檢測。 結(jié)果 中西藥組平均病情緩解時間明顯小于西藥組（P < 0.05），在8周時中西藥組有效率為72.8%，西藥組有效率為63.7%；在24周時，中西藥組有效率為78.8%，西藥組有效率為75.0%；給藥后兩組Th17細(xì)胞比例均有下降，第16周時兩組組間Th17表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23及IL-17表達(dá)均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 補腎強督法治療腎虛督寒型AS可能通過調(diào)節(jié)Th17表達(dá)水平及其細(xì)胞因子如IL-17等表達(dá)水平而改善臨床癥狀及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。

[關(guān)鍵詞] 補腎強督；Th17；強直性脊柱炎；腎虛督寒

[中圖分類號] R681.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0050-05

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病。早期主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限。晚期可發(fā)展為嚴(yán)重的脊柱畸形和功能喪失。新近發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子白介素（IL）-17具有強大的促炎癥作用，研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在AS活動期Th17細(xì)胞分泌的IL-17的表達(dá)水平顯著高于穩(wěn)定期和正常人群，提示AS病情活動期患者外周血中存在異常增多的Th17細(xì)胞，這些異常增加的Th17細(xì)胞通過分泌IL-17參與AS的發(fā)病過程[3]。本文通過補腎強督法治療腎虛督寒型AS，觀察Th17及其細(xì)胞因子變化，以闡明中藥治療AS的機(jī)制。

1資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡為18～55歲，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS分類標(biāo)準(zhǔn)同時中醫(yī)辨證分型符合《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]中腎虛督寒型。入選前4周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、降鈣素、維生素D制劑；排除甲狀腺、甲狀旁腺、肝臟、腎臟疾病及孕婦。根據(jù)赫爾辛基宣言，研究前充分尊重患者意愿，詳告研究內(nèi)容，自愿參加本研究。

1.2 一般資料

2011年6月～2013年10月在上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科、急診關(guān)節(jié)病科和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科的AS患者，共計68例。隨機(jī)分為西藥組、中西藥聯(lián)合治療組（以下簡稱“中西藥組”），每組34例。兩組性別、年齡及病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，Temmler Werke GmbH，批號H20100590）3周，每次75 mg，每天2次。

1.3.1 西藥組 服用柳氮磺胺吡啶（商品名：維柳芬，上海中西三維藥業(yè)有限公司，批號20100903），每次1.0 g，每天2次。

1.3.2 中西藥組 補腎強督方組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、補骨脂9 g、肉桂9 g、防風(fēng)15 g、當(dāng)歸9 g、芍藥12 g、熟地9 g、川芎9 g，水煎服，2次/d。同時服用柳氮磺胺吡啶，每次1.0 g，每天2次。療程24周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀指標(biāo) Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、僵硬時間及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis activity index，BASDAI）作為評價臨床療效的指標(biāo)。

1.4.2 中醫(yī)療效指標(biāo) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中所制訂的AS疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]作為中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于治療后8、16、24周對療效進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件包進(jìn)行整理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，后續(xù)組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，等級資料分析采用Kruskal-Wallis檢驗，后續(xù)組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在給藥8、16周及24周時，兩組的緩解率比較如下：中西藥組有1例患者因肝功能異常，在第7周時病例脫落；有1例因病情難以緩解，在12周結(jié)束時采用了生物制劑治療，納入16周之前統(tǒng)計。西藥組有2例脫落，1例因中上腹疼痛、返酸，服用質(zhì)子泵抑制劑未見緩解，在8周時停藥，納入8周前統(tǒng)計；另1例因肝功能異常停藥，在4周時病例脫落。

2.1 兩組BASFI、BASDAI評分比較

慢作用藥物起效時間一般在6～8周，本研究觀察了給藥后8、16周及24周時BASFI、BASDAI評分。BASFI、BASDAI評分結(jié)果：兩組患者自給藥后8周開始即有明顯改善（P < 0.05），中西藥組給藥后16周時改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者有效率比較

兩組在給藥后8、16周時，中西藥組有效率均高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但給藥后24周時西藥組與中西藥組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組疾病活動緩解時間比較

中西藥組共有26例患者達(dá)到緩解，西藥組有24例患者達(dá)到疾病緩解，中西藥組平均疾病緩解時間明顯短于西藥組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組外周血Th17（細(xì)胞比例）表達(dá)情況比較

治療前兩組之間未見明顯差異（P > 0.05），治療后兩組均有下降，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且給藥后16周時，中西藥組明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組IL-23及IL-17表達(dá)水平比較

