王延光

(中國社會科學(xué)院哲學(xué)研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

美國臨床倫理的實踐與借鑒

王延光

(中國社會科學(xué)院哲學(xué)研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

對所見所聞的美國臨床倫理實踐進(jìn)行了回顧和思考，發(fā)現(xiàn)這些臨床倫理實踐給我國提供了一定的借鑒。美國的家庭醫(yī)生制度對患者的醫(yī)療十分重要;美國的醫(yī)院和臨床醫(yī)療從細(xì)節(jié)上體現(xiàn)了為患者服務(wù)的職業(yè)倫理精神;美國臨床尊重病患自主性落到了實處;美國的醫(yī)療保險制度在一定程度上減少了過度醫(yī)療;中美的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都可以有市場機(jī)制的參與，但不能偏離為人類解除痛苦的職業(yè)方向。

臨床倫理;家庭醫(yī)生;職業(yè)倫理精神;尊重;自主性

作為一個生命倫理學(xué)者，筆者近幾年對美國臨床倫理的所見所聞做了一些回顧和思考。觀察所見，美國的家庭醫(yī)生制度對患者的醫(yī)療十分重要;美國的醫(yī)院和臨床醫(yī)療從細(xì)節(jié)上體現(xiàn)了為患者服務(wù)的職業(yè)倫理精神;美國臨床尊重患者自主性落實到了實處;美國的醫(yī)療保險制度在某種程度上減少了過度醫(yī)療;美國的這些臨床倫理實踐給我國提供了一定的借鑒。

1 家庭醫(yī)生的責(zé)任

眾所周知，美國的醫(yī)療是家庭醫(yī)生制的。大多數(shù)美國病人通過家庭醫(yī)生享受醫(yī)療照顧。家庭醫(yī)生的工作主要有三方面:預(yù)防、診療和轉(zhuǎn)診。一般來說，病人選擇的家庭醫(yī)生長期不更換。家庭醫(yī)生保存著自己負(fù)責(zé)病人的健康和疾病資料，對病人的情況非常熟悉。他們根據(jù)病人已患疾病的情況，定期診療、開藥，并針對有前兆的疾病，分發(fā)書面材料，指導(dǎo)和教育病人如何預(yù)防疾病的發(fā)生。家庭醫(yī)生還要求病人定期來診所做健康檢查，跟進(jìn)和監(jiān)測病患的生活方式和診斷新患疾病。健康人的檢查一般是一年一次。女性的健康檢查是一年兩次。這種緊密的醫(yī)患關(guān)系有很大的優(yōu)勢。而在我國，醫(yī)生和病人的關(guān)系是暫時的。醫(yī)生對病人的了解不僅不全面，治療和預(yù)防也是脫節(jié)的。

為了及早預(yù)防疾病，在每一個病人初診時，美國的家庭醫(yī)生除了了解病人求診的疾病外，還把獲知病人的疾病家族史放在首位。而我國病人在初次就診時，一些醫(yī)生并不能非常認(rèn)真仔細(xì)的去獲取病人健康的重要信息。美國的家庭醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)病人有重病家族史，比如，某些親屬曾患有結(jié)腸癌、乳腺癌，他會立刻聯(lián)系專科醫(yī)生為病人做認(rèn)真仔細(xì)的檢查，不惜花費(fèi)大量的醫(yī)療資源。同樣，如果在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)有需要進(jìn)一步確診的疾病，家庭醫(yī)生會和相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。這樣，就避免了像我國大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家那樣，每天疲于診治普通疾病，卻不能滿足確實需要他們診治病人的要求。在另一方面，家庭醫(yī)生有權(quán)力決定哪些病人的診療要求是合理的醫(yī)學(xué)需求。他們不隨意向上級醫(yī)院推薦患者，而是按照職業(yè)操守標(biāo)準(zhǔn)和所屬醫(yī)療保險公司的要求去做。

