王春朋 趙文博 崔振奮 趙海濤 李 偉 張顯峰

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長春 130021)

垂體膿腫是一種極為罕見的垂體疾病，約占鞍區(qū)腫瘤的0.3%～0.5%〔1〕，且多發(fā)生于鞍內(nèi)。因其與囊性垂體腺瘤、顱咽管瘤及Rathke囊腫在臨床癥狀及影像學(xué)上沒有特征性的鑒別標準，在臨床工作中極易發(fā)生術(shù)前誤診。垂體膿腫患者若因誤診，缺少術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及選擇正確的手術(shù)方式，術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚者膿腫擴散至顱內(nèi)可導(dǎo)致全顱感染，危及生命。因此，提高術(shù)前垂體膿腫的確診率，合理使用抗生素，選擇正確的手術(shù)方式是決定垂體膿腫患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1 垂體膿腫的發(fā)病原因及病原微生物

截至目前據(jù)文獻報道垂體膿腫的病因大致分為三種〔2〕:垂體腺瘤壞死后形成的膿腫;原因不明;繼發(fā)于蝶竇炎、腦膜炎海綿竇血栓性靜脈炎、葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、類白喉菌及霉菌等。除此之外，筆者認為患者出現(xiàn)垂體膿腫與患者免疫力低下有一定關(guān)系。另外在臨床中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的術(shù)后患者中，如術(shù)后存在腦脊液鼻漏的患者發(fā)生垂體膿腫的概率比沒有鼻漏的要高。垂體膿腫可發(fā)生于正常垂體，或者繼發(fā)于其他鞍區(qū)疾病。除上述發(fā)病原因外，感染敗血癥可由血液傳播，或者繼發(fā)于垂體周圍的組織發(fā)生炎癥后播散而來。因其發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)仍沒有完全清楚其病因機制。據(jù)文獻〔3〕報道由于垂體術(shù)后細菌培養(yǎng)多為革蘭陰性球菌，其中較多的是鏈球菌、葡萄球菌等。實際在臨床術(shù)后的濃汁培養(yǎng)中，培養(yǎng)出細菌的陽性率卻不到50% 。由此可見大部分都未能培養(yǎng)出細菌結(jié)果?？紤]與患者術(shù)前使用抗生素等原因有關(guān)。近幾年，針對其不能培養(yǎng)出細菌，有些學(xué)者推斷猜想沒有培養(yǎng)出細菌的膿液，可能是一種“無菌的囊液”，其來源大致可能是垂體腺瘤液化梗死而來，或者一些非典型的顱咽管瘤、Rathke囊腫等。

2 垂體膿腫的臨床表現(xiàn)

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)無特異性，Vates等〔4〕報道頭痛是最常見的癥狀，占91.7%，但是其他鞍區(qū)疾病一般也常伴有頭痛主訴，所以鑒別意義不是太大。垂體膿腫的確診僅能通過術(shù)后的病理確診。

