王滄霖

(江蘇建康職業(yè)學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理與公共衛(wèi)生系，江蘇 南京 210029，wangcangl@163.com)

論文學(xué)敘事在醫(yī)學(xué)倫理教育中的路徑與效果*

王滄霖

(江蘇建康職業(yè)學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理與公共衛(wèi)生系，江蘇 南京 210029，wangcangl@163.com)

論述了文學(xué)敘事中的醫(yī)學(xué)主題，分析了文學(xué)敘事助力醫(yī)學(xué)倫理教育的路徑，主要有:將文學(xué)敘事作為講授醫(yī)德基本原則的范例，引導(dǎo)倫理反思的素材，完善倫理教育的手段。而文學(xué)敘事應(yīng)用于醫(yī)學(xué)倫理教育的效果體現(xiàn)在:形式多樣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，內(nèi)容具體，啟發(fā)深刻反思，情境動(dòng)人，升華醫(yī)德情感，理想生活鼓舞實(shí)踐行為以及文學(xué)訓(xùn)練，提高敘事能力。

文學(xué)敘事;醫(yī)學(xué)倫理教育;路徑;效果

1 文學(xué)敘事中的醫(yī)學(xué)主題

文學(xué)敘事可以泛指文學(xué)作品中一系列真實(shí)或虛構(gòu)的事件。醫(yī)學(xué)作為人類社會(huì)生活的重要組成部分，在文學(xué)作品中多有反映。根據(jù)素材內(nèi)容的不同，楊曉霖［1］將國(guó)外醫(yī)學(xué)主題的敘事文本分為五類:①疾病敘事作品;②關(guān)于醫(yī)師負(fù)面形象的敘事;③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說(shuō);④患者關(guān)于疾病及重建被疾病摧毀的身份的敘事;⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識(shí)的疾病敘事。根據(jù)文學(xué)體裁的不同，醫(yī)學(xué)主題的敘事包括小說(shuō)、散文、詩(shī)歌、傳記、戲劇、影視作品，甚至照片等形式。這些文學(xué)敘事反映醫(yī)學(xué)生活的廣度和深度都超越了生活本身，醫(yī)學(xué)倫理教育引入文學(xué)敘事元素可以幫助醫(yī)學(xué)生補(bǔ)充生活經(jīng)驗(yàn)的不足，提供他們體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系的模擬環(huán)境，培養(yǎng)道德想象力和移情能力，反思當(dāng)前技術(shù)至上的生物醫(yī)學(xué)因漠視“人”的價(jià)值帶來(lái)的諸多問(wèn)題，從而更全面地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的目的和自身的使命。

2 文學(xué)敘事助力醫(yī)學(xué)倫理教育的路徑

2.1 作為講授醫(yī)德基本原則的范例

“文以載道”的傳統(tǒng)使文學(xué)具有一個(gè)重要功能:對(duì)道德的陳述和探究。它通過(guò)典型故事和人物將人們引導(dǎo)到社會(huì)提倡的道德規(guī)范上，并加以強(qiáng)化。在中外醫(yī)德教育史上，文學(xué)都不自覺(jué)地扮演著重要的道德導(dǎo)師的角色?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》《醫(yī)家五戒十要》《希波克拉底誓言》《胡佛蘭德醫(yī)德十二箴》等醫(yī)德經(jīng)典名篇，都揭示了崇高的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，教育著一代又一代醫(yī)者自覺(jué)捍衛(wèi)醫(yī)學(xué)的尊嚴(yán)和神圣地位;而相關(guān)文學(xué)作品中塑造的“大醫(yī)”形象，常常感動(dòng)并鼓舞后學(xué)者效仿前輩，成長(zhǎng)為不同時(shí)期的醫(yī)德楷模。