我國臨床醫(yī)療的家庭醫(yī)生制度長期以來沒有很好的實現(xiàn)。鄉(xiāng)村、社區(qū)和中小醫(yī)院的作用沒有充分發(fā)揮，大醫(yī)院總是人滿為患。醫(yī)生和病患的比例也嚴(yán)重不足。在這樣的狀況下，醫(yī)患關(guān)系的緊張就很難緩和。2009－2014年，在我國基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)方面，中央財政投入超過500億元用于翻新2000家縣級醫(yī)院、5000家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院以及超過2000家社區(qū)健康中心和25000家農(nóng)村診所。［1］

2015年1月19日召開的國務(wù)院常務(wù)會議再次決定，將2015年財政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補(bǔ)貼村醫(yī)。在加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍方面建設(shè)部署了5個方面的具體措施，包括原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生;對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修;拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間;提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入;探索實施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式等。這里的鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)與美國的家庭醫(yī)生和病人的服務(wù)關(guān)系有些類似。如果我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生也能承擔(dān)相似的責(zé)任，將會給改變廣大的農(nóng)村居民缺醫(yī)少藥的狀況帶來希望。

2 醫(yī)療服務(wù)的有效性和人性化

對于我國醫(yī)院病人多的問題，很多人認(rèn)為很難解決。其實，美國的醫(yī)院也面臨著這個問題。除了家庭醫(yī)生制度的緩解作用以外，他們還有一些解決的辦法，這些辦法大大縮短了病人在醫(yī)院的停留時間。比如，病人在醫(yī)院看病時，不必在醫(yī)院交錢，醫(yī)療費(fèi)清單會寄到家里;病人不必在醫(yī)院取藥，到院外藥店去取;病人做完臨床檢驗或化驗，不用在醫(yī)院等候結(jié)果，或再找醫(yī)生，也不需要回家后再回到醫(yī)院去取，化驗單是實驗室直接送給醫(yī)生，由醫(yī)生寫出診斷意見后，郵寄到家里。

更重要的是美國門診護(hù)士的工作對縮短病人就診時間，又不降低診療質(zhì)量有重要的作用。由于病人多，醫(yī)生忙，幾乎每一個醫(yī)生都配備有護(hù)士幫助。在病人見醫(yī)生之前，護(hù)士負(fù)責(zé)對病人做一般檢查和病情調(diào)查。護(hù)士先檢查血壓、脈搏、疾病、用藥情況及了解病人看病的目的等。然后將這些信息輸入電腦，并幫助病人為醫(yī)生診斷做好一切準(zhǔn)備，節(jié)省出來的時間可以使醫(yī)生在另一個診室為其他病人診療，最后再由護(hù)士做收尾工作。

美國的醫(yī)療服務(wù)確實是非常有效和人性化的。醫(yī)院工作人員會用電話或郵件提醒病人需要去做某種檢查。在電話中具體和周到地討論預(yù)約實名醫(yī)生的時間，以解決病人過多集中看病的情況。醫(yī)院工作人員在前一天會提醒病人在預(yù)約的時間按時去就診。每次診療后醫(yī)院會給病人打印出本次診療的書面報告，使病人清楚了解自己的就醫(yī)情況。為不使用英語的病患看病時，為了幫助病人與醫(yī)生能進(jìn)行良好溝通，所屬的醫(yī)療保險公司還付費(fèi)給病人提供母語翻譯。主治醫(yī)生還會將電話號碼、電子郵箱地址留給病人，以便與病患隨時溝通。如果病患的化驗結(jié)果出現(xiàn)了需要解決的問題，而病人還沒有預(yù)約，醫(yī)生會和病人直接通話，征求病人是否愿意立刻改變用藥劑量或治療方案，以不延誤病情。

