三種不同手術(shù)方式治療嚴(yán)重肱骨髁間骨折的療效

張健王豐巖藺利朋劉雙魯劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討尺骨鷹嘴V形截骨入路、肱三頭肌舌狀瓣入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路固定治療肱骨髁間嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法43例嚴(yán)重肱骨髁間骨折患者分為A、B、C三組，A組24例采用尺骨鷹嘴V型截骨入路，B組13例采用肘后肱三頭肌舌狀瓣入路，C組6例采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，三組均采用雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定。對比三組患者在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果43例均獲隨訪，時(shí)間4～26個(gè)月(15±3.2)個(gè)月。根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能。A組優(yōu)15例，良5例，可2例，差2例，優(yōu)良率83.3 %(20/24);B組優(yōu)7例，良4例，可2例，差0例，優(yōu)良率84.6% (11/13)，C組優(yōu)3例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率83.3%(5/6)。結(jié)論三種不同手術(shù)入路治療嚴(yán)重肱骨髁間骨折，手術(shù)時(shí)間、出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院時(shí)間及術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，選擇合適手術(shù)入路主要依患者骨折類型而定。

關(guān)鍵詞〔〕尺骨鷹嘴V型截骨；肱三頭肌；肱骨髁間；Cassebaum評分

中圖分類號〔〕R683.41〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及骨與軟組織腫瘤研究。

第一作者：張健(1988-)，男，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科及骨與軟組織腫瘤研究。

老年肱骨髁間骨折損傷尤其較重。目前對肱骨髁間骨折切開復(fù)位的手術(shù)入路的選擇有多種，其中最常用的是經(jīng)尺骨鷹嘴V形截骨入路、經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路及肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路。本文旨在比較三種手術(shù)入路治療嚴(yán)重肱骨髁間骨折的療效。

1資料與方法

1. 1一般資料選擇2009～2014年我院骨科治療嚴(yán)重肱骨髁間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43例，其中男25例，女18例,中位年齡60.9歲;車禍傷28例，高處跌落傷12例，重物砸傷3例，均為閉合骨折且均不伴尺神經(jīng)損傷及動(dòng)脈損傷，手術(shù)時(shí)間為傷后6 d內(nèi)不等，平均3.3 d。43例手術(shù)均采用肘關(guān)節(jié)后正中切口，A組24例作尺骨鷹嘴V形截骨入路，B組13例經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，C組6例作肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，全部患者入院后立即行X線片檢查及三維CT重建。

1.2不同手術(shù)入路手術(shù)方法全部均采用全麻及區(qū)域阻滯復(fù)合麻醉，術(shù)中患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，止血帶置于肱骨近端，均采用肘后正中縱行切口，充分游離并膠條保護(hù)尺神經(jīng)。A組分別向兩側(cè)剝離暴露尺骨鷹嘴及肱三頭肌。2枚克氏針分別自鷹嘴穿入尺骨遠(yuǎn)端再尺骨鷹嘴V形截骨，鷹嘴翻向近端，顯露肱骨髁間骨折端。B組在肱三頭肌的腱膜部作舌形狀切開，將其向下翻轉(zhuǎn)牽拉，顯露髁間骨折端。C組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，外側(cè)入路于肱三頭肌和肱橈肌之間進(jìn)入，內(nèi)側(cè)入路從肱二頭肌和肱三頭肌間隙進(jìn)入，牽拉肱三頭肌以顯露肱骨髁間骨折處。肱骨滑車復(fù)位后，克氏針1～3枚固定，直視見骨折接近解剖復(fù)位，鋼板塑性貼附于肱骨內(nèi)外側(cè)固定 ，外側(cè)遠(yuǎn)端達(dá)肱骨小頭水平，注意內(nèi)外側(cè)鋼板間角度，以增加穩(wěn)定性〔1〕。透視見鋼板螺釘長度合適，固定確實(shí)可靠后，再尋找游離骨片復(fù)位于相應(yīng)骨缺損處或植骨。透視下見位置良好，其中A組用克氏針或螺釘加張力帶固定尺骨鷹嘴的截骨部位，B組縫合肌肉或肌腱，C組無特殊處理。觀察肘關(guān)節(jié)屈伸有無障礙，尺神經(jīng)有無損傷，有無活動(dòng)性出血，常規(guī)將尺神經(jīng)前置以防止尺神經(jīng)損傷。清點(diǎn)器械紗布無誤后，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊并重建肌肉，逐層縫合切口，無菌敷料包扎，石膏于肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位固定后托保護(hù)，術(shù)畢，患者安返病房。術(shù)后抗炎1～3 d，2 w拆線，3～4 w拆除外固定后即逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)復(fù)查時(shí)愈合情況，再?zèng)Q定鍛煉的力度和負(fù)重量。一般于術(shù)后1年左右，待骨折愈合后再拆除內(nèi)固定。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)比較三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間并所有患者隨訪4～26個(gè)月，觀察術(shù)后愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。療效評價(jià)采Cassebaum評分系統(tǒng)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。Cassebaum評分系統(tǒng)定量肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍，優(yōu):伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀。良:伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀?？?伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。差:伸肘40°，屈肘小于90°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組觀察指標(biāo)比較A組、B組及C組出血量分別為(230.3±65.5)ml、(166.0±71.4)ml、(161.4±43.7)ml；手術(shù)時(shí)間分別為(95.5±10.4)min、(77.4±10.5)min、(72.5±19.4)min；住院時(shí)間(10.5±3.4)d、(12.4±2.9)d、(10.8±3.1)d；愈合時(shí)間分別為(12.5±4.4)w、(12.8±3.9)w、(12.2±4.1)w。Cassebaum評分系統(tǒng):A組優(yōu)15例，良5例，可2例，差2例，優(yōu)良率83.3 %(20 /24);B組:優(yōu)7例，良4例，可2例，差0例，優(yōu)良率84.6% (11/13)，C組優(yōu)3例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率83.3%(5/6)。術(shù)中出血量C組與A、B組差異顯著(P<0.05)，B組與A組無差別(P>0.05)。A組與B、C組手術(shù)時(shí)間相較差異顯著(P<0.05)，B組與C組無差別(P>0.05)。三組住院時(shí)間、愈合時(shí)間及功能得分無差別(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥比較A組1例患者術(shù)后出現(xiàn)小指環(huán)指麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及電刺激等保守治療半個(gè)月后癥狀緩解；C組1例患者術(shù)中反復(fù)行肱骨髁間骨折復(fù)位，“C”型臂下透視骨折復(fù)位位置不理想，改行尺骨鷹嘴V形截骨入路。其余無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3討論

