外傷性脾破裂患者的手術(shù)治療

代海

【摘要】目的 探討外傷性脾破裂患者的手術(shù)治療。方法 收集我院2013年12月～2014年12月收治的外傷脾破裂患者32例，對患者進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 經(jīng)我院的手術(shù)治療后，32例患者均康復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 脾破裂外科治療的預(yù)后取決于基礎(chǔ)性疾病、病情的嚴(yán)重程度、正確的治療和手術(shù)成功與否，恢復(fù)期根據(jù)病情可以從事輕微的體力活動，所以積極治療才能提高患者的生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】外傷性脾破裂；手術(shù)治療；分析

作者單位：132402 吉林省樺甸市公吉鄉(xiāng)衛(wèi)生院

脾臟是甚脆的淋巴器官，膈面寬闊、凸起，無組織緩沖，緊靠著左側(cè)胸腹壁，被完整堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織被膜緊緊包裹，與膈、胃、胰尾、左腎、結(jié)腸脾曲相毗鄰，并受到諸韌帶的牽拉固定，活動性?。ㄒ云⑸蠘O最明顯）［1］。當(dāng)肋腰部受傷或腹腔內(nèi)壓驟增而使脾臟移位時(shí)，脾周韌帶阻礙脾臟移動而發(fā)生撕裂傷，造成脾膈面和脾上極組織破裂或脾蒂（血管）斷裂。

1　臨床資料

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年12月～2014年12月收治的脾破裂患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡在6～72歲。致傷原因高處墜落傷19人、機(jī)動車交通事故11人，鈍器損傷2例。

1.2手術(shù)治療

1.2.1腹部探查和急診手術(shù)早期、快速、足量液體復(fù)蘇是術(shù)前搶救成功的關(guān)鍵，手術(shù)則是最基本止血措施。擴(kuò)充血容量應(yīng)以患者血壓、脈搏、尿量和實(shí)驗(yàn)室檢查來決定補(bǔ)液的類型和劑量。一般成人失血500 ml者補(bǔ)以3倍晶體液；失血500～1 000 ml者還應(yīng)追加一半量的膠體；失血量超過1 000 ml者補(bǔ)充全血或濃縮RBC；但總液體量不應(yīng)超過失血量的4倍。有學(xué)者主張高滲溶液爭取急診手術(shù)時(shí)間，最簡單的是7.5%鹽溶液（10%氯化鈉220 ml+0.9%生理鹽水80 ml）。

腹內(nèi)臟器損傷常需要進(jìn)行剖腹探查，如有腹內(nèi)臟器損傷征象，或抗休克治療未見效果，或血壓上升后又復(fù)降，或下一級醫(yī)療單位雖已行剖腹探查，但患者再次出現(xiàn)上述征象者。脾破裂一旦診斷成立，應(yīng)爭分奪秒，快速止血，尤其控制脾蒂噴涌性出血，術(shù)式力求簡便，縮短手術(shù)時(shí)間。特別嚴(yán)重的多發(fā)傷患者應(yīng)同時(shí)處理血?dú)庑亍⒐钦鄣龋?］。

如脾臟裂口大而出血兇猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術(shù)野，明視下用腸鉗或無損傷血管鉗鉗夾脾蒂。切忌用止血鉗盲目在血中鉗夾，以免誤傷重要器官，如果腹內(nèi)確無污染，可收集腹內(nèi)積血過濾后進(jìn)行自體輸血。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故手術(shù)方式常采用脾切除［3］。

1.2.2術(shù)后一般處理術(shù)后常規(guī)腹腔引流，監(jiān)測引流液性狀和量的多少，必要時(shí)檢查淀粉酶。血小板升高可能與脾切除術(shù)后機(jī)體血液動力學(xué)改變及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后患者禁食、持續(xù)胃腸減壓至腸功能恢復(fù)為止，補(bǔ)充靜脈高營養(yǎng)維持代謝和營養(yǎng)平衡，數(shù)日內(nèi)逐步過渡以膳食替代。廣譜抗生素全身應(yīng)用或聯(lián)合使用，延續(xù)到炎癥消退，早期應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素能減低脾切除術(shù)后感染和高熱的死亡率。腹腔引流物應(yīng)在術(shù)后4～5 d取出，若為止血性填塞物，可在術(shù)后72 h取出。術(shù)后病情穩(wěn)定的患者宜早期下床活動，防止術(shù)后腸粘連、靜脈血栓形成和墜積性肺炎等。

脾切除患者即使痊愈也應(yīng)該終身提防OPSI危險(xiǎn)，對任何遷延不愈的感染，應(yīng)隨診治療。出院后加強(qiáng)預(yù)防易感病原體（肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌b型、瘧疾等），國外推薦每5年注射多價(jià)肺炎球菌疫苗、每年注射流感疫苗，兒童則需延至16歲以上［4］。

2　結(jié)果

32例外傷性脾破裂患者經(jīng)手術(shù)治療后均康復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

