李學(xué)松 毛躍平130200長(zhǎng)春市康寧醫(yī)院

精神分裂癥的自知力研究

李學(xué)松 毛躍平
130200長(zhǎng)春市康寧醫(yī)院

本文就十幾年來(lái)精神分裂癥的自知力研究進(jìn)展做一綜述，介紹自知力概念的演變，自知力與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，自知力對(duì)患者自殺行為的預(yù)測(cè)，自知力對(duì)治療依從性及預(yù)后的影響，自知力的臨床評(píng)定，偽裝自知力，自知力教育等內(nèi)容。

精神分裂癥；自知力；研究

在臨床精神醫(yī)學(xué)中，自知力是精神檢查的重要組成部分?，F(xiàn)代理論認(rèn)為額葉功能失常，致患者腦中負(fù)責(zé)記錄、更新自我概念的回路運(yùn)轉(zhuǎn)失常是缺乏自知力的主要原因。

自知力概念的演變

根據(jù)牛津精神病學(xué)詞典（1981版）定義，自知力為患者認(rèn)識(shí)到自己疾病的癥狀是異?；蚴怯胁〉模⑶覍?duì)產(chǎn)生這些癥狀的因素有一定的認(rèn)識(shí)。沈漁純主編的第3版《精神病學(xué)》中自知力定義[1]：患者對(duì)其本身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，即能否察覺(jué)或辨識(shí)自己有病和判斷并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗(yàn)中哪些是屬于病態(tài)，也稱洞悟力或內(nèi)省力。許又新認(rèn)為自知力有2種：癥狀自知力和人格自知力。癥狀自知力即精神障礙自知力，不只是簡(jiǎn)單的有無(wú)問(wèn)題?；颊咄卸鄠€(gè)癥狀，自知力可以各不相同。即使對(duì)單一癥狀而言，由于癥狀具有多維性、結(jié)構(gòu)復(fù)雜和內(nèi)容豐富，所以自知力不是線性量表可以刻畫(huà)的。精神分裂癥患者的自知力具有多樣性及多變性。總之，自知力就是患者對(duì)自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，包含著對(duì)疾病癥狀及體征的重新認(rèn)識(shí)及對(duì)引起疾病原因的解釋，而不僅僅是指患者是否承認(rèn)有病或有精神病，至少包括：①認(rèn)識(shí)到自己患有精神??；②對(duì)精神癥狀（妄想和幻覺(jué)）有辨別能力；③能配合治療。

自知力與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

在精神疾病中，尤其是精神分裂癥中，自知力是否缺乏被認(rèn)為是疾病的重要特征。各類診斷標(biāo)準(zhǔn)，如CCMD-Ⅲ中也將其作為精神分裂癥嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)。近年來(lái)，許多慢性或癥狀相對(duì)穩(wěn)定的精神分裂癥患者存在一定程度的自知力?？赏茰y(cè)，這部分自知力可能與精神分裂癥的病理生理相關(guān)，另一部分可能受到多種其他方面的影響。伴隨病理生理可能表現(xiàn)出內(nèi)在的特性，而其他因素則是一種可以改變的狀態(tài)。有研究顯示，精神分裂癥患者對(duì)疾病與精神癥狀體驗(yàn)的認(rèn)識(shí)這部分自知力是急性精神分裂癥的精神病理特征。自知力與陰性癥狀無(wú)關(guān)。由于早發(fā)和晚發(fā)分裂癥病理特性不同，可能導(dǎo)致疾病初發(fā)年齡與對(duì)精神癥狀體驗(yàn)的認(rèn)識(shí)呈負(fù)相關(guān)。

自知力對(duì)患者自殺行為的預(yù)測(cè)

精神分裂癥患者自殺行為發(fā)生率極高，20％～40％企圖自殺，10％～15％自殺成功。因此確認(rèn)這類患者的自殺危險(xiǎn)因素并積極采取應(yīng)對(duì)措施，在臨床工作中顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，自知力與自殺相關(guān)，反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念和行為的患者對(duì)精神分裂癥陰性癥狀的自知力強(qiáng)于無(wú)自殺觀念者，而出現(xiàn)自殺行為較多者是對(duì)妄想癥狀有自知力的患者，無(wú)妄想、情感淡漠、情感缺失以及社交困難癥狀患者的自殺觀念及行為較少。但自殺不能通過(guò)精神分裂癥患者的總體自知力來(lái)預(yù)測(cè)。對(duì)精神分裂癥某些癥狀的自知力比其他癥狀的自知力更易引起意志減退，導(dǎo)致自殺[2-3]。