3 尊重病人的自主性

美國的醫(yī)生、護(hù)士和工作人員除了總是對病人面帶笑容以外，他們對病人的尊重體現(xiàn)在看病問診、接觸病患的身體檢查、特殊檢查、手術(shù)的每一個臨床實踐中。在診療時，醫(yī)生或護(hù)士要做什么，他們都會告知病人并解釋原因，以使病人了解所要進(jìn)行的過程，與醫(yī)生更好的配合。醫(yī)學(xué)生到病房或手術(shù)室實習(xí)也要得到患者的同意。在需要時，病人的知情同意書會提前寄到家中，以便有充分的時間去理解和簽名同意，而不是臨時在診治和手術(shù)前進(jìn)行。醫(yī)生開始手術(shù)前，手術(shù)的過程都要告知病人，就連在患者身體上的手術(shù)部位開始畫線也要告知病人。當(dāng)然，這些解釋可能是簡單的，病人也不可能完全理解，但這是尊重病人的表現(xiàn)，也是一種常規(guī)醫(yī)療程序，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神。如果不這樣做就違反了醫(yī)學(xué)會的規(guī)定，可能被吊銷執(zhí)照。［2］

美國在臨床尊重病人自主性的實踐，更是做到了極致。醫(yī)生在診療時，沒有病人的同意，家屬不能進(jìn)入診室。病患同意醫(yī)院對家屬透露醫(yī)療信息要簽署一份授權(quán)書，并要詳細(xì)說明允許醫(yī)院可以透露某部分信息還是全部信息。病患和家屬都要在授權(quán)書上簽字。醫(yī)院將其備案。對一些精神疾病病患信息，如果病患要求醫(yī)生保密，醫(yī)生也得遵守。這有時會導(dǎo)致家庭成員不知道自己家庭中某個成員患有精神疾病，不能很好地監(jiān)督精神疾病病人的用藥和就醫(yī)行為。即便如此，尊重病人的自主權(quán)和隱私權(quán)仍然高于病人家屬的知情權(quán)。

美國的病患在有正常認(rèn)知能力時大都會做出自己的臨終醫(yī)療決策，并指定一個或兩個家屬作為他失去認(rèn)知能力后的醫(yī)療決策代理人。獲得代理人的同意后簽訂授權(quán)書。所以，到臨終需要做出醫(yī)療決策時，其他家人不能參與醫(yī)療決策的制定，醫(yī)生在代理人那里找出這個病患的臨終醫(yī)療決策的同意書即可。如果這個病患沒有臨終醫(yī)療決策，家人也可以在一起討論臨終醫(yī)療決策。做出醫(yī)療決策時家庭成員的順序也大致是配偶、子女，與我國類似。［3］但是他們是著重于追尋和回憶病患的生前意愿，意在尋找病人的自主醫(yī)療決策。

我國對于失去認(rèn)知能力的病人做出臨終醫(yī)療決策時，家庭成員都可以參與討論，然后由某個在家庭中有權(quán)威可以信任的人做出決定。在家人共商大事的儒家家庭倫理和子孫孝悌的傳統(tǒng)文化背景下，病患個人做出臨終醫(yī)療決策的自主性沒有形成的土壤。在得不到病患意愿的情況下，家人能否做出與病患一致的醫(yī)療決策，做到尊重病患的自主權(quán)很難保證。

美國的一些州對病患本人在意識清楚時做出醫(yī)療決策和指定家庭成員或法律代理人有法律規(guī)定。但要我國的病患具備自主決策的能力，還取決于具有個人自主性的意識。我國老一代病患自主性意識大多缺乏，對家庭決定的依賴已經(jīng)形成習(xí)慣。對死亡的恐懼也是那一代人沒有事前做出自己臨終醫(yī)療決策的原因。目前，我國的年輕一代自我意識較強(qiáng)，有自我做出醫(yī)療決策的可能性。但由于醫(yī)學(xué)知識并沒有普及，就可能會影響醫(yī)療決策和知情同意的過程。美國的一些非醫(yī)學(xué)院校在通識教育階段就開設(shè)了醫(yī)學(xué)知識課程，對提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和應(yīng)對疾病的醫(yī)治很有幫助。在這方面我國也可以借鑒學(xué)習(xí)。