脾是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，腹部鈍器傷脾破裂的發(fā)生率占20%～40%，腹部穿通傷脾破裂發(fā)生率在10%左右。脾有豐富的脾竇，血供非常豐富，脾血液循環(huán)量約為心排血量的5%，因此脾損傷可出現(xiàn)持續(xù)大量的出血而危及生命。隨著對脾解剖和功能深入研究，揭示了脾是一個(gè)重要免疫器官，脾損傷、脾切除對免疫功能的抑制成為影響脾損傷手術(shù)預(yù)后和脾切除后暴發(fā)性感染發(fā)生的重要因素，并因此由傳統(tǒng)的單一脾切除術(shù)向各種保脾手術(shù)和非手術(shù)治療方向發(fā)展。脾臟是甚脆的淋巴器官，膈面寬闊、凸起，無組織緩沖，緊靠著左側(cè)胸腹壁，被完整堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織被膜緊緊包裹，與膈、胃、胰尾、左腎、結(jié)腸脾曲相毗鄰，并受到諸韌帶的牽拉固定，活動性?。ㄒ云⑸蠘O最明顯）。當(dāng)肋腰部受傷或腹腔內(nèi)壓驟增而使脾臟移位時(shí)，脾周韌帶阻礙脾臟移動而發(fā)生撕裂傷，造成脾膈面和脾上極組織破裂或脾蒂（血管）斷裂［5］。

嚴(yán)重的脾破裂和脾蒂撕脫的患者可出現(xiàn)進(jìn)行性面色蒼白、點(diǎn)頭樣呼吸、煩躁、坐立不安或意識障礙等，體檢發(fā)現(xiàn)血壓急劇下降、脈搏細(xì)速、尿少，表現(xiàn)為典型的失血性休克。50%患者有腹膜刺激征象，出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等，壓痛最明顯處往往是脾臟所在部位。單純脾破裂腹膜刺激征較輕，伴有其他腹腔臟器傷時(shí)較明顯。因疼痛、左上腹血腫導(dǎo)致左膈抬高、活動受限、呼吸困難，表現(xiàn)為左側(cè)肺區(qū)鼓音區(qū)縮小。脾破裂時(shí)，脾活動度受限，破裂前肋緣下脾臟的患者（如肝硬化、嬰兒）因脾臟出血縮小通常未能捫及。移動性濁音在傷后大出血早期即可出現(xiàn)，是腹腔內(nèi)出血（500 ml以上）可靠證據(jù)［6］。

脾破裂患者還可能有一些特殊的體征，可作為診斷參考，如伴有典型的頭頸痛、Kehr征（即左肩疼痛）、Trendelenburg征等。因腹內(nèi)出血或凝血塊刺激左側(cè)膈神經(jīng)、膈肌而出現(xiàn)左肩和左腋窩牽涉痛，深呼吸時(shí)加重即為Kehr征。Balance征（Pitts－Balance征）是因脾破裂膈下積血或脾周凝血塊，左側(cè)臥位右側(cè)腰區(qū)呈鼓音，右側(cè)臥位時(shí)左側(cè)腰區(qū)呈濁音［7］。外傷性脾破裂根據(jù)脾臟損傷范圍，脾破裂分為中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)淺層）和真性破裂（實(shí)質(zhì)破損累及被膜）三種，臨床所見的脾破裂85%是真性破裂。前兩種因脾包膜完整，出血量受到限制，故癥狀相對輕微，無出血征象，保守治療促進(jìn)血腫形成、吸收，最終脾破裂口愈合。但有些靜止的血腫（特別是被膜下血腫）常于傷后1 ～2周在某些微弱外界影響下，突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治和觀察中措手不及令人遺憾的局面，應(yīng)予警惕。破裂部位較多見于脾上極及膈面。若破裂發(fā)生在脾臟面（鄰近脾門者），有撕裂脾蒂可能，絕大多數(shù)患者因迅速失血、休克未及搶救而死亡，開放性損傷占腹部損傷的6%～7%，主要是刀刺、槍彈等銳物所致。如為貫通傷有入口和出口，盲管傷則只有入口無出口。脾臟為腹膜后位臟器，根據(jù)腹膜腔是否開放又分為穿透性和非穿透性兩類：前者是腹膜已經(jīng)穿通，多數(shù)伴有腹內(nèi)臟器損傷（90%）；后者腹壁受損，但腹膜完整，腹腔未與外界交通，但不排除內(nèi)臟受傷可能［8］。腹壁穿透的軌跡若包括上側(cè)腹壁，極可能進(jìn)入胸膜腔、肺和縱隔。開放性損傷時(shí)，脾破裂診斷不成問題，但有時(shí)需要具體分析。特別是槍擊傷時(shí)，進(jìn)出的彈道似乎未經(jīng)過脾臟或腹腔，但子彈可在體內(nèi)隨機(jī)跳躍引起內(nèi)臟（脾）損傷，故有學(xué)者主張對所有的槍擊傷都進(jìn)行剖腹探查。

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Surgical Treatment of Patients With Traumatic Spleen Rupture

DAI HaiHealth Hospital of Gongji Township，Yedian 132402，China

【Abstract】

Objective To study the surgical treatment of patients with traumatic spleen rupture. Methods Collected 32 cases of patients with traumatic spleen rupture from December 2013 to December 2014，surgery on the patients. Results Our hospital after surgery，32 cases were recovered from patients，without complications. Conclusion The prognosis of splenic rupture surgery basic diseases，often depends on the severity of the illness，the correct treatment and operation was a success，recovery，according to the illness can be engaged in mild physical activity，so active treatment can improve the life quality of patients.

【Key words】Traumatic spleen rupture，Surgical treatment，Analysis

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.20.044

【中圖分類號】R657

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）20-0057-02