自知力對(duì)治療依從性及預(yù)后的影響

目前精神分裂癥的維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效手段。積極的維持治療可使復(fù)發(fā)率降低至15％左右，對(duì)預(yù)后大有益處。而患者抗精神病藥物治療的依從性又直接影響著維持治療。有研究表明，自知力是影響治療依從性的重要因素之一。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，出院精神分裂患者1年后對(duì)藥物治療不依從比例約為50％，2年后高達(dá)75％，經(jīng)典的口服抗精神病藥（主要為吩噻嗪類）不依從比例約46％，長(zhǎng)效制劑不依從的比例15％～20％。對(duì)患者進(jìn)行自知力教育，可以有效幫助精神分裂癥患者恢復(fù)自知力，對(duì)治療的依從性也有很大影響。因此，分階段、有重點(diǎn)地對(duì)患者進(jìn)行自知力教育，增強(qiáng)治療時(shí)的患者依從性，使其出院后能堅(jiān)持服藥，防止復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

自知力的臨床評(píng)定及影響因素

常用的精神分裂癥自知力評(píng)定國(guó)內(nèi)大致有七等級(jí)和四等級(jí)評(píng)定。七等級(jí)是借鑒簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）的評(píng)定方法，用1～7個(gè)等級(jí)評(píng)定。分?jǐn)?shù)越高表示自知力障礙越重。四等級(jí)評(píng)定在臨床工作中較為常用，分為自知力存在、基本存在、部分存在、喪失4個(gè)等級(jí)。

臨床評(píng)定量表多從國(guó)外引進(jìn)，常用的有自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）、自知力三維評(píng)定量表及自知力評(píng)估量表（SAVMO）。3個(gè)量表各有特點(diǎn)，但以自知力治療態(tài)度問(wèn)卷較常用。它是一個(gè)半定式的量表，由11個(gè)項(xiàng)目組成。效度滿意，信度可用于合作或不合作的重性精神病患者，評(píng)定項(xiàng)目比較全面，但相關(guān)問(wèn)題會(huì)顯得重復(fù)性過(guò)高。

目前在精神科臨床中，自知力的判定只是集中于患者是否認(rèn)為自己有病，卻忽視自知力本身包含的許多內(nèi)容。應(yīng)把自知力看成一個(gè)過(guò)程，從橫向、縱向?qū)ζ溥M(jìn)行全面研究。并至少包含下面內(nèi)容：認(rèn)識(shí)到自己有病，確切了解疾病的性質(zhì)和癥狀，對(duì)發(fā)病的誘因和癥狀進(jìn)行分析和判斷，求治迫切，對(duì)疾病治愈后工作、生活有合乎情理的打算，這將是今后自知力評(píng)定的一個(gè)基本方向。

偽裝自知力的問(wèn)題

病史較長(zhǎng)、反復(fù)入院的患者可能存在偽裝自知力的問(wèn)題。由于反復(fù)入院及醫(yī)生的自知力教育，且目前國(guó)內(nèi)精神疾病?？漆t(yī)院的封閉治療及管理模式的不夠人性化，導(dǎo)致患者可能并沒(méi)有自知力，但偽裝有自知力。較典型的表現(xiàn)為承認(rèn)自己有病，表示會(huì)積極主動(dòng)服藥堅(jiān)持治療，以便得到家屬及醫(yī)生的同意盡早出院。與這類患者深入接觸后便可發(fā)現(xiàn)其對(duì)疾病及癥狀對(duì)自己生活造成的影響，并沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)，而且出院后會(huì)很快中斷藥物治療。

自知力教育問(wèn)題

自知力教育在臨床工作中是一個(gè)難題，目前沒(méi)有規(guī)范的模式或操作流程對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。但有一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和原則可借鑒，可與患者及家屬形成治療聯(lián)盟，在病情穩(wěn)定、能夠進(jìn)行交流的時(shí)候，積極進(jìn)行自知力教育。自知力教育并不是簡(jiǎn)單地逼迫患者承認(rèn)有病，較有效的操作模式是和患者一起討論癥狀對(duì)生活造成的影響，可遵循四步驟：傾聽(tīng)、運(yùn)用同理心、贊同以及結(jié)為伙伴。

[1] 沈漁純.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]季建林,翁史云,李一云.精神病患者自知力研究[J].中華精神科雜志,1997,1（13）.

[3] 胡赤怡.自知力：定義及臨床研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè),1992,（19）：183.

Research on schizophrenia insight

LiXuesong,Mao Yueping
Kangning HospitalofChangcun City 130200

Objective：In thewest,especially in the United Statesand other countries,insightin clinicalpsychiatrywaswidely used, and very seriously.In the early ninety's,domesticmentalmedicine payed attention to the study of the insightand the assessmentof the scale.The research progress of the insightof schizophrenia in the decadewas summarized.We introduced the evolution of the concept of insight,the relationship between the insight and the clinical manifestation,self insight for predicting the suicidal behavior,the effectof self insighton the treatment compliance and prognosis,the clinical evaluation of self insight,the camouflage insight,insighteducation and soon.

Schizophrenia；Insight；Study

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.1