與給藥前比較，中西藥組給藥后8～24周IL-23和IL-17的表達(dá)水平減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），西藥組給藥后16～24周IL-23和IL-17的表達(dá)水平減少，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23在16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周（P < 0.05）。中西藥組IL-17在給藥后8周出現(xiàn)明顯下降，與同期西藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

AS目前中西醫(yī)結(jié)合治療方法較多，多數(shù)的研究結(jié)果均證實了中藥在AS中的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，在給藥后8周時，中西藥組的緩解率明顯高于單純使用西藥組，但在給藥后16周和24周時，兩組緩解率接近，并且中西藥組的平均緩解時間低于西藥組，提示臨床在疾病活動期應(yīng)用中藥，可加快疾病緩解速度，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)破壞。另一方面，西藥組患者的平均緩解時間在11～12周，隨著用藥時間的延長，并未見明顯緩解率增加，提示臨床治療在11周左右無效時，要積極更換治療方案。

中醫(yī)將AS發(fā)病機(jī)制歸于“腎”，認(rèn)為“腎主骨生髓”，所有有關(guān)中藥起效的機(jī)制研究，目前研究多集中在骨代謝和免疫學(xué)方面[6-7]，如研究發(fā)現(xiàn)牛膝等可以松解粘連的軟組織，防止鈣化與骨化發(fā)生，還能起到消炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的功能[8]。Th17是近年發(fā)現(xiàn)的一群產(chǎn)生IL-17的輔助型T細(xì)胞。而IL-17是一種強大的前炎癥性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)炎癥發(fā)生和組織損傷。研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞與多種自身免疫病有關(guān)如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、實驗性自身免疫性腦脊髓炎[9-10]，而且Th17與Treg細(xì)胞在數(shù)量和功能上的失衡已被證實與多種自身免疫病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[11]。Th17細(xì)胞亞群的發(fā)現(xiàn)，為諸多免疫疾病的發(fā)病機(jī)制及治療方面的研究提供了新思路。有報道[12]，Th17的異常增高是AS發(fā)病的重要原因之一，AS患者的疾病活動度與Th17呈正相關(guān)，而隨著不同藥物治療的應(yīng)用AS患者Th17并不存在差異[13-14]，也就是說Th17在AS的發(fā)病中起到重要作用，但尚不能確定目前臨床有效的藥物是否通過降低Th17水平來控制AS進(jìn)展。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，中西藥聯(lián)合應(yīng)用可以減少Th17在外周血中的表達(dá)，但不能完全抑制Th17細(xì)胞在外周血的表達(dá)，但與Th17分化相關(guān)的細(xì)胞因子IL-23表達(dá)降低，同時外周血中IL-17亦有明顯下降，這2個細(xì)胞因子已被證實與AS病情的活動度及嚴(yán)重程度相關(guān)[15-16]，但給藥后16周與24周未見明顯差異，提示在給藥后16周時疾病基本趨于穩(wěn)定狀態(tài)，但中西藥組的IL-23及IL-17水平在各時間點均低于西藥組，說明中藥對兩種細(xì)胞因子存在調(diào)節(jié)作用，與西藥聯(lián)用能提高療效。中西藥組IL-23在給藥后16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周時及治療前。整體而言，中西藥組IL-23及IL-17表達(dá)水平均低于西藥組。IL-23及IL-17在給藥后16周及24周之間未觀察到明顯的差異，與正常人群之間未見明顯差異[16]，說明當(dāng)患者病情趨穩(wěn)，中藥不會過度的抑制人體的免疫狀態(tài)，可能通過其他途徑繼續(xù)起到治療作用。研究發(fā)現(xiàn)IL-17是一個重要的炎癥因子，在保護(hù)宿主防御感染中起到關(guān)鍵作用[17-18]，尤其在肺、腸、口腔等黏膜位置特別顯著。黏膜表面富集了產(chǎn)生IL-17的細(xì)胞，所分泌的IL-17能夠誘導(dǎo)介導(dǎo)防御反應(yīng)的IL-6、IL-1b、TNF-α等促炎癥因子的產(chǎn)生，從而招募中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集，為宿主抗感染做出貢獻(xiàn)[19-23]。因此IL-17的低表達(dá)，反而會增加機(jī)體感染的機(jī)會，而中藥的這種雙向調(diào)節(jié)作用保護(hù)了機(jī)體的正常免疫應(yīng)答功能。而本實驗中西藥組在后期的治療中，IL-17隨治療周期的延長進(jìn)一步降低，有可能導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降而誘發(fā)感染。AS作為一種自身免疫疾病，是因為體內(nèi)的免疫穩(wěn)態(tài)被打亂，而中藥對IL-17的作用，很好地證實了中藥的調(diào)節(jié)作用，不會出現(xiàn)過度抑制，這是目前慢作用抗風(fēng)濕藥和生物制劑所不能比擬的。

補腎強督中藥在AS的治療中應(yīng)用較多，以往的研究證實補腎強督中藥確有臨床治療作用，起效機(jī)制方面的研究涉及藥物對骨代謝的影響、藥物對炎癥因子的影響等方面。除了臨床治療作用及相關(guān)機(jī)制方面的研究，如何進(jìn)一步優(yōu)化處方是疾病治療的另一關(guān)鍵點，而這需要更深入的臨床拆方觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邵慧，呂坤.強直性脊柱炎外周血Th17細(xì)胞的檢測及意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，11（8）：2763-2764.