2.2 作為引導(dǎo)倫理反思的素材

20世紀(jì)60年代起，為解決“技術(shù)至上”的生物醫(yī)學(xué)發(fā)展所帶來(lái)的價(jià)值困惑，醫(yī)學(xué)人文教育在西方首先興起，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是其中的核心課程，而文學(xué)與醫(yī)學(xué)則是一個(gè)新的學(xué)術(shù)分支。當(dāng)時(shí)，醫(yī)學(xué)院講授文學(xué)課程的一個(gè)重要途徑就是以倫理的方式，即用文學(xué)敘事作為引導(dǎo)倫理反思的素材。

到了20世紀(jì)80年代，敘事研究作為文化研究的一種方法被廣泛使用，倫理研究也轉(zhuǎn)向語(yǔ)境中的敘事倫理。如果說(shuō)理性倫理注重對(duì)一般倫理道德的探究，那么敘事倫理則通過(guò)個(gè)人經(jīng)歷的敘事提出對(duì)生命的感覺(jué)，營(yíng)構(gòu)具體的道德意識(shí)和倫理訴求，體現(xiàn)倫理選擇的偶在性、當(dāng)下性、自由性。［2］醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是具有豐富情感的患者，醫(yī)學(xué)需要敘事倫理的視角。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理不僅要研究基于原則的專業(yè)倫理，還要探究微觀生活世界中的具體倫理問(wèn)題。文學(xué)敘事恰好滿足了這樣的需要。因?yàn)樗宫F(xiàn)的圖景比日常生活更完整，“詩(shī)意的豐富實(shí)現(xiàn)了道德的豐富”。［3］在醫(yī)學(xué)倫理教育中引入疾病敘事(患方講述的疾病故事)和關(guān)于疾病的敘事(醫(yī)療人員講述的醫(yī)療故事)，實(shí)際上是為沒(méi)有多少人生經(jīng)歷和生活體驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)可以近距離、全方位觀察醫(yī)患雙方的價(jià)值觀、關(guān)系和情感世界的模擬環(huán)境，幫助他們感受患方面對(duì)生死病苦的特殊生活體驗(yàn)，引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)、理解和尊重病人及其家屬的感受和選擇，反思醫(yī)生在這些人生關(guān)鍵時(shí)刻肩負(fù)的責(zé)任。醫(yī)學(xué)與文學(xué)學(xué)者Anne Hudson Jones［4］總結(jié)，用文學(xué)敘事講授醫(yī)學(xué)倫理專注于道德過(guò)程的模擬、治療者形象及其道德選擇的兩難，教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)是引起倫理反思。

2.3 作為完善倫理教育的手段

敘事倫理不僅帶來(lái)研究視角的轉(zhuǎn)換，更是一種批評(píng)方法和研究范式。盡管目前還沒(méi)有統(tǒng)一的理論，但一個(gè)基本認(rèn)識(shí)是:在承認(rèn)敘事是一種交流行為的前提下，用來(lái)指引作者和讀者在敘事文本的基礎(chǔ)上進(jìn)行的倫理交流行為。亨特爾［5］將醫(yī)療實(shí)踐描述為一種類似文學(xué)批評(píng)的闡釋活動(dòng)，患者就是文本，而醫(yī)生則是批評(píng)家。更確切地說(shuō)，疾病或患者的身體是文本，診斷是醫(yī)患共同閱讀這個(gè)文本，通過(guò)溝通交流構(gòu)建一個(gè)有關(guān)疾病意義的共享世界的過(guò)程。在文學(xué)與醫(yī)學(xué)學(xué)者看來(lái)，臨床判斷和道德決策也是一種敘事技巧或能力，需要借助文學(xué)分析方法來(lái)訓(xùn)練。

