張開容 譚貴基 區(qū)健剛 張永坤 謝錦偉

吞咽障礙表現(xiàn)為食物從口腔經(jīng)咽喉、食道運送到胃的過程出現(xiàn)障礙，腦卒中后患者常出現(xiàn)與吞咽有關的顱神經(jīng)核、雙側皮質(zhì)延髓束等受損，容易并發(fā)吞咽障礙，會引起脫水、營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降，影響患者生活質(zhì)量，亦會發(fā)生誤吸引起肺部感染、窒息，嚴重者甚至死亡[1]。本院通過使用VitalStim吞咽障礙治療儀輔助治療腦卒中后吞咽障礙的患者，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科及康復科住院吞咽功能障礙患者80例，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男18例，女22例；年齡42～78歲，平均（49.5±4.2）歲；其中腦梗死25例，腦出血15例。對照組男21例，女19例；年齡47～73歲，平均（53.6±4.8）歲；其中腦梗死19例，腦出血21例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準 本研究選取患者均符合第四屆全國腦血管病會議的診斷標準，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診為腦卒中，合并有吞咽障礙癥狀[2]。

1.3 排除標準 （1）非腦卒中導致的吞咽障礙；（2）合并失語癥或有中度以上認知障礙不能配合檢查和治療；（3）置入心臟起搏器或金屬支架；（4）合并重癥感染；（5）合并嚴重臟器功能損害或合并腫瘤；（6）因腦梗死接受溶栓治療。

1.4 方法 兩組患者根據(jù)病情給予其營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、活血化瘀等常規(guī)藥物治療。對照組患者并同時接受空吞咽訓練、吸吮訓練、喉抬高訓練、發(fā)音訓練及咽部寒冷刺激等基礎吞咽功能訓練和攝食訓練。觀察組在對照組治療基礎上加用VitalStim吞咽障礙治療儀（美國chattanooga公司，型號9500，刺激強度可調(diào)范圍是0～25 mA）進行治療，具體操作：患者頭部中立位，根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置。口腔期吞咽障礙電極放置：通道1電極水平排列位于舌骨上方，通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置上。咽喉期吞咽障礙在正中線雙側垂直排列通道，最下方電極恰位于或放置于甲狀上切跡上方。注意不要向旁側過遠放置電極，以免電流通過頸動脈竇。根據(jù)患者吞咽肌群損傷程度調(diào)整刺激強度，以患者能耐受為宜，并能見到患者有吞咽動作為最佳[3]。治療時間為30 min/次，1次/d，治療21 d后觀察治療效果及在治療過程中出現(xiàn)的喉部痙攣、皮膚灼傷、脈搏、血壓或心律的改變等不良反應。

1.5 吞咽功能評定 采用洼田俊夫飲水試驗法評定吞咽功能[4]。具體操作：患者取坐位，飲用一杯30 mL溫水，觀察其飲水情況，詳細記錄吞咽是否順利、分飲次數(shù)、飲水所用時間。評定標準如下：1級（正常）：無嗆咳，可一次飲盡，時間在5 s之內(nèi)；2級（可疑）：無嗆咳，分兩次或兩次以上飲盡，時間在5 s以上；3級（輕度障礙）：有嗆咳，可一次飲盡；4級（中度障礙）：有嗆咳，分兩次或兩次以上飲盡；5級（重度障礙）：有嗆咳，無法完全飲盡。

1.6 臨床療效評定 參照孟麗娜等[5]方法，結合洼田俊夫飲水試驗評定等級評價臨床療效：（1）治愈：飲水試驗評定1級，吞咽障礙癥狀消失；（2）顯效：飲水試驗評定提高2級以上，吞咽障礙癥狀明顯改善；（3）有效：飲水試驗評定提高1級，吞咽障礙癥狀有所改善；（4）無效：吞咽障礙癥狀無明顯改善，飲水試驗評定無提高?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，對于資料符合正態(tài)分布的定性資料，采用 χ2檢驗，對于資料不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后洼田俊夫飲水試驗對比 治療前兩組洼田俊夫飲水試驗評級對比，差異無統(tǒng)計學意義（Uc=0.255，P>0.05）。治療后觀察組和對照組洼田俊夫飲水試驗評級均較治療前有改善，Uc分別是6.704和4.709，P<0.01；治療后兩組洼田俊夫飲水試驗評級比較，觀察組優(yōu)于對照組（Uc=1.972，P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田俊夫飲水試驗結果評級比較 例

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較 兩組經(jīng)過21 d治療后，觀察組總有效率為90.0%，對照組總有效率為72.5%，觀察組療效明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=4.021，P=0.045），見表2。

