劉曉青，劉宏頎，劉曉雷

(1第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部，陜西 西安 710032)

做好病案管理工作的醫(yī)學(xué)倫理原則與對策

劉曉青1，劉宏頎1，劉曉雷2*

(1第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部，陜西 西安 710032)

病案管理中應(yīng)當(dāng)遵循知情同意、自主、保密、有利于患者、公正等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，落實在具體工作中，體現(xiàn)為程序規(guī)范、服務(wù)適度、病案完整。為進一步加強病案管理，應(yīng)當(dāng)規(guī)范病案書寫，健全病案管理監(jiān)督機制，加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，同時，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識。

病案管理;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);知情同意;患者隱私;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

病案管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成，能夠客觀、真實、完整記錄患者的病情變化以及醫(yī)生的診治過程，反映了醫(yī)生、護士的知識儲備和診療水平。病案管理人員應(yīng)按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的要求，做好病案管理工作，服務(wù)醫(yī)院管理，促進醫(yī)患關(guān)系的改善。

1 病案管理中應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

1.1 知情同意與自主

知情同意與自主是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律、法規(guī)、條例中，都對其作了相關(guān)規(guī)定。

患者入院，醫(yī)生進行問診，全面了解患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，不能主觀編造患者的信息。這些工作完成后，醫(yī)生要本著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知情同意原則和尊重原則，讓患者查閱，糾正記錄中的部分偏差，并要求患者或者其家屬簽名以保證患者的知情同意。［1］

患者入院后，在實施治療過程中，醫(yī)務(wù)人員要向患者提供包括檢查手段、診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費用等方面的真實、全面、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險及不可預(yù)見的意外等情況，要使患者或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意愿或承諾，在患方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。這一過程中要充分尊重患者的自主權(quán)，滿足患者的合理要求，在符合規(guī)定的前提下按照患者自主選擇的方案實施治療。

上述有關(guān)問診、診斷、治療資料以及需要患者簽署的知情同意書等在治療結(jié)束后，都要以紙質(zhì)形式或者電子病案形式由病案管理部門管理。因此，相關(guān)的醫(yī)療文書中，凡涉及知情同意的有關(guān)記錄，必須完備并符合規(guī)范。

1.2 保密和有利于患者

病案中不僅有患者的基本信息，還因為疾病治療的需要，在病案記錄中對患者的一些隱私都會有詳細(xì)的記載。［2］而其中有的信息，患者并不希望太多的人知道。因此，本著為患者保密和維護患者利益的原則，病案管理人員不能隨意公開患者病案，更不能隨便交予他人。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》中規(guī)定，應(yīng)尊重患者，保護患者的隱私。隱私權(quán)是公民的一項法律和道德權(quán)利，必須受到保護。一份病案在其產(chǎn)生過程中除了診治患者的醫(yī)護人員外，還有其他人可以看到，其播散面就更廣，泄露患者隱私的途徑也在擴大。另外，由于目前的電子病案共享性強，安全性差，隨著推廣，電子病案中患者的隱私被泄露的可能性更大。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)恪守醫(yī)學(xué)倫理原則，保護患者的隱私，維護患者合法權(quán)益，［3］不得將患者的醫(yī)療秘密和健康隱私透露給無關(guān)人員。

1.3 公正

醫(yī)療公正是指每個公民都有平等就醫(yī)的權(quán)利，即享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實踐中，公正不僅指形式上的公正，更強調(diào)內(nèi)容的公正。

在病案書寫中，應(yīng)充分體現(xiàn)公正原則。不論患者的病種、職業(yè)、社會地位、經(jīng)濟收入、性別、民族、膚色等有何差異，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)一視同仁，本著公正的原則，按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真、完整的記錄關(guān)于患者整個治療過程的相關(guān)信息。病案管理人員在病案歸檔時，也不能因為患者的各種差異或者因為科室的差異而區(qū)別對待，都要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對病案進行檢查，做好登記、管理工作，以維護醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。

病案全面、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘事故等的重要依據(jù)，病案管理科室能否提供一份真實、完整、原始的病案資料，也考驗著醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對患者的社會公正性。［4］