[2] Appel H，Maier R，Wu P，et al. Analysis of IL-17（+）cells in facet joints of patients with spondyloarthritis suggests that the innate immune pathway might be of greater relevance than the Th17-mediated adaptive immune response [J]. Arthritis Res Ther，2011，13（3）：95.

[3] Yeremenko N，Baeten D. IL-17 inspondyloarthritis：is the T-party over？ [J]. Arthritis Res Ther，2011，13（3）：115.

[4] 國家中藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[S].國家中藥管理局醫(yī)政司，2010：255-256.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：193.

[6] 翟遠(yuǎn)坤，李志忠，陳克明，等.淫羊藿苷對體外培養(yǎng)乳鼠顱骨成骨細(xì)胞增殖、分化及成熟的影響[J].中藥材，2011， 34（6）：917.

[7] 許應(yīng)星，許兵，吳巖，等.淫羊藿總黃酮對去卵巢大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨和成脂分化中DKKl蛋白動態(tài)表達(dá)的影響[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，3（4）：276.

[8] 許敬春.補腎活血通絡(luò)法治療強直性脊柱炎療效觀察[J].中國實用醫(yī)學(xué)，2012，7（7）：165.

[9] Zheng Y，Danilenko D，Valdez P，et al. Interleukin-22，aT（H）17 cytokine，mediates IL-23-induced dermal inflammation and acanthosis [J]. Nature，2007，445（7128）：648-651.

[10] Komiyama Y，Nakae S，Matsuki T，et al. IL-17 plays an importantrole in the development of experimental autoimmune encephal0myelitis [J]. J Immunol，2006，177（1）：566-573.

[11] Shen H，Goodall J，Hill G. Frequency and phenotype of peripheralblood Thl7 cells in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis [J]. Arthritis Rheum，2009，60（6）：1647-1656.

[12] CicciaF，Accardo-Palumbo A，Giardina A，et al. Intestinal CD4（+）CD25（high）regulatory T cells are expanded in ankylosingspondylitis patients：A putative role for IL-10 in preventing intestinal Th17 response [J]. Arthritis Rheum，2010，62：3625-3634.

[13] Lukas C，Landewe R，Sieper J，et al. Development of an ASAS-en-dorsed activity score（ASDAS）in patients with ankylosingspondylitisi [J]. Ann Rheum Dis，2009，68：18-24.

[14] Szanto S，Alekeza M，Mihaly E，et al. Intracytoplasmic cytokine expression and T cell subset distribution in the peripheral blood of patientswithankylosing spondylitis [J]. J Rheumatol，2008，35（12）：2372-2375.

[15] Wendling D，Cedoz JP，Racadot E，et al. Serum IL-17，BMP-7 and bone turnover markers in patients withankylosing spondylitis [J]. Joint Bone Spine，2007，74（3）：304-305.

[16] 趙俊桃，李勇軍，王娜.強直性脊柱炎患者外周血Th1，Th2和Th17的表達(dá)研究[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013， 7（4）：43-47.

[17] O'Quinn DB，Palmer MT，Lee YK，et al. Emergence of the Th17 pathway and its role in host defense [J]. Adv Immunol，2008，99：115-163.

[18] Onishi RM，Gaffen SL. Interleukin-17 and its target genes：mechanisms of interleukin-17 function in disease [J]. Immunology，2010，129（3）：311-321.

[19] 張志華.強直性脊柱炎50例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（6）：137-138.

[20] 蔣瓊，金小福，朱佩君，等.來氟米特聯(lián)合白芍總苷治療強直性脊柱炎的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（20）：60-61，63.

[21] 付金鴻.通痹湯治療強直性脊柱炎的臨床療效分析[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（15）：313-315.

[22] 鄧梅，曾維國，韓志偉，等.惠迪對強直性脊柱炎患者外周血IFN-γ、IL-17、IL-4的影響和臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：38.

[23] 扈世亮.益賽普聯(lián)合沙利度胺用于難治性強直性脊柱炎的療效研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（22）：32-33.

（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：張瑜杰）