萬浩，紀(jì)志嫻，劉瑋青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034

床旁超聲心動(dòng)圖在兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用

萬浩，紀(jì)志嫻，劉瑋
青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034

床旁超聲心動(dòng)圖（Emergency Bedside-Echocardiography，EB-Echo）檢查具有簡便、迅速、無創(chuàng)等特點(diǎn)，可以及時(shí)了解心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)有無異常，評(píng)價(jià)心臟收縮、舒張功能，指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估疾病預(yù)后，是危重癥心血管疾病首選的診療手段[1]。近年來，隨著心臟分期手術(shù)和介入封堵手術(shù)的廣泛開展，EB-Echo越來越受到臨床醫(yī)師的重視，目前已是本院兒童心臟監(jiān)護(hù)室的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本文總結(jié)了本院兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室EB-Echo的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，旨在探討EB-Echo的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 一般資料

2007年7月至今，本院心臟重癥監(jiān)護(hù)室患兒1796例，其中男989例，女807例，年齡1h～16歲，平均（2.38±1.29）歲。使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患兒進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：危重癥患兒的術(shù)前診斷、手術(shù)效果及心功能的評(píng)估、肺動(dòng)脈壓力的測定、心包和胸腔積液的診斷及穿刺、引導(dǎo)等。

2 結(jié)果

EB-Echo檢查發(fā)現(xiàn)異?；純?094例（60.9%）。其中，術(shù)前診斷異?；純?7例，主要異常有：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、肺動(dòng)脈閉鎖、重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓離斷/縮窄合并心內(nèi)畸形、巨大室間隔缺損合并心功能不等；術(shù)后診斷異?；純?007例，主要異常有：心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜反流、胸腔積液、殘余分流、心包積液、殘余梗阻、封堵器移位等。根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)異?；純杭皶r(shí)調(diào)整和采取治療措施。

診斷出的異?；純褐?，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院者1065例，有效率達(dá)97.3%；自動(dòng)出院者有5例；死亡24例，分別為完全型大動(dòng)脈換位4例，肺動(dòng)脈閉鎖5例，肺動(dòng)脈高壓2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損3例，主動(dòng)脈弓離斷合并心內(nèi)畸形2例，完全型肺靜脈異位引流3例，法洛四聯(lián)癥2例，功能性單心室3例。

3 討論

EB-Echo檢查作為常規(guī)超聲心動(dòng)圖應(yīng)用的拓展，始于80年代早期，在不干擾搶救過程的前提下可以及時(shí)給予明確診斷，為進(jìn)一步治療提供可靠的依據(jù)，在心臟急癥處理方面普遍為臨床醫(yī)師所推崇。兒童心臟病重癥患者病情變化快，多數(shù)需反復(fù)觀察，且其心臟結(jié)構(gòu)和心功能情況也需要進(jìn)行評(píng)估，但大多數(shù)患兒不能配合超聲檢查，需要提前行鎮(zhèn)靜治療，而反復(fù)搬動(dòng)容易使患兒驚醒導(dǎo)致檢查失敗。此外，多數(shù)患兒需要吸氧或帶有多項(xiàng)有創(chuàng)裝置，部分患兒甚至需要機(jī)械通氣等輔助治療。EB-Echo檢查可最大限度地避免重癥患兒因脫離氧氣或反復(fù)搬動(dòng)造成的不良后果，第一時(shí)間為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷信息[2]。

EB-Echo檢查在兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用涉及多個(gè)方面，對(duì)于心包積液、心功能不全或肺動(dòng)脈高壓較臨床表現(xiàn)和胸片更敏感，筆者建議將EB-Echo作為兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)檢查手段。EB-Echo檢查對(duì)于術(shù)前病人可以在無創(chuàng)的條件下及時(shí)做出明確診斷，評(píng)估其心功能狀態(tài)，并對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類；同時(shí)，能夠?qū)颊撸ㄓ绕涫前l(fā)生不明原因青紫的新生兒）能否進(jìn)行吸氧治療及時(shí)做出判斷。

目前，重癥患兒搶救的一般原則是立即吸入高濃度氧治療，但是對(duì)于某些導(dǎo)管依賴型的先心病新生兒來說，吸氧反而會(huì)導(dǎo)致其病情急劇惡化，如肺動(dòng)脈閉鎖和主動(dòng)脈弓離斷患兒，一旦動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉即有生命危險(xiǎn)，而氧氣可以促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，此時(shí)正確的處理方法是立即靜脈泵入前列腺素E1維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，嚴(yán)禁吸氧[3]。而EB-Echo檢查可為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供重要的參考價(jià)值。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒一般病情危重，早期即可出現(xiàn)頑固性低氧血癥和心功能不全等，生命體征極不平穩(wěn)，一般都收治于心臟重癥監(jiān)護(hù)室。室間隔完整的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)要求患兒手術(shù)年齡最好在兩周以內(nèi)，術(shù)前要反復(fù)評(píng)估其左心室功能和動(dòng)脈導(dǎo)管等分流情況，以選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。若出生后未能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，兩周后隨著其肺動(dòng)脈壓力的生理性下降，患兒左心室可發(fā)生廢用性萎縮，導(dǎo)致室壁變薄、心肌功能減退，此時(shí)即需通過超聲反復(fù)評(píng)估其左心室大小、功能，判斷其能否承擔(dān)體循環(huán)后負(fù)荷，否則如直接行大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)死亡率高，且需多次搬運(yùn)患兒到超聲室進(jìn)行檢查，風(fēng)險(xiǎn)巨大，臨床醫(yī)生和患兒家屬都不能接受。而對(duì)于超齡或左室退化嚴(yán)重的患兒，必須進(jìn)行心室鍛煉以達(dá)到二期手術(shù)目的，此時(shí)患兒心肺功能更差，多數(shù)需呼吸機(jī)支持，此時(shí)EB-Echo基本是唯一的心臟評(píng)估手段，可通過連續(xù)觀察左心室各參數(shù)的變化，決定二期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[4]。

