張兵兵，唐海沁，張勇，周銘，劉銘，鐘濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a老年心內(nèi)科，b輸血科，合肥230022)

目前，抗血小板藥物已成為預(yù)防心肌梗死、腦卒中、PCI術(shù)后抗凝等心腦血管疾病的主要藥物之一。阿司匹林及氯吡格雷單用及雙聯(lián)抗血小板治療已成為缺血性心腦血管疾病常規(guī)治療方案，可以明顯提高患者預(yù)后［1］。

阿司匹林和氯吡格雷分別通過抑制花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)通道來抑制血小板聚集，兩者聯(lián)用是血管內(nèi)支架植入術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而不同患者對(duì)同一劑量的抗血小板藥物可能存在反應(yīng)差異，在抗血小板治療的情況下仍有心腦血管事件發(fā)生或者血栓形成［2-3］。

血栓彈力圖(TEG)是一種新興的檢測(cè)抗血小板藥物療效的方法，可以動(dòng)態(tài)描記凝血全過程的圖像，能夠完整評(píng)估最初的凝血、血小板相互作用以及纖維蛋白溶解過程的全血檢測(cè)［4］。本研究采用血栓彈力圖儀來測(cè)定冠心病患者血小板的抑制率以評(píng)估臨床上抗血小板藥物對(duì)血小板抑制率的影響及其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2015年1月我院干部心內(nèi)科確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并且口服阿司匹林和(或)氯吡格雷時(shí)間≥15 d的患者120例，男性96例，女性24例;年齡41～90歲，平均年齡為(71.4±14.7)歲。冠心病的診斷符合2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南［5］。所有項(xiàng)目均在醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者知情同意后進(jìn)行。根據(jù)患者口服抗血小板藥物的不同分為三組，其中服用阿司匹林(100 mg/d，拜耳公司)40例為Ⅰ組;服用氯吡格雷(波立維75 mg/d，杭州賽諾菲公司)40例為Ⅱ組;服用氯吡給雷(75mg/d)+阿司匹林(100mg/d)40例為Ⅲ組。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期服用過影響凝血功能的藥物;②腫瘤、嚴(yán)重肝腎或血液系統(tǒng)疾病病史;③嚴(yán)重感染史以及氯吡格雷與阿司匹林過敏史;④2周內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死;⑤血小板計(jì)數(shù) ＜100×109/L或＞450×109/L;⑥有抗血小板和抗凝治療禁忌證患者。入選患者的年齡、性別以及患高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死的情況，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法 患者連續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d時(shí)間均≥15 d，于清晨留取空腹靜脈血標(biāo)本，使用型號(hào)GE5000的血栓彈力儀2 h內(nèi)完成各組AA途徑或ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率。以AA途徑抑制率(阿司匹林)≥50%為有效，＜50%為抵抗或ADP受體抑制率(氯吡格雷)≥30%為有效，＜30%為抵抗［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間血小板抑制率的比較 如表1所示，Ⅰ組及Ⅲ組的AA抑制率分別為(76.49±18.99)%，(80.52±14.40)%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.170，P=0.288)。Ⅱ組及Ⅲ組的 ADP 抑制率(%)分別為(54.32 ±16.18)%，(54.81 ±9.13)%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.164，P=0.870)。Ⅰ組與Ⅱ組比較，經(jīng)AA途徑誘導(dǎo)較ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高(t=5.665，P=0.000)。

表1 三組血小板抑制率的比較(%，±s)

表1 三組血小板抑制率的比較(%，±s)

ADP途徑誘導(dǎo)的抑制率Ⅰ組組別 例數(shù) AA途徑誘導(dǎo)的抑制率40 76.49 ±18.99 -Ⅱ組 40 - 54.32 ±16.18Ⅲ組 40 80.52 ±14.40 54.81 ±9.13 t值0.288 0.870-0.170 -0.164 P值

2.2 三組間療效的比較 Ⅰ組對(duì)阿司匹林有效者(血小板抑制率≥50%)為33例(82.5%)，Ⅱ組對(duì)氯吡格雷有效者(血小板抑制率≥30%)為32例(80.0%)，Ⅲ組對(duì)阿司匹林或氯吡格雷有效者為39例(97.5%)，說明各組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.202，P ＜0.05)，提示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用組(Ⅲ組)療效較好。

3 討論

1948年Hertert初次描述了血栓彈力圖(TEG)提供一種使用全血作為標(biāo)本實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血液粘彈性強(qiáng)度的方法，作為一項(xiàng)具有綜合能力評(píng)估凝血功能的檢測(cè)項(xiàng)目，經(jīng)過多次的改進(jìn)，目前在指導(dǎo)創(chuàng)傷患者輸血［7］、心外科手術(shù)輸血［8］、肝移植［9］、新生兒重癥監(jiān)護(hù)［10］、估計(jì)產(chǎn)科出血量［11］、早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者的凝血功能異常［12］、血友?。?3］等多方面有重要作用。TEG在冠心病患者的抗凝治療過程中有其自身的優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)研究表明TEG比一般標(biāo)準(zhǔn)凝集試驗(yàn)如:光學(xué)比濁法(LTA)、阻抗法、流式細(xì)胞儀要更準(zhǔn)確、更快捷［14-16］。

本文研究結(jié)果表明阿司匹林AA途徑抑制率比氯吡格雷ADP途徑抑制率高，阿司匹林組AA途徑抑制率與聯(lián)合用藥組AA途徑抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氯吡格雷組ADP途徑抑制率與聯(lián)合用藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單用阿司匹林效果比單用氯吡格雷效果好，聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷在對(duì)血小板的抑制率改變上并無協(xié)同作用，與國(guó)內(nèi)多人的研究報(bào)道一致［17-20］，但是阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能彌補(bǔ)單用阿司匹林或氯吡格雷發(fā)生抵抗時(shí)血小板抑制率的下降作用，從而提高抗血小板藥物臨床療效，使得血小板抑制率達(dá)標(biāo)，讓患者受益。

綜上所述，使用血栓彈力圖(TEG)可以對(duì)冠心病患者抗血小板治療進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，對(duì)于出現(xiàn)阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗的患者可以采取聯(lián)合使用達(dá)到有效的抗血小板治療效果，亦可以根據(jù)TEG制定個(gè)體化的抗血小板治療方案，對(duì)心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防具有重要作用。但是限于時(shí)間及經(jīng)費(fèi)所限，本研究患者例數(shù)偏少，患者對(duì)阿司匹林與氯吡格雷反應(yīng)低下的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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