4 對醫(yī)療花費(fèi)和過度醫(yī)療的限制

一些州對健康人的身體檢查是根據(jù)有無疾病前期征兆來決定是否從簡，一般不做心電圖、胸片、B超等不需要的檢查，以避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。比如骨密度檢查須在60歲以后，女性的體檢要根據(jù)年齡段決定次數(shù)。又如，在我國一些大醫(yī)院，不屬于大手術(shù)的足部手術(shù)必須住院8～10天，更多的病人只能排隊等待。而在美國這種足部手術(shù)不必住院，醫(yī)生和醫(yī)療保險更關(guān)注病人術(shù)后的恢復(fù)期。更多的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)用于為病人手術(shù)后提供足部代步車及長期的康復(fù)治療，體現(xiàn)了對病人醫(yī)療全程的人文關(guān)懷。

美國的家庭醫(yī)生和其可以轉(zhuǎn)診病人的每一個行醫(yī)的醫(yī)生，都隸屬于某一個醫(yī)療集團(tuán)。這個醫(yī)療集團(tuán)通常擁有幾家甚至幾十家、幾百家醫(yī)院。醫(yī)生可能受雇于著名的醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，也可能是私人小診所的醫(yī)生。家庭醫(yī)生可以決定介紹病人到哪一家醫(yī)院就診，病人也可以提出要求。假如病人提出到這個醫(yī)療集團(tuán)里面聲譽(yù)較高的大醫(yī)院去做一個重要的診治，家庭醫(yī)生一般會同意，但家庭醫(yī)生可能并不認(rèn)識那個大醫(yī)院的手術(shù)醫(yī)生，即便認(rèn)識也很難出現(xiàn)從介紹病人中提成或造成病人經(jīng)濟(jì)損失的情況。美國醫(yī)生和保險公司之間的理念是給病人提供醫(yī)療必需的行為，支付必須的治療費(fèi)用。有內(nèi)部審查小組負(fù)責(zé)評估病人的就診記錄和醫(yī)生的診治報告，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生是否有騙取診療費(fèi)等不符合倫理規(guī)范的行為。如果醫(yī)生使用太多的檢查或在病人身上花費(fèi)過多的錢，他就可能要接受進(jìn)一步的審查并受到警告，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致工作合同被取消。

為了控制醫(yī)生的過度醫(yī)療，美國的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療保險公司的一個有效管理方法是，在醫(yī)生開某些昂貴的檢查、藥物或者療法之前，必須獲得所屬資金管理機(jī)構(gòu)的授權(quán)和批準(zhǔn)。這個機(jī)構(gòu)要審查醫(yī)生的醫(yī)療判斷和治療決定是否合理，如果合理才可以使用醫(yī)療保險資金。比如，醫(yī)生認(rèn)為某病患需要做手術(shù)時，必須向醫(yī)療保險資金管理機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險資金管理機(jī)構(gòu)在審查批準(zhǔn)后，才能發(fā)出可以使用該基金做手術(shù)的授權(quán)書，然后醫(yī)生和病患都要簽字并備案。

保險公司也要求醫(yī)生從認(rèn)可的清單中開藥。即便病人要求多開藥，醫(yī)生也不能通過多開藥來牟利。除了醫(yī)藥分開，病人即使拿到了醫(yī)生的大處方到藥店取藥，也會受到藥店的拒絕。因為該藥店的藥物保險公司不是醫(yī)生工作的保險公司。這個保險公司可以限制醫(yī)生過多開藥和病患過多取藥的行為。這里我們發(fā)現(xiàn)，這種實質(zhì)性的醫(yī)藥分家是一種真正能夠限制過度醫(yī)療的制度。

5 醫(yī)療與市場的關(guān)系

2014年7月15日，美國新聞與世界報道(U.S.News＆World Report)發(fā)布了第25次年度美國最佳醫(yī)院排名。其中，美國的梅奧診所(Mayo Clinic)位居第一名。梅奧診所的醫(yī)生從歷史到現(xiàn)在只領(lǐng)取固定工資，而且在若干年后醫(yī)生的工資就封頂不再上漲。［4］他們的收入與患者檢查的數(shù)量，手術(shù)或?qū)嶒炇覝y試數(shù)量無關(guān)。沒有經(jīng)濟(jì)刺激措施，梅奧診所的醫(yī)生只需考慮患者是否真正需要醫(yī)療服務(wù)。但我們知道，美國的醫(yī)院并非都是這樣的公益性醫(yī)院，還有很多醫(yī)院遵循著市場規(guī)則在運(yùn)作。美國的生命倫理學(xué)界曾對醫(yī)療與市場關(guān)系進(jìn)行了研討，多種體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)并沒有違背為病人服務(wù)的宗旨。