術(shù)后許多心臟參數(shù)都是連續(xù)變化的，需要連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測，以指導(dǎo)和評(píng)價(jià)臨床治療。由于經(jīng)歷了心臟手術(shù)，多數(shù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不適宜搬動(dòng)或不能搬動(dòng)；即使是病情平穩(wěn)的患兒，搬動(dòng)過程也可能增加患兒手術(shù)切口和引流管的刺激性疼痛，進(jìn)而增加動(dòng)靜脈置管脫出或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)患兒進(jìn)行EB-Echo連續(xù)性監(jiān)測。

EB-Echo檢查對(duì)臨床意義的重要性主要表現(xiàn)為：① 指導(dǎo)治療并及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果：肺動(dòng)脈高壓是充血類先天性心臟病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病速度快、死亡率高；而EB-Echo可測量肺動(dòng)脈收縮壓、平均壓，避免創(chuàng)傷性心導(dǎo)管測壓，及時(shí)提醒臨床醫(yī)師進(jìn)行必要的治療，并可對(duì)萬他維、波生坦等降低肺動(dòng)脈高壓藥物的療效做出即時(shí)評(píng)價(jià)[5]。②經(jīng)胸微創(chuàng)封堵、肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張等雜交手術(shù)的廣泛開展，將EB-Echo的臨床地位進(jìn)一步抬高，該類手術(shù)需通過EBEcho密切觀察患兒有無封堵器移位、脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨時(shí)注意有無殘余分流、流出道梗阻、嚴(yán)重瓣膜反流等異常情況，以評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈瓣射血情況；③ 通過EB-Echo檢查還可以發(fā)現(xiàn)一些尚無臨床表現(xiàn)的早期并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液等，以及時(shí)調(diào)整引流管或進(jìn)行引流，避免發(fā)生心包填塞或呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可引導(dǎo)穿刺及觀察殘余積液量；④ 對(duì)于呼吸道癥狀反復(fù)發(fā)作或脫離呼吸機(jī)困難的患兒，需行EB-Echo排除血管環(huán)壓迫或膈肌麻痹等異常情況。本組病例經(jīng)EB-Echo指導(dǎo)治療有效率高達(dá)97.3%。

4 結(jié)語

隨著先天性心臟病多學(xué)科交叉診療模式的建立，臨床醫(yī)師均應(yīng)具備基本的超聲知識(shí)，可以隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行EBEcho檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)心臟病的急癥重癥病例并做出快速?zèng)Q策；超聲醫(yī)師應(yīng)了解心臟病的病理生理和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，更好地利用EB-Echo指導(dǎo)臨床工作[6-8]。鑒于EBEcho在兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室里發(fā)揮著越來越重要的作用，建議醫(yī)院兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室制定EB-Echo檢查應(yīng)急預(yù)案，有條件的監(jiān)護(hù)室應(yīng)逐步開展常規(guī)EB-Echo檢查。

[1] 白亞蓮,劉娜,魏亞娟,等．床旁超聲在急危重癥中的臨床價(jià)值[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(6):423-425．

[2] 馮俊,常鳳玲．床旁彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)NICU患兒的診斷價(jià)值[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(34):105-106．

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[6] 唐紅．超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病多學(xué)科交叉診療模式中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(5):3-4．

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[8] 崔蕾,張瑜,張勇,等．超聲診斷胎兒先天性心臟病72例及其應(yīng)用價(jià)值分析[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(1):32-33．

Application of Bedside Echocardiography in the Pediatric Cardiac Intensive Care Unit

WAN Hao, JI Zhi-xian, LIU Wei
Heart Center, The Affiliated Women and Children Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao Shandong 266034, China

目的 評(píng)價(jià)床旁超聲心動(dòng)圖（EB-Echo）在兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 總結(jié)并分析自2007年7月至今，本院兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室EB-Echo的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 共應(yīng)用EB-Echo檢查患兒1796例，檢查內(nèi)容包括：危重癥患兒的術(shù)前診斷、手術(shù)效果及心功能的評(píng)估、肺動(dòng)脈壓力的測定、心包和胸腔積液的診斷及穿刺等。應(yīng)用EB-Echo檢查發(fā)現(xiàn)異?；純?094例，其中1065例異?；純航?jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 EB-Echo在兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室具有重要的臨床價(jià)值。

床旁超聲心動(dòng)圖；重癥監(jiān)護(hù)室；危重癥患兒；先天性心臟病

Objective To evaluate the clinical effectiveness of application of bedside echocardiography in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit. Methods The application experiences of EB-Echo (Emergency Bedside-Echocardiography) in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit since July 2007 had been summarized and analyzed. Results A total of 1796 cases were examined through EB-Echo, including preoperative diagnosis of critically-ill children, assessment of surgical results and cardiac functions, measurement of the pulmonary artery pressure, diagnosis of pericardial and pleural effusion and guidance for puncture. Among all the cases, 1094 cases were identified by EB-Echo as abnormal children; 1065 cases abnormal children were treated back to normal and discharged from the hospital. Conclusion The EB-Echo was of great clinical significance in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit.

bedside echocardiography; intensive care unit; critically-ill children; congenital heart diseases

R541

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.036

1674-1633(2015)04-0115-02

2014-02-17

作者郵箱：wanhao2002@sina．com