劉健治療干燥綜合征經(jīng)驗擷菁

阮麗萍1，王亞黎1，葉文芳1，萬磊2指導(dǎo)：劉健2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

干燥綜合征(SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對干燥綜合征也有較早的認(rèn)識，醫(yī)著中較多相關(guān)癥狀的描述，直至1989年全國中醫(yī)痹病委員會在《痹病證治學(xué)》中將其命名為“燥痹”[1]。

1病因病機(jī)

《素問 陰陽應(yīng)像大論》言：“燥盛則干”；《素問玄機(jī)原病勢 論燥》言：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[2]。

對于燥痹病因病機(jī)，各家思想不一，主要可歸納為以下幾點(diǎn)：(1)燥邪致病。此處燥邪可分為外感燥邪與內(nèi)傷燥邪；(2)陰虛致燥；(3)血瘀致燥。本著整體觀念，中醫(yī)理論歸其病因于個人體質(zhì)、勞倦內(nèi)傷、飲食不慎、飲食所傷、誤治失治等多個方面，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫失調(diào)影響機(jī)制相對應(yīng)。

干燥綜合征以陰虛為本，燥、毒、瘀為標(biāo)。外感風(fēng)寒濕之邪，郁而化熱，或感風(fēng)熱、溫?zé)嶂?，此均為陽邪偏盛，因熱而生燥；或者外感燥邪，加之素體陰虛，或體內(nèi)蘊(yùn)熱，變生燥毒；或久病傷陰；或因天癸竭，沖任受損，導(dǎo)致肺、腎、肝、胃之陰受損。

2辨證論治

2.1陰虛津虧型沈丕安認(rèn)為本病辨證需從陰虛津虧、燥邪內(nèi)生入手，認(rèn)為虛瘀、熱瘀是其病理特點(diǎn)，臨床分為肺陰虧損、心陰虧損、脾胃陰虛、肝腎陰虛論治以養(yǎng)陰生津、清熱化瘀為法，用藥重生地、石膏[3]。

2.2陰虛血瘀型口干、眼干、關(guān)節(jié)腫痛、肌膚甲錯、肢體瘀斑瘀點(diǎn)、肢端變白變紫交替、皮下脈絡(luò)隱隱。治以活血化瘀、滋陰通絡(luò)。方選滋陰清熱通絡(luò)湯。藥用桃仁、穿山甲、當(dāng)歸、牛膝、雞血藤、天冬、麥冬、石斛、生地、白芍、石膏、雙花、甘草。

2.3陰虛熱毒型口干、眼干、咽干，咽痛，牙齦腫痛，鼻干，目赤，身熱或低熱羈留，下肢瘀斑瘀點(diǎn)，大便干結(jié)、小便黃赤，舌質(zhì)干紅有裂紋、少苔或黃燥苔、脈細(xì)弦數(shù)。治以清熱解毒、潤燥護(hù)陰，方選化斑湯加減。

2.4氣陰兩虛型 口干、眼干、神疲、乏力，心悸氣短，腹脹納呆，肢體酸軟，大便溏瀉。治以益氣養(yǎng)陰。選生脈散加減。藥用西洋參、麥冬、五味子、白芍、茯苓、白術(shù)、炒扁豆、砂仁、當(dāng)歸、甘草。

朱良春將干燥燥痹分為3型：(1)燥熱內(nèi)盛，肺胃津傷。證見口眼干燥、唾液量少、干咳少痰，治以清養(yǎng)肺胃、生津潤燥，方用一貫煎、淸燥救肺湯加減；(2)脾胃陰傷、燥熱內(nèi)生：癥見口干較甚、咽干聲啞、口舌生瘡，治以益脾養(yǎng)胃、生津潤燥，藥用石斛、沙參、黃精、山藥、玄參天花粉、玉蝴蝶、枸杞子、谷芽、甘草；(3)肝腎陰虛、濕熱內(nèi)生：癥見目干、頭暈、心煩失眠、腰膝酸軟、牙枯、關(guān)節(jié)疼痛，治以滋養(yǎng)肝腎、生津潤燥，藥用生地黃、女貞子、枸杞子、桑寄生、雞血藤、威靈仙、黃芩、白薇等。

路志正認(rèn)為干燥綜合征的根本病機(jī)是氣陰兩虛，亦見到熱毒內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)、陰虛內(nèi)熱、陽氣虧虛等兼證，因此益氣養(yǎng)陰是中醫(yī)治療該病的基本大法，貫穿疾病治療始終[4]。臨床將燥痹主要分為以下 型：(1)燥傷肺陰、肺氣痹阻證；(2)燥傷心陰、心脈痹阻證；(3)燥傷胃陰脾虛肌痹證；(4)燥傷肝陰。

3驗案舉例

女，35歲。2013年8月15日初診。訴：口干，眼干，腮腫，偶關(guān)節(jié)疼痛，胸悶，心慌，寐差，納可，二便正常。查視患者，雙唇腫脹，腮腺腫大，關(guān)節(jié)稍腫，屈伸受限。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

處方予：蒲公英 30 g、百花蛇舌草 20 g、黃芩15 g、紫花地丁15 g、生大黃8 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、茯苓15 g、淮山藥30 g、黃精10 g、麥冬10 g、酸棗仁30 g、焦山楂15 g、瓜蔞皮20 g、甘草5g。

2013年8月25復(fù)診，此方已連服10劑?；颊咴V關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，大便稀，小便調(diào)。

2013年9月19日復(fù)診。訴無明顯心慌胸悶，關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本緩解，仍口干、眼干。

