周劍

[摘要] 目的 探討宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮對早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的臨床效果和可行性。 方法 選取本院2012年1月～2013年1月早期子宮內(nèi)膜癌患者60例，按治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮，對照組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)療法。兩組術(shù)后3個月后開始進(jìn)行宮腔鏡下活檢、血清CA125檢查、婦科檢查，記錄經(jīng)量及經(jīng)期，每3個月進(jìn)行1次檢查，術(shù)后半年開始進(jìn)行CT檢查，每6個月進(jìn)行1次，維持1年；1年后患者完全緩解后可鼓勵受孕；比較兩組的臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)耗時、緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組目前均無瘤存活；觀察組、對照組的復(fù)發(fā)率分別為3.3%、30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.68，P<0.01）。觀察組成功受孕率及足月生產(chǎn)率高于對照組，流產(chǎn)率及早產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組、對照組的懷孕時間分別為治療后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P<0.01）。 結(jié)論 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮治療早期子宮內(nèi)膜癌，患者可保留生育功能，且預(yù)后較佳，是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方案，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌；宮腔鏡電切術(shù)；左炔諾孕酮；生育功能

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0048-03

子宮內(nèi)膜癌又稱為子宮體癌，是起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤，為婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌[1]。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病因素尚在研究中，極早期患者可無特異性癥狀，僅在普查或其他原因進(jìn)行婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜癌如未能早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行及時有效診治，可能出現(xiàn)子宮出血、腹部疼痛、陰道排液甚至不孕等情況，嚴(yán)重影響患者的生命健康及質(zhì)量。有研究認(rèn)為，早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)療法，術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮，可保留患者的生育功能，且預(yù)后較佳，臨床效果確切[2]。探討早期子宮內(nèi)膜癌患者的最佳治療方案具有重要的臨床意義，故本院對早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)與左炔諾孕酮聯(lián)合療法，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年1月收治的早期子宮內(nèi)膜癌患者60例，年齡22～27歲，平均（23.1±1.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會及腫瘤科學(xué)會制訂的子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；孕激素受體（PR）陽性；血清CA125<35 U/ml；磁共振成像（MRI）檢查無宮頸受累及肌層浸潤；生育愿望強(qiáng)烈可密切隨訪；高分化；宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的適應(yīng)證；患者均簽署知情同意書。排除嚴(yán)重全身性疾病、生殖道炎癥、子宮畸形或脫垂、月經(jīng)不規(guī)律者。按治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度等基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮療法，手術(shù)采用靜脈麻醉，用10～12號擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮，1.5%甘氨酸溶液以70 mm Hg的壓力充盈子宮后導(dǎo)入10 mm電切鏡，以5 mm的電切割環(huán)，輸出功率為100 W，切割子宮內(nèi)膜病灶及病灶下2～3 mm深度的子宮淺肌層。患者術(shù)后7 d后宮腔內(nèi)放置52 mg左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器。對照組進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌開腹手術(shù)療法，全麻后進(jìn)行下腹正中或左旁正中縱切口逐層進(jìn)腹，進(jìn)腹后探查盆腹腔，留取腹水或200 ml腹腔沖洗液，高位切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶；近盆壁處切斷雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱反折腹膜并下推膀胱；切斷雙側(cè)子宮動靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶韌帶；沿陰道穹隆環(huán)切子宮，縫合陰道殘端；依次切除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)，關(guān)閉后腹膜，關(guān)腹。兩組術(shù)后3個月后開始進(jìn)行宮腔鏡下活檢、血清CA125檢查、婦科檢查，記錄經(jīng)量及經(jīng)期，每3個月進(jìn)行1次檢查，術(shù)后半年開始進(jìn)行CT檢查，每6個月進(jìn)行1次，維持1年；1年后患者完全緩解后可鼓勵受孕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)耗時、緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）；兩組目前均無瘤存活；觀察組、對照組的復(fù)發(fā)率分別為3.3%（1例）、30.0%（9例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.68，P<0.01）。

表1 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組妊娠情況的比較

觀察組成功受孕率及足月生產(chǎn)率高于對照組，流產(chǎn)率及早產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）；觀察組、對照組的懷孕時間分別為治療后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P<0.01）。

表2 兩組妊娠情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌患者多見于未婚、少產(chǎn)、肥胖、合并高血壓、糖尿病女性，極早期患者可無顯著癥狀，僅在普查或其他原因進(jìn)行婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[4-5]。早期盆腔生殖器官多無顯著變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期者，可出現(xiàn)子宮增大?，F(xiàn)代研究表明，肥胖是子宮內(nèi)膜癌的誘發(fā)因素之一，脂肪過多可增加雌激素的儲存，增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮活性強(qiáng)，且具有游離性，是子宮內(nèi)膜癌的致癌因子[6-7]；同時，合并糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征患者患子宮內(nèi)膜癌的高危風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2.8倍[8]。子宮內(nèi)膜癌鏡下檢查可分為透明細(xì)胞癌、鱗腺癌、腺角化癌、腺癌，治療原則應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度、患者周身情況等因素綜合考慮決定。因?yàn)閮?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不敏感，故治療以手術(shù)為主，其他尚有放療、化療及其他藥物等綜合治療。目前，對于早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療方案已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題[9-10]。

本研究對早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)與左炔諾孕酮聯(lián)合療法，保留患者的生育功能，宮腔鏡電切術(shù)應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶準(zhǔn)確取活檢，提供病變范圍，宮頸管是否累及等情況，且其術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時短，高度微創(chuàng)，目前已成為子宮內(nèi)膜病變診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮腔鏡檢測可準(zhǔn)確了解病灶的部位、大小及范圍，提高活檢的陽性率，配合多點(diǎn)活檢，漏診率較低，對于病灶部位可直接切除，與診刮術(shù)比較，降低了子宮內(nèi)膜的損傷，更有助于保護(hù)患者的生育功能。術(shù)中可觀察進(jìn)鏡深度、病灶與肌壁的關(guān)系、切割方向，術(shù)中同時電凝止血。術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮，對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接作用，促使子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)分泌期改變，促進(jìn)凋亡，對癌細(xì)胞的生長產(chǎn)生抑制作用。

宮腔鏡電切術(shù)與左炔諾孕酮聯(lián)合用于早期子宮內(nèi)膜癌患者，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：MRI及宮腔鏡檢測無宮頸累及及肌層浸潤；孕激素受體陽性；早期高分化腺癌；年齡<40歲，生育要求強(qiáng)烈[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組；觀察組成功受孕27例，其中流產(chǎn)4例，早產(chǎn)2例，余21例足月生產(chǎn)；對照組成功受孕18例，其中流產(chǎn)8例，早產(chǎn)4例，余6例足月生產(chǎn)；觀察組、對照組的懷孕時間分別為治療后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）個月，與周蓉等[12]的研究結(jié)果基本一致，說明宮腔鏡電切術(shù)與左炔諾孕酮聯(lián)合療法可提高治療后的受孕成功率，保留患者的生育功能，而腫瘤的復(fù)發(fā)可能與非子宮內(nèi)膜樣腺癌、淋巴血管間隙受累、肌層浸潤深度、細(xì)胞分化，浸潤子宮體下部、腫瘤大小、年齡、肥胖等因素密切相關(guān)[13-14]，本組病例中復(fù)發(fā)1例，具有肥胖特征，BMI>25 kg/m2。

綜上所述，早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮療法，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，患者可保留生育功能，且預(yù)后較佳，是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方案，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-27 本文編輯：郭靜娟）