張曉榮

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策*

張曉榮

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

在農(nóng)村政策變化縱向歷史角度視野下，對(duì)北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)、人員配置、政策支持以及農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)考核等問(wèn)題進(jìn)行分析，特別針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的職能及縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生管理服務(wù)體系等相關(guān)政策進(jìn)行探討。并提出相關(guān)建議:政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)資金投入，提升村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)能力;重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步健全縣、鄉(xiāng)、村管理服務(wù)體系;加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題研究，促進(jìn)村民的整體健康。

北京市;農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù);鄉(xiāng)村醫(yī)生;培訓(xùn)考核

2014年7月，課題組分別選取了北京市遠(yuǎn)郊P縣與近郊T區(qū)部分村醫(yī)進(jìn)行深入訪談，并參考2012年北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重大項(xiàng)目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”在M縣的部分調(diào)研數(shù)據(jù)，重點(diǎn)就北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，以及調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題從農(nóng)村政策變化(從農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)到鄉(xiāng)政村治)的縱向歷史角度進(jìn)行客觀剖析，并結(jié)合北京城鎮(zhèn)化進(jìn)程對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)影響的現(xiàn)實(shí)背景進(jìn)行橫向分析，試圖有針對(duì)性地對(duì)相關(guān)問(wèn)題提出政策建議。

1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

自20世紀(jì)70年代末實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以來(lái)，農(nóng)村居民的生活水平不斷提高，公共衛(wèi)生服務(wù)需求也開(kāi)始不斷增長(zhǎng)?！稗r(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)”是根據(jù)2001年衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司課題組從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)屬性角度進(jìn)行劃分的，包括農(nóng)村公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障和衛(wèi)生監(jiān)督管理三部分，與此相對(duì)應(yīng)的是農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)。

1.1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人員配置現(xiàn)狀

2002年，中共中央 國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，第一次提出“農(nóng)村預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)可由政府舉辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，也可由政府向符合條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買”。這一政策的制定，使鄉(xiāng)村醫(yī)生重新回歸人們的視野。2011年國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出:原則上每個(gè)行政村設(shè)1所村衛(wèi)生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設(shè)，每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。

通過(guò)調(diào)研，雖然這三個(gè)區(qū)村衛(wèi)生室出現(xiàn)了空白村，但整體符合要求，如2012年課題組隨機(jī)在M縣抽取調(diào)查的14個(gè)村，共有22所衛(wèi)生室，23位鄉(xiāng)村醫(yī)生，即平均每個(gè)衛(wèi)生室配有1位鄉(xiāng)村醫(yī)生。由此可見(jiàn)政府在村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置中具有主導(dǎo)性的政策干預(yù)和引導(dǎo)，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)與穩(wěn)定起到積極的政策保障性作用。

1.2 政策對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供支持

北京市衛(wèi)生局相關(guān)政策規(guī)定，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)主要由政府購(gòu)買村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)完成。鄉(xiāng)村醫(yī)生在政府購(gòu)買的村衛(wèi)生室收入可分為兩個(gè)方面，一是基本醫(yī)療服務(wù)，可以通過(guò)收費(fèi)實(shí)現(xiàn)其補(bǔ)償，政府為補(bǔ)貼村衛(wèi)生室零差率藥品，每月補(bǔ)貼村醫(yī)600元;另一方面是公共衛(wèi)生服務(wù)，比如健康教育、衛(wèi)生防疫、預(yù)防保健等，這需要政府購(gòu)買的村衛(wèi)生室來(lái)承擔(dān)，目前每月可獲得政府補(bǔ)貼1000元，均由政府財(cái)政直接撥款。

除每月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助之外，2005年3月22日，北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于落實(shí)1486個(gè)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)計(jì)劃的實(shí)施方案〉的通知》，該通知明確指出，北京市政府投入基本建設(shè)資金8970萬(wàn)元，完成郊區(qū)1486個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)任務(wù)，其中山區(qū)完成1424個(gè)，遠(yuǎn)郊平原完成43個(gè)，近郊區(qū)完成19個(gè)，累計(jì)新建和改建標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室899個(gè)，新建和改建標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站587個(gè)。［1］這些都是政府在政策方面對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的大力支持，使得北京市各郊區(qū)縣農(nóng)村有了基本的公共衛(wèi)生服務(wù)保障。

1.3 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)考核

國(guó)務(wù)院于2003年8月頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照培訓(xùn)規(guī)劃的要求至少每2年接受一次培訓(xùn)，更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平;縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)組織本地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作;對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核，每2年組織一次。