原方去瓜蔞皮、紫花地丁，加玄參、五味子。繼服。

2013年10月3日復(fù)診，訴諸證好轉(zhuǎn)，偶感乏力，寐少。

原方加太子參、夜交藤。繼服。

后根據(jù)患者主訴稍調(diào)整藥物。至2014年1月16日復(fù)診，患者無不適主訴，口干、眼干癥狀基本緩解，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象平和。

按：首診望診知患者雙唇腫脹，腮腺腫大，關(guān)節(jié)稍腫，可見濕毒內(nèi)盛之象。燥痹諸證主要責(zé)于津液輸布失常?！捌⒈緷?，虛則燥”。李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎，淚也津液，賴氣之提升敷布，乃能達(dá)其所，益其竅，今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！逼馓搫t氣血津液生化乏源，運(yùn)化無力。水濕毒邪停駐關(guān)節(jié)肌肉，可發(fā)為腫脹疼痛，而諸竅失養(yǎng)，發(fā)為干燥諸癥。另，脾開竅于口，在液為涎，涎液的分泌權(quán)在于脾。臨床試驗證明，采用益氣健脾，養(yǎng)陰生津的治療原則，治療干燥綜合征療效顯著，且具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善外分泌腺功能的作用[5-6]。

劉健教授認(rèn)為脾作為后天之本，在“燥痹”的防治方面作用尤為重要，故臨床遣方用藥以益氣健脾為基本治則，予以薏苡仁、陳皮、茯苓、淮山藥等藥物健脾以治本。另不忘燥邪之蘊(yùn)熱化毒生瘀，予以蒲公英、百花蛇舌草、黃芩、紫花地丁、生大黃等藥物清熱利濕以治標(biāo)。劉健教授擅長清熱利濕藥物配伍生大黃以清熱利濕。下熱以存其陰。囑患者大便日行三兩次，不必介懷，此取濕熱邪毒泄有去路之意。

燥痹病在中焦，病變多涉及足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。濕邪雖亦可致使津液受損，但此時并不適合大劑量養(yǎng)陰之劑，需濕邪清除之后方能養(yǎng)陰。胃陰虧損是本病的基本病機(jī)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)入道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?！贝颂幙梢娊蛞狠敳际境３＠奂胺纹⒛I三臟。脾胃失充則脾胃陰虛，脾不能為胃行其津液，可見胃燥津枯之象?；颊咚伢w虧虛，易感溫?zé)嵝岸?加之長期內(nèi)服化學(xué)藥品,導(dǎo)致脾胃功能失調(diào),運(yùn)化水液功能失常,津聚為濕,阻礙氣機(jī),致使津液不能正常敷布,內(nèi)可致五臟六腑失其所養(yǎng),外則可見各官竅失去滋潤而產(chǎn)生燥癥[7]。患者以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。提示存在胃陰虧損之象，“胃不和則臥不安”，故寐差。故方中加用黃精益脾陰、麥冬養(yǎng)胃陰。申慧明[8]采用補(bǔ)脾益陰，養(yǎng)胃生津之法，麥味地黃湯治療“燥痹”效果顯著。蔡鳳信[9]用滋陰潤燥湯加味(生地黃、麥門冬、天門冬，玄參、天花粉、墨旱蓮、女貞子、石斛等)治療脾胃陰虛之“燥痹”，癥狀改善明顯。

后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善，表明濕熱邪毒已去大半，恐大黃服用日久致使患者脾胃反受損，故原方去生大黃，余不變，繼服。

氣陰兩虛型多見于SS早期或輕型。以口干少津，咽干作燥，干咳少痰，皮膚干癢，關(guān)節(jié)酸痛、極易感冒為主要臨床變現(xiàn)。治療上宜健脾益氣養(yǎng)陰，氣運(yùn)則津行，陰充則燥解[10]。此時患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀已明顯緩解，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，故原方加五味子、玄參以滋陰生津止渴。

患者既往關(guān)節(jié)疼痛癥狀較為明顯，關(guān)節(jié)疼痛致使患者日?；顒邮芟?，乏力寐少等癥狀掩于其下。后關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，乏力寐少等癥狀突顯，故治療上予以加用太子參以益氣養(yǎng)陰。

劉健教授治療燥痹，以養(yǎng)陰生津為基本原則，時刻顧護(hù)脾胃[11]，注重清熱利濕與養(yǎng)陰生津之間關(guān)系及輕重緩急。另燥痹的主要病機(jī)雖在陰虛津虧，但滋陰之品多重濁滋膩，應(yīng)用日久有礙脾之虞，中土一敗，百藥難施。臨床辨證，貴在以證變通。

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·名醫(yī)傳承·

馬駿簡介：男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國名老中醫(yī)學(xué)專家，第一、三批全國臨床優(yōu)秀人才導(dǎo)師，自幼精研岐黃，致力于中醫(yī)脾胃病的研究，建立了馬駿國家名醫(yī)工作室。經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗積累，形成了一整套胃痛的臨證診治經(jīng)驗。強(qiáng)調(diào)治胃病“貴在平衡通順”，自創(chuàng)了治胃痛十二法，并有一套胃痛常見兼證的辨治經(jīng)驗。

(收稿日期：2015-05-27)

通信作者：劉健，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujiahzy@126.com

作者簡介：阮麗萍，碩士在讀，Email:18255188560@163.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級實驗室建設(shè)項目(科條[2008]150號)

中圖分類號:R25.03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.035