2 醫(yī)學(xué)倫理原則在病案管理中的具體體現(xiàn)

2.1 程序規(guī)范

診療結(jié)束后，病案由病案管理科室保管。一般來說，有時可能因為醫(yī)患糾紛、患者查閱、教學(xué)科研需要等，會有相關(guān)機構(gòu)、部門或者個人前來提取病案，此時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范的程序?qū)嵤┕ぷ鳌?/p>

程序規(guī)范是病案管理的一項基本原則。在具體的工作中，如果患者本人前來查閱病案，病案管理人員要嚴(yán)格遵循病案管理制度，嚴(yán)格審查患者身份，保護患者隱私，尊重患者的知情權(quán)。

如果患者的近親屬、患者代理人或者保險公司等非患者本人查閱病案時應(yīng)遵守相應(yīng)程序。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的規(guī)定，申請復(fù)制病歷資料可以為患者代理人、死亡患者近親屬或其代理人或者保險機構(gòu)，但必須提供相關(guān)的患者、其近親屬及其代理人的有效身份證明及申請人與患者關(guān)系的法定證明材料;申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

2.2 服務(wù)適度

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格管理病案，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門同意后方能查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

2.3 病案完整

病案書寫的質(zhì)量，不僅影響病案管理的質(zhì)量，也關(guān)系到醫(yī)院管理的水平，而病案完整性是其中一項最基本的要求。但有時由于個別醫(yī)護人員工作的疏忽，會導(dǎo)致病案存在一定缺陷，影響病案的歸檔、管理。主要表現(xiàn)在以下方面:病案首頁不完整、不準(zhǔn)確;病案原始資料不全;病案書寫字跡潦草，難以辨認(rèn)歸檔;病案失真;診斷書寫不規(guī)范;護理記錄遺漏等。［5］

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。應(yīng)如實反映病人的病史，描述要準(zhǔn)確無誤，分析要科學(xué)有序，記錄要及時清楚?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件及隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的要進行處罰，構(gòu)成犯罪的應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

所以，病案管理人員在工作中，應(yīng)本著維護患者權(quán)益的原則，督促醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)倫理學(xué)要求，做好病案的書寫工作。

3 進一步加強病案管理的對策

3.1 規(guī)范病案書寫

醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識病案的價值，注重病案的形成質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要強化病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，從病案書寫的基本要求入手，熟練掌握病案書寫規(guī)范和病案質(zhì)量管理中的有關(guān)內(nèi)容。根據(jù)國家衛(wèi)生部門的要求，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求書寫病案，醫(yī)院要科學(xué)實施、定期檢查，以更好地維護患者利益，加強病案管理。

3.2 建立健全病案管理監(jiān)督體制

在病案管理方面，醫(yī)院可建立三級監(jiān)控體系，控制好病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，以使病歷書寫的每個環(huán)節(jié)都能有效銜接，力爭做到醫(yī)療工作與病案書寫同步完成。一級監(jiān)督是科室監(jiān)控，是病案質(zhì)量的決定環(huán)節(jié)，科室監(jiān)督小組由科主任、總住院醫(yī)師等人員組成，負(fù)責(zé)對本科室每份出院病案信息內(nèi)涵質(zhì)量和格式質(zhì)量的再審核，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)評分。實行責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士負(fù)責(zé)制，醫(yī)療及護理記錄質(zhì)量責(zé)任到人。組織醫(yī)護人員參加病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)，掌握質(zhì)控與書寫標(biāo)準(zhǔn)，通過科室監(jiān)控能及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)存在問題，適時整改，提高病案信息質(zhì)量。二級監(jiān)督是院級監(jiān)控，是保證病案質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由病案質(zhì)量管理委員會組織成員定期或不定期對各科病案進行監(jiān)督。檢查組成員按病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對各科病案信息的內(nèi)涵和格式質(zhì)量、書寫規(guī)范進行更深層次更嚴(yán)格的監(jiān)控，對評估缺陷及打分結(jié)果匯總復(fù)核，不達標(biāo)的內(nèi)容記錄在案，發(fā)出病歷整改通知單，考評結(jié)果每月通報，按獎罰制度進行獎勵和處罰。三級監(jiān)督為病案科質(zhì)控，是病案信息質(zhì)量的終末質(zhì)控，是對環(huán)節(jié)質(zhì)控的補充和驗收。通過對各個工作流程實行監(jiān)控，按評價標(biāo)準(zhǔn)對每份住院病案進行終末檢查和評分，統(tǒng)計出一級病案率。通過層層把關(guān)，級級落實，使病案質(zhì)量監(jiān)督由被動變?yōu)橹鲃印?/p>