課題組在P縣和T區(qū)深入訪談的8所村衛(wèi)生室中，其中3所(37.5%)衛(wèi)生室一年平均考核2次;其余村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生均表示衛(wèi)生院防?？迫藛T平均一季度考核一次，一年考核3～4次。如P縣一位鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō):“主要考核幾個(gè)方面，如查看針管、輸液器、消毒情況;或查看門診登記、處方規(guī)范程度等。平均每三個(gè)月考核1次，還有不定期的抽查”。課題組通過(guò)訪談?wù)J為大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的規(guī)定對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，且每年至少考核2次，考核形式符合政策要求，起到基本監(jiān)管的作用。

2 北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題分析

在整個(gè)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，隨著衛(wèi)生服務(wù)與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求越來(lái)越不適應(yīng)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力在村級(jí)衛(wèi)生工作中顯得十分緊迫。課題組在實(shí)際訪談過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，首先體現(xiàn)在村衛(wèi)生室對(duì)應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生功能比較模糊。盡管相關(guān)文件對(duì)村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能作出了規(guī)定，如原衛(wèi)生部制定的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》中規(guī)定“村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)”，但這些文件的落實(shí)需要地方政府相關(guān)部門出臺(tái)配套實(shí)施細(xì)則，作出明確規(guī)定。

除此之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核更多停留在鄉(xiāng)土親情關(guān)系上而導(dǎo)致流于形式。鄉(xiāng)村醫(yī)生考核是指相關(guān)部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生某一時(shí)期的工作狀態(tài)、提供服務(wù)情況進(jìn)行考評(píng)，促使村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)部門在相關(guān)監(jiān)管中更好提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，讓村民真正享受到基本醫(yī)療可及性和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化帶來(lái)的好處。

課題組深入訪談的8名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，6人(75%)表示考核并不嚴(yán)格，多為走形式。如T區(qū)某鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō):“衛(wèi)生院下來(lái)人，考核不是很嚴(yán)，畢竟都是熟人，也不好意思扣你那點(diǎn)錢，有什么問(wèn)題當(dāng)面整改”;大部分村醫(yī)表示績(jī)效考核的實(shí)際效果一般。其中政府購(gòu)買服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示考核結(jié)果與收入掛鉤程度較低，如某鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō):“每月有100元納入考核，不合格就扣，不過(guò)一般不扣，影響也不大?！痹谖覈?guó)農(nóng)村社會(huì)，鄉(xiāng)土人情是維持鄉(xiāng)村運(yùn)轉(zhuǎn)的主要鏈條，鄉(xiāng)土社會(huì)幾千年來(lái)形成的宗族式模式仍然按照自身的邏輯和慣性延續(xù)著，并不斷轉(zhuǎn)換著形式，這被稱之為鄉(xiāng)土社會(huì)的慣性。于建嶸在《岳村政治》也談到這一點(diǎn)，他認(rèn)為“只有在實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和鄉(xiāng)政村治體制之后，農(nóng)民成為了‘村民’，獲得了經(jīng)濟(jì)上的自由，才擁有了參與社區(qū)管理的民主權(quán)利”。［2］

由于存在各種權(quán)力邊界不清等深層次的沖突，農(nóng)村政治制度化建設(shè)落后于現(xiàn)實(shí)需求，極大地影響了村民自治體制的績(jī)效和發(fā)展空間，也影響了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)考核的客觀性。

SR模型的建模結(jié)果如圖9(b)所示,從圖9(b)可以看出,SR模型的擬合曲線非常接近于測(cè)量曲線,殘差在2.5 μm以內(nèi),模型決定系數(shù)為0.991。因?yàn)镾R模型是基于主軸轉(zhuǎn)速1條件下的所有樣本進(jìn)行熱誤差建模,而SIR模型是基于49個(gè)樣本均值進(jìn)行熱誤差建模,因此,SR模型的擬合精度要稍高于SIR模型。總的來(lái)說(shuō),兩種模型均有較高的擬合精度。

3 北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問(wèn)題改進(jìn)措施探討

過(guò)去在農(nóng)村人民公社體制之下，承擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的是縣級(jí)醫(yī)院、公社衛(wèi)生院、以及大隊(duì)衛(wèi)生保健室，這被稱為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系。［3］農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作特別注重公益性，并不以盈利為目的，是一種低成本的醫(yī)療供給體系。