一直以來，在我國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界，很多學(xué)者堅持認(rèn)為我國的醫(yī)療保健應(yīng)該非市場化，公立醫(yī)院也應(yīng)該像梅奧診所那樣不以盈利為目的。但是在目前我國醫(yī)療總量不足，尤其是醫(yī)療資源的配置不均衡的情況下，為了盡可能為病人提供有效預(yù)防和治療疾病，2015年1月19日的國務(wù)院常務(wù)會議討論通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》要求平衡政府與市場的關(guān)系。按照公共醫(yī)院服務(wù)體系承擔(dān)70% 的服務(wù)量來確定公立醫(yī)院服務(wù)體系與非公立醫(yī)院之間的資源比例關(guān)系，并為社會辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間，放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

專家認(rèn)為，政府的基本指向是清晰明確的。但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，還是應(yīng)該讓市場在配置中發(fā)揮決定性作用。［5］筆者也認(rèn)為，這種政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的相結(jié)合，是彌補(bǔ)我國當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺口的有效辦法，也應(yīng)該是適合我國國情的長期醫(yī)療衛(wèi)生政策。我們應(yīng)該繼續(xù)研究美國有關(guān)醫(yī)療與市場關(guān)系的倫理理論和實踐，堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為人類解除痛苦這個正確的方向，為探討政府主導(dǎo)與市場機(jī)制最佳結(jié)合的倫理理論和實踐作出貢獻(xiàn)。

當(dāng)然，我們知道美國的臨床醫(yī)學(xué)倫理也并不是那么完美。有的醫(yī)生和藥物大公司聯(lián)手獲取不當(dāng)利益，藥物公司也給醫(yī)生各種各樣的賄賂，甚至也有醫(yī)生在沒有給病人提供診療，卻騙取政府給窮人醫(yī)療救助(Medicaid)的錢或保險公司的錢的案例。目前，中美醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界正在聯(lián)手為恢復(fù)傳統(tǒng)的醫(yī)師職業(yè)道德共同努力，我們希望結(jié)出碩果。

［1］ 陳竺:打一場控癌綜合戰(zhàn)［EB/OL］.http://www.stdaily.com/jiankang/rw/201411/t20141114_864511.shtml，2014－11－14.

［2］ Tom L.Beauchamp.Standing on Principles:Collected Essays［M］.New York:Oxford University Press，2010:80.

［3］ Boisaubin，Eugene V，Chu，Adeline，Catalano，Janine M.Perceptions of long－term care，autonomy，and dignity，by residents，family and caregivers:The Houston Experience［J］.Journal of Medicine and Philosophy，2007，32(5):447－464.

［4］ 小龍.揭秘美國最佳醫(yī)院“鐵三角”［EB/OL］.http://www.cmt.com.cn/detail/551823.html，2014－07－21.

［5］ 董子暢.專家解讀《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》:合理分配醫(yī)衛(wèi)資源［EB/OL］.http://www.gov.cn/xinwen/2015－01/21/content_2807607.htm，2015－01－21.

〔修回日期 2015－04－05〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Practice and Reference of American Clinical Ethics

WANG Yanguang
(Institute of Philosophy，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732，China，E－mail:ameliawyg@sohu.com)

The author studied the American clinical ethics and practice，and found these clinical ethical practice provides a good reference to China.The family doctor system is very important for the patients in USA;American hospitals and clinical medicine embodies the spirit of professional ethics for patients from details;Respecting for patient'autonomy is well implemented;America's medical insurance system to some extent reduces the excessive medical treatment;The medical and health service system of China and the United States can have the participation of market mechanism，but not away from the direction of professional for reducing human sufferings.

Clinical Ethics;Family Doctor;Professional Ethics Spirit;Respect;Autonomy

R052

A

1001－8565(2015)02－0147－03

2015－02－01〕