表2 治療前后兩組患者的臨床療效比較 例（%）

2.3 不良反應觀察 對照組患者在治療過程中，未出現(xiàn)喉部痙攣、皮膚灼傷、脈搏、血壓或心律的改變。觀察組有一例患者在初次接受VitalStim吞咽障礙治療儀電刺激過程中出現(xiàn)脈搏較基礎脈搏增加20次/min，經(jīng)治療人員詳細解釋治療原理后，在第2次治療后未再出現(xiàn)不良反應。兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進食緩慢等。腦卒中后常易導致吞咽障礙的發(fā)生，按卒中部位可分為假性和真性延髓麻痹兩種類型[6]。前者是雙側皮層及皮質(zhì)腦干束的上運動神經(jīng)元受損引起，后者是由支配延髓運動神經(jīng)的核團或脊髓神經(jīng)病變引起，前者出現(xiàn)頻率更高。腦卒中后吞咽障礙易引起營養(yǎng)不良、脫水、誤吸等并發(fā)癥，而誤吸引起的肺部感染可危及生命[7]。盡早對腦卒中后吞咽障礙患者進行干預，能提高患者生活質(zhì)量，改善預后，降低死亡率[7]。

吞咽反射是人體的非條件反射之一，是食物和液體在多處肌肉、神經(jīng)、關節(jié)的協(xié)調(diào)作用下由口腔運送到胃的過程。吞咽反射由腦干整合感覺，反饋到大腦皮質(zhì)的吞咽中樞，啟動和抑制咽喉及食管的局部反射運動區(qū)。腦卒中后腦組織細胞的缺血缺氧、水腫，損傷雙側皮質(zhì)延髓束、腦干束，吞咽、迷走、舌下神經(jīng)功能障礙導致舌肌和咽喉肌麻痹綜合征的發(fā)生[8]。吞咽功能正常階段分為口腔期、咽喉期、食管期。腦卒中后的吞咽障礙常易發(fā)生在口腔期及咽喉期?？谇黄冢谇?咽）：由口輪匝肌、咬肌配合完成，食團到達舌后部并通過咽弓時間短，吞咽動作不再受意志的控制，變?yōu)榉瓷湫孕袨?。此階段的吞咽障礙表現(xiàn)為咀嚼無力、食團形成、運送困難。咽喉期（咽-食管）：咽肌規(guī)律性收縮，反轉會厭遮住喉前庭，開放環(huán)咽肌，舌肌、咽喉肌協(xié)同作用將食團送達食管。咽肌收縮無力或不協(xié)調(diào)，喉部的前移或上抬不足，使環(huán)咽肌不能完全開放，食團不能順利通過食管上段括約肌，易反流到口腔或鼻腔。舌咽肌肉收縮無力或運動能力不協(xié)調(diào)，食物咀嚼攪拌不充分、會厭遮蓋不嚴、軟腭麻痹，都可能導致食團或液體滯留在咽部導致嗆咳，嚴重時引起窒息[9]?；颊咭蛞妆粏芤?，常拒絕進食，導致嚴重營養(yǎng)不良，影響其生活質(zhì)量；或因誤吸入氣道，引起肺部感染，為腦卒中患者常見的死亡原因[10]。

吞咽障礙治療儀是唯一獲得美國FDA認證的臨床理療儀，用于改善或恢復患者吞咽功能[11]。將治療電極放在患者喉頸部，通過特定低頻脈沖電流刺激喉返、舌下、舌咽等與吞咽功能有關的神經(jīng)。在神經(jīng)細胞膜上，刺激電流產(chǎn)生動作電位，并通過軸突傳導觸發(fā)吞咽肌群，吞咽、構音肌群的收縮能力增強，吞咽和言語能力得到提高。該治療儀通過電刺激增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強，持續(xù)反復刺激可增強或重建中樞突觸，也可代償突觸功能的休眠狀態(tài)，幫助正常反射弧的恢復和重建，進而刺激受損部位的腦神經(jīng)，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損神經(jīng)的復蘇，使其興奮性增加，重建神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡[12]。此外，電刺激咽部可使大腦皮質(zhì)血流量顯著增加，增強咽部肌肉如咽縮肌、環(huán)咽肌的靈活協(xié)調(diào)性，加快吞咽器官血液循環(huán)[13]?；颊咴缙跓o主動吞咽動作，筆者運用VitalStim吞咽障礙治療儀結合吞咽功能基礎訓練和攝食訓練進行被動刺激治療，在電流的低頻刺激作用下，讓患者做空吞咽動作，可同時配合水或食物，效果更佳。能有效促進患者恢復吞咽功能，是其他低頻電治療儀未具備的功能。它不僅適用于腦卒中所引起的吞咽障礙，還可以治療真性延髓麻痹引起的吞咽障礙[14]。VitalStim吞咽障礙治療儀便于攜帶，操作簡單方便，將專用電極貼于指定位置即可[15]?；颊咄萄誓芰謴洼^快，有利于整體康復，有效減低誤吸、肺部感染、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，生活質(zhì)量提高，臨床效果滿意，患者治療時無創(chuàng)傷、無痛苦，易于接受。

本研究給予患者常規(guī)的腦卒中藥物，結合常規(guī)吞咽功能基礎訓練和攝食訓練，在此基礎上，觀察組聯(lián)合使用VitalStim吞咽障礙治療儀進行治療，吞咽障礙癥狀較對照組明顯改善，增強患者信心，促進其康復，治愈率較對照組明顯提高，臨床療效滿意，且無不良反應，安全性高。為腦卒中后吞咽障礙的患者提供一種有效、實用的康復治療方法，能有效恢復患者的吞咽功能，減少因吞咽障礙引起脫水、營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降及降低誤吸引起嗆咳、肺部感染、窒息等風險，提高患者的康復質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應用。

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