隨著改革開(kāi)放的進(jìn)行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)普遍解體，由于政府提倡多元辦醫(yī)，國(guó)家、集體、個(gè)人等均可成為主體，使得個(gè)體農(nóng)戶成為農(nóng)村衛(wèi)生工作中公共服務(wù)的主要提供者，使農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務(wù)功能嚴(yán)重弱化。鄉(xiāng)村醫(yī)生以追求經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo)，片面追求高額利潤(rùn)，從而村里的疾病預(yù)防、婦幼保健等工作無(wú)人愿意承擔(dān)，之前規(guī)定的赤腳醫(yī)生要定期到公社衛(wèi)生院匯報(bào)工作、接受培訓(xùn)的制度也名存實(shí)亡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保健網(wǎng)進(jìn)入斷裂期。

隨著鄉(xiāng)政村治模式的進(jìn)一步健全和發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》規(guī)定:“鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制”。［4］為了確保農(nóng)村人群能夠真正享有衛(wèi)生資源，北京農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)。

3.1 政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)資金投入，提升村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)能力

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在鄉(xiāng)政村治的模式中具有不可替代的作用，發(fā)揮著連接國(guó)家和農(nóng)村的橋梁作用，因此對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能應(yīng)合理定位，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能從“管理型”向“服務(wù)型”進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

3.2 重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步健全縣、鄉(xiāng)、村管理服務(wù)體系

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，組建專門工作機(jī)構(gòu)。一方面可以更好地落實(shí)我國(guó)公共衛(wèi)生法規(guī)、政策;另一方面制定、完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)有據(jù)可依，使農(nóng)民健康權(quán)利得到保障。

同時(shí)，還應(yīng)對(duì)村委會(huì)職能進(jìn)行明確的定位，樹(shù)立服務(wù)村民的意識(shí)，代表村民的利益，不能只關(guān)注經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，忽略了村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)。應(yīng)進(jìn)一步健全縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生管理服務(wù)體系，而且一定要完善監(jiān)管，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的績(jī)效考核真正落到實(shí)處。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題研究，促進(jìn)村民的整體健康

農(nóng)村公共衛(wèi)生問(wèn)題研究的側(cè)重點(diǎn)在于預(yù)防醫(yī)學(xué)，將“治未病”理念引入農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域，加強(qiáng)對(duì)村民疾病的預(yù)防和農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境的改善，從根本上提高村民的健康水平。

我國(guó)農(nóng)村人口比例較高，保障村級(jí)衛(wèi)生人力資源可持續(xù)和穩(wěn)定發(fā)展，應(yīng)當(dāng)引起政府相關(guān)部門的重視;特別是對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)、村級(jí)公共衛(wèi)生制度公平性等問(wèn)題均應(yīng)完善和監(jiān)管，將其真正落到實(shí)處。

［1］ 北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展與改革委員會(huì).關(guān)于落實(shí)1486個(gè)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)計(jì)劃的實(shí)施方案［Z］.2005.

［2］ 于建嶸.岳村政治［M］.北京:商務(wù)印書館，2011:142.

［3］ 楊輝，王斌.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)籌資和農(nóng)村醫(yī)生報(bào)酬機(jī)制研究系列報(bào)告之一問(wèn)題的提出和研究背景［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，14(7):3－4.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)［Z］.2010.

〔修回日期 2015－01－28〕

〔編 輯 吉鵬程〕

勘誤

《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志2014年27卷第6期第790頁(yè)，《藥物臨床試驗(yàn)受試者權(quán)益保護(hù)的述評(píng)及策略探討》一文，作者及單位應(yīng)為:

鄭 君1，馬小龍2，張 瀛2，李義庭2*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院科教處，北京100005，zheng_jun2008@yeah.net;2首都醫(yī)科大學(xué)，北京100069)

* 通訊作者，E－mail:liyiting@ccmu.edu.cn

對(duì)由此給作者和讀者帶來(lái)的不便深表歉意!

本刊編輯部

Discussion on Beijing Rural Public Health Services Related Polices

ZHANG Xiaorong
(School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:zhangxiaorong0808@163.com)

Focusing on rural policy changes，issues including Beijing rural public health services，staffing，policy support，assessment of rural public health service were analyzed in this paper.Particularly，the functions of township government，as well as county，township and village public health management service system and relevant policies were discussed.It is suggested in this article that:relevant government departments should strengthen the investment，promote village－level public health service ability;pay more attention to rural public health services，and make further improvement on the management services system of county，township and village;strengthen rural public health studies and promote the villagers'overall health.

Beijing;Rural Public Health Services;Country Doctor;Training and Test

R195

A

1001－8565(2015)02－0284－03

2014－11－21〕

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地2014年開(kāi)放性課題“政治學(xué)視域下首都農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策研究”，項(xiàng)目編號(hào):2014JD08;北京高等學(xué)校青年英才計(jì)劃項(xiàng)目(Beijing Higer Education Young Elite Teacher project)資助，項(xiàng)目編號(hào): YETP1676