瑪莎·努斯鮑姆用“詩(shī)性正義”解釋閱讀行為中讀者運(yùn)用想象和情感以“中立旁觀者”的身份進(jìn)行的倫理批評(píng):(他們)會(huì)盡量站在客觀中立的立場(chǎng)，盡量對(duì)每一個(gè)獨(dú)特的人所處的獨(dú)特環(huán)境進(jìn)行“同情的理解”和“理解的同情”，以“暢想”去擴(kuò)展一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)邊界，從而構(gòu)建中立和正義……通過(guò)想象實(shí)際并不存在的事情，文學(xué)作品幫助它的讀者認(rèn)同他們的世界，并且在這個(gè)世界里更具有反思性地進(jìn)行選擇。［6］寫(xiě)作活動(dòng)更是如此。文藝?yán)碚摳嬖V我們，作家陳述事件時(shí)，不只是對(duì)事件進(jìn)行單純的記錄，而且是一種創(chuàng)造性的活動(dòng)。他/她需要把自身的知識(shí)和力量調(diào)動(dòng)起來(lái)，通過(guò)想象和移情讓自己置身于筆下人物的存在中，不斷變換自己的視角，按照不同人物的生活邏輯去構(gòu)思故事和塑造形象。在臨床診斷和道德決策中，醫(yī)生與病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)常常存在深度視差，閱讀訓(xùn)練和寫(xiě)作訓(xùn)練可以提高移情能力和道德想象力，通過(guò)想象自己處在不同位置的視角，可以跨越醫(yī)患視差帶來(lái)的沖突，增強(qiáng)倫理困境中不同視角間的相互理解。

文學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物Rita Charon用細(xì)讀(對(duì)故事如何構(gòu)建、講述、進(jìn)展、理解的研究)和反思性寫(xiě)作(醫(yī)療照護(hù)人員對(duì)自身經(jīng)歷的反思記錄)來(lái)全面提高醫(yī)學(xué)生的“敘事能力”，并把具有敘事能力的醫(yī)生實(shí)踐的醫(yī)學(xué)稱為“敘事醫(yī)學(xué)”。敘事能力，即“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人困境的能力，這種能力有助于醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對(duì)自己的反思。［7］敘事醫(yī)學(xué)被看成是技術(shù)驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)的矯正劑而被寄予厚望。

有人這樣總結(jié):文學(xué)敘事在內(nèi)容方面通過(guò)講述個(gè)體命運(yùn)來(lái)傳達(dá)一種道德寓意;在形式方面，精致的敘述技巧讓我們反思看待生活世界的倫理視角，實(shí)現(xiàn)主體間的溝通;文學(xué)理論則幫助我們洞察故事人物的行動(dòng)選擇的倫理復(fù)雜性，更不用說(shuō)意識(shí)形態(tài)含義了。［8］

3 文學(xué)敘事應(yīng)用于醫(yī)學(xué)倫理教育的效果

3.1 形式多樣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性

醫(yī)學(xué)主題的文學(xué)敘事形式多樣，詩(shī)歌、隨筆、傳記、小說(shuō)、戲劇、電影、電視、照片等，極大地豐富了醫(yī)學(xué)倫理的教學(xué)素材。相比于枯燥的理論教授、講解，敘事呈現(xiàn)生動(dòng)的故事、人物和畫(huà)面，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。例如，講授義務(wù)論時(shí)，我們用電視劇《醫(yī)者仁心》中丁祖望院長(zhǎng)的臺(tái)詞作為引導(dǎo):“病人對(duì)我們好，我們應(yīng)該對(duì)他們好;病人對(duì)我們不好，我們也應(yīng)該對(duì)他們好”，形象說(shuō)明了該理論認(rèn)為義務(wù)是絕對(duì)的精髓，也引發(fā)了學(xué)生對(duì)義務(wù)論局限性的熱烈討論。

3.2 內(nèi)容具體，啟發(fā)深刻反思

醫(yī)學(xué)敘事中醫(yī)患的各種個(gè)體生命感受被描述出來(lái)，各種具體倫理問(wèn)題得以展現(xiàn)，敘事內(nèi)容的豐富性為醫(yī)學(xué)生展開(kāi)倫理主題的廣度和深度的反思提供了可能。在對(duì)這些現(xiàn)象和問(wèn)題的反復(fù)追問(wèn)中，醫(yī)學(xué)生懂得了尊重人的生命，理解患者對(duì)疾病的不同認(rèn)識(shí)，職業(yè)使命中救治之外的移情和關(guān)懷的重要性等，從而提高共情能力、道德想象力和道德決策能力。一位學(xué)生在觀賞推薦影片《心靈點(diǎn)滴》后寫(xiě)道:

關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理方面，我有三點(diǎn)體會(huì):一是關(guān)于死亡的看法。在影片最后的高潮部分Patch作了深刻的詮釋:“先生，死有什么不對(duì)?為什么不能以人性及尊嚴(yán)，高雅地甚至幽默地看待死亡?”“諸位，死亡不是敵人!”二是關(guān)于醫(yī)療的目的。在影片中經(jīng)?？梢钥吹絇atch向朋友同學(xué)表達(dá)他的看法:“醫(yī)生的使命不僅是避免死亡，還要增進(jìn)生活品質(zhì)。這就是治療一個(gè)疾病有贏有輸，但治療一個(gè)人可以總是贏的?！比顷P(guān)于醫(yī)患關(guān)系的反思?！叭绻覀円魬?zhàn)疾病，應(yīng)挑戰(zhàn)其中最大的敵人:冷漠”，Patch一直身體力行地拉近醫(yī)患關(guān)系，想盡辦法用樂(lè)觀的情緒來(lái)喚起病人的歡笑。他認(rèn)為醫(yī)生和病人是有感情的，是朋友一般的關(guān)系。

3.3 情境動(dòng)人，升華醫(yī)德情感

敘事倫理中醫(yī)患個(gè)人的生命故事是具體而日常的，比較容易與醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)實(shí)生活相契合。在醫(yī)學(xué)敘事創(chuàng)造的動(dòng)人情境中，學(xué)生的情感會(huì)不由自主地與故事產(chǎn)生共鳴，并進(jìn)而設(shè)想自己在相似處境中的道德選擇，反省自身的道德觀念。我們要求學(xué)生在閱讀醫(yī)學(xué)敘事后要針對(duì)其中的細(xì)節(jié)說(shuō)出自己的共鳴體驗(yàn)，通過(guò)小組或全班交流，達(dá)到相互影響、升華醫(yī)德情感的目的。例如，在觀賞2006年感動(dòng)中國(guó)人物華益慰的視頻后，全班交流了對(duì)影片中最感人細(xì)節(jié)的體會(huì)，這樣的交流增強(qiáng)了他們?cè)趶?fù)雜醫(yī)療環(huán)境中堅(jiān)持自己職業(yè)理想的勇氣。我們還曾讓學(xué)生記錄自己第一次親手解剖活體動(dòng)物的過(guò)程和內(nèi)心體驗(yàn)，小組交流中很多學(xué)生都流露出對(duì)生命的悲憫情懷和珍視之情。

3.4 理想生活鼓舞實(shí)踐行為

“敘事不只講述曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的生活，也描述尚未經(jīng)歷過(guò)的可能生活。一種敘事，也就是一種生活的可能性，一種實(shí)踐性的倫理構(gòu)想?！保?］“如果你曾為某個(gè)敘事著迷，就很有可能把敘事中的生活感覺(jué)變成自己對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的想象乃至實(shí)踐行為?！保?］對(duì)于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育而言，敘事由此成為鼓舞他們展開(kāi)醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐活動(dòng)的力量。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部有一個(gè)得到執(zhí)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助由學(xué)生主持的“平民愛(ài)心診所”，辦得有聲有色，影片《心靈點(diǎn)滴》中主人公Patch是學(xué)生志趣的導(dǎo)師和行為的偶像。