3.3 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)院要加強對全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中的基本義務(wù)之一，就是“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)?！贬t(yī)院要堅持以人為本，堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚大醫(yī)精誠和人道主義精神，恪守醫(yī)德，嚴(yán)格自律，以病人為中心，關(guān)愛生命。

醫(yī)護人員及病案管理人員應(yīng)將這一理念融入到病案管理工作中，提高管理水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使病案信息工作得到新的提升。要通過各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增加醫(yī)學(xué)人文知識，提高人文關(guān)懷意識和醫(yī)德水平。變以往“患者需要服務(wù)”的理念為“主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。醫(yī)務(wù)人員要尊重患者的人格尊嚴(yán)，平等對待每一位患者。醫(yī)護人員及病案室工作人員要切實提高自身素質(zhì)，以病人為中心，從方便患者的角度出發(fā)，使醫(yī)患雙方在尊重、理解、關(guān)懷的基礎(chǔ)上，做到為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效提高病人對醫(yī)療和病案服務(wù)的滿意度。

3.4 增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識

醫(yī)護人員和病案管理人員都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)掌握與病案相關(guān)的各種法律、條例，熟悉《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》等，更好地為臨床醫(yī)療、教學(xué)科研和患者服務(wù)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。［6］醫(yī)院及各科室定期進行相關(guān)的法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》等，嚴(yán)格按照要求及時規(guī)范地完成病歷書寫。避免因病歷書寫問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛。各科室質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，杜絕差錯，復(fù)印的病歷所需內(nèi)容要完整，能夠提供客觀的法律依據(jù)。醫(yī)護人員與病案管理人員要重視病案的法律意義，同時主動熟悉一些關(guān)于商業(yè)保險理賠、司法鑒定等所需材料的相關(guān)知識，在復(fù)印時要了解用途，根據(jù)所需不同進行復(fù)印，既減少不必要的內(nèi)容又使病歷得到有效利用。

［1］ 譚均元，李慶虹，山麗梅，等.病案管理中的醫(yī)學(xué)倫理［J］.中國病案，2014，15(9):4－5

［2］ 余紅星，楊漢東.住院病案與患者隱私保護研究［J］.中國病案，2010，11(5):18－20.

［3］ 莫蘭，郭玲，單艷.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)過程中保護患者隱私的思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26 (4):496－497.

［4］ 周脈更，程少榮.病案管理與醫(yī)學(xué)倫理［J］.科技視界，2013，(21):173.

［5］ 周文慶.克服病案缺陷的倫理對策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2000，73(5):37－38.

［6］ 杜曉曦，鄧英梅，劉春玲.病案復(fù)印中的人性化服務(wù)［J］.中國病案，2010，11(5):20－21.

〔修回日期 2015－01－24〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Principles and Countermeasures for Medical Record Management

LIU Xiaoqing1，LIU Hongqi1，LIU Xiaolei2
(1 School of Marxism and Humanism，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E－mail:tiantian20041105@qq.com;2 Department of Medical Teaching and Affaires，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China)

Medical record management should follow the medical ethics principles such as the informed consent，independence，confidentiality，in favour of patients，justice and so on.The implementation of these principles requires program specification，service moderate principle and medical record integrity.The authors also put forward the countermeasures to further improve the medical record management，it should standardize the medical record writing，establish and improve the medical record supervision system，strengthen the education of medical ethics of medical personnel，at the same time，strengthen the legal consciousness of medical staff.

Medical Record Management;Medical Ethics;Informed Consent;Patients'Privacy;Medical Ethics and Practice

R－052

A

1001－8565(2015)02－0220－03

2014－09－28〕

* 通訊作者，E－mail:526356021@qq.com