術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片,嚴(yán)重肱骨髁間骨折一般需要CT 掃描及三維重建。術(shù)前認(rèn)真閱片,詳細(xì)觀察有無關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小,CT及三維重建可評估后側(cè)骨塊的粉碎程度,并將骨折分型,情況允許可行肌電圖檢查排除神經(jīng)損傷，估計(jì)骨折穩(wěn)定性及預(yù)后情況,以便術(shù)前做好充分準(zhǔn)備和制定手術(shù)方案。

經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路為傳統(tǒng)手術(shù)方法，至今仍發(fā)揮作用，其優(yōu)點(diǎn)有通過切開軟組織進(jìn)行顯露，保留了關(guān)節(jié)的完整性，完整的鷹嘴關(guān)節(jié)而可為骨折復(fù)位及術(shù)后關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)提供了良好的基礎(chǔ)，提高了術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分，缺點(diǎn)在于肌肉肌腱損傷較重，易出現(xiàn)血供障礙，術(shù)后大面積肌肉斷面滲出、腫脹，易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，石膏固定時(shí)間長，不利于術(shù)后早期功能鍛煉〔2〕。經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨入路有點(diǎn)在于沒有尺骨鷹嘴的遮擋，使髁間顯露更加充分，增加了髁間骨折解剖復(fù)位的成功率，并可以進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，缺點(diǎn)在于但該入路人為地造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、“恐怖三聯(lián)征”，截骨的延遲愈合不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等易造成醫(yī)療糾紛〔3〕。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路優(yōu)點(diǎn)在于各方面損傷都較小，局部血運(yùn)好利于骨折愈合且可早期進(jìn)行功能鍛煉，缺點(diǎn)在于肱骨髁間骨折的暴露不充分，對于移位較少尤其關(guān)節(jié)外骨折的治療效果較好，尤其縮短手術(shù)時(shí)間及出血量。

經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨入路、經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路與經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路在改善嚴(yán)重肱骨髁間間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能方而各具優(yōu)勢也各有缺點(diǎn)，值得臨床對大樣本隨訪以便對手術(shù)療效追蹤評價(jià)〔4〕。盡管嚴(yán)重髁間骨折治療困難，手術(shù)方案仍存在較大的爭議，但只要做到有完備的術(shù)前檢查，細(xì)致周密的手術(shù)方案設(shè)計(jì)，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，再加上早期循序漸進(jìn)有效的功能康復(fù)鍛煉，就可以取得較好的治療效果〔5〕。

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〔2014-11-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)