3.5 文學(xué)訓(xùn)練，提高敘事能力

Charon的實(shí)踐證明文學(xué)可以提高敘事能力，改善醫(yī)患關(guān)系。例如，她曾開(kāi)展“敘事腫瘤學(xué)會(huì)議”的創(chuàng)意療法研究，參加的醫(yī)生朗讀自己的醫(yī)學(xué)敘事作品并集體討論。Charon自己覺(jué)得這樣的訓(xùn)練改變了她與患者之間的關(guān)系，細(xì)心地聆聽(tīng)使診斷更準(zhǔn)確，治療更有效;其他醫(yī)生則表示這樣的活動(dòng)減輕了工作壓力，改善了科室工作人員間的關(guān)系，緩解了精神緊張與心理壓抑，也使患者得到了更好的治療。［9］

我們也曾經(jīng)鼓勵(lì)護(hù)生寫(xiě)實(shí)習(xí)反思日記，這樣做的學(xué)生在實(shí)習(xí)后返校時(shí)告訴我們，反思日記對(duì)他們真的有幫助:面對(duì)護(hù)患、護(hù)際矛盾，只有在靜下心來(lái)寫(xiě)反思日記時(shí)，才會(huì)嘗試從他人視角去觀察問(wèn)題，才體會(huì)到帶教老師嚴(yán)厲中的良苦用心、患者看似怪異的想法中的合理性以及自己當(dāng)時(shí)言行的不妥之處等，也常常會(huì)在反思之后找到相對(duì)合理的解決矛盾的方法，久而久之，自己的共情能力和道德決策能力都會(huì)有所提高，對(duì)患者的服務(wù)也能得到患者和老師的肯定了，內(nèi)心產(chǎn)生了小小的成就感和對(duì)自己職業(yè)的認(rèn)同感。

［1］ 楊曉霖.醫(yī)學(xué)與敘事的互補(bǔ):完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(6A):12－14.

［2］ 劉小楓.沉重的肉身——現(xiàn)代性倫理的敘事緯度［M］.上海:上海人民出版社，1999.

［3］ ［英］拉曼·塞爾登.文學(xué)批評(píng)理論——從柏拉圖到現(xiàn)在［M］.劉象愚，陳永國(guó)，譯.北京:北京大學(xué)出版社，2003:478.

［4］ Anne Hudson Jones.醫(yī)學(xué)與文學(xué)的傳統(tǒng)及創(chuàng)新［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000，21(5):59－61.

［5］ Hunter K M.Doctor's Stories［M］.Princeton: Princeton University Press，1991:10.

［6］ ［美］瑪莎·努斯鮑姆.詩(shī)性正義——文學(xué)想象與公共生活［M］.丁曉東，譯.北京:北京大學(xué)出版社，2010:53.

［7］ Charon R.Narrative medicine:a model for empathy，reflection，profession，and trust［J］.Journal of American Medical Association，2001，286(15): 1897－1902.

［8］ 張新軍.敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)學(xué)人文新視角［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2011，32(17):8－10.

［9］ 劉衡.醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交集［J］.健康大視野，2006，(1):16－17.

Pathway and Effectiveness of Literary Narration in Medical Ethics Education

WANG Canglin
(Faculty of Health Management，Jiangsu Jiankang Vocational College，Nanjing 210029，China，E－mail:wangcangl@163.com)

The author discussed the medical subject in the literary narration，and then analyzed the literature narrative power of medical ethics education paths are:as the basic principles of the teaching of medical ethics paradigm，as guiding ethical reflection of the material，as a perfect means of moral education.Literature narration applied in medical ethics education can be shown:the effect of various forms to improve learning initiative，content specific to inspire profound reflection，situation and moving sublimation medical ethics emotion and ideal life inspiration to practice and improve the ability of narrative literature training.

Literary Narration;Medical Ethics Education;Pathway;Effectiveness

R－052

A

1001－8565(2015)02－0247－03

2014－09－22〕

〔修回日期 2015－01－04〕

〔編 輯 商 丹〕

江蘇省高等教育教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目:“冰山理論”和體驗(yàn)教學(xué)模式運(yùn)用于高職院校人文素質(zhì)課程教學(xué)改革研究，項(xiàng)目編號(hào):2013JSJG078