以往對垂體膿腫的描述往往是病人伴有高熱，腦脊液中白細胞升高，血象較高，腦膜刺激征等一種嚴重感染性疾病，實際上臨床中發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)前癥狀，很少有上述典型表現(xiàn)。大多數(shù)患者的臨床癥狀與垂體瘤及顱咽管瘤及Rathke囊腫等常見鞍區(qū)疾病的表現(xiàn)相似或者相同。這給日常臨床工作鑒別垂體膿腫帶來了不少困難。因而在遇到難以鑒別的鞍區(qū)疾病時，除了發(fā)病率較高的囊性垂體腺瘤及顱咽管瘤等鞍區(qū)疾病外，應(yīng)時刻想到垂體膿腫的可能性。因為診斷的是否正確，緊密關(guān)系到患者的術(shù)后預(yù)后情況。若患者診斷有誤，很可能導(dǎo)致垂體膿腫中的膿液擴散，導(dǎo)致全顱感染，重者危及生命。在此筆者認為存在以下征象時應(yīng)優(yōu)先考慮垂體膿腫的可能:(1)伴有無明顯誘因的發(fā)熱病史。(2)在發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位后或者鞍區(qū)占位的術(shù)后，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，眼球運動障礙等海綿竇中支配眼球運動的神經(jīng)受累的癥狀。(3)顱內(nèi)存在感染灶，如其他部位有膿腫形成，或者有化膿性腦膜炎等感染病灶時。(4)患者身體素質(zhì)較差，平時容易感冒，發(fā)熱等免疫力低下的臨床表現(xiàn)。(5)影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)的骨質(zhì)受累，甚至骨質(zhì)缺失。(6)上述文章中已經(jīng)闡述尿崩癥是具有一定鑒別意義的臨床表現(xiàn)，因其患者確診鞍區(qū)占位且有尿崩癥狀時。(7)患者伴有垂體功能低下，伴有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能低下的癥狀。鞍區(qū)腫瘤很少在早期及出現(xiàn)垂體功能的低下。以上幾種臨床表現(xiàn)，筆者認為考慮垂體膿腫的可能性較大。

3 垂體膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)

鞍區(qū)疾病的診斷，多選擇鞍區(qū)CT及磁共振成像(MRI)。垂體膿腫的CT表現(xiàn)〔5〕特點為垂體腺增大，多表現(xiàn)為低密度，少數(shù)呈等密度或混雜密度，環(huán)形強化。其中占位病變變現(xiàn)為囊性，中央為均勻性低密度，囊壁呈均勻環(huán)形強化。據(jù)相關(guān)報道〔6〕顯示垂體膿腫的CT值在40 Hu左右。因CT參數(shù)較少，不及鞍區(qū)核磁在鑒別診斷中意義大。在平掃核磁可見，鞍內(nèi)或鞍上發(fā)展的圓形或者類圓形腫物，多表現(xiàn)為T1上低信號或者等信號，T2上表現(xiàn)為高信號，有時表現(xiàn)為混雜信號，信號的不同與膿腫的內(nèi)容物不同有關(guān)。其中鞍區(qū)增強核磁可以作為鑒別垂體膿腫的重要工具。鑒別之處在于:顱咽管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為鞍上腫瘤，含鈣化和囊變區(qū)。強化后腫瘤的實質(zhì)部分常增強，壁常有鈣化是顱咽管瘤的特征之一，向鞍內(nèi)生長時，多可見受壓移位的垂體。垂體腺瘤囊性變的壁薄厚不一，內(nèi)常有大小不等的軟組織腫塊伴強化，有時可見液平。拉克氏囊腫少見，其壁薄而均勻，無強化。而垂體膿腫體膿腫壁由于厚薄不均，致使病灶不均勻環(huán)狀強化。垂體瘤卒中也是臨床中常見的一種疾病，在影像學(xué)中與垂體膿腫鑒別存在一定困難，建議臨床治療后隨訪〔7〕。

4 垂體膿腫的治療

垂體膿腫應(yīng)及時選擇手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療無任何意義。目前一致認為經(jīng)鼻蝶入路垂體膿腫切除術(shù)是最佳的手術(shù)治療方案。為預(yù)防膿腫感染及膿腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在患者入院時至術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用至少6 w的抗生素。當(dāng)鞍內(nèi)穿刺處膿腫或切開硬膜有黃色或者白色膿液流出后即可診斷為垂體膿腫。其優(yōu)點在于避免膿腫與蛛網(wǎng)膜下腔接觸，引起的顱內(nèi)感染擴散，也可避免對視神經(jīng)的牽拉和刺激，術(shù)后效果較好。術(shù)中應(yīng)該注意動作輕柔，避免牽拉及操作失誤帶來的不必要的損失和創(chuàng)傷。垂體膿腫鞍旁生長時容易侵及雙側(cè)海綿竇，在手術(shù)切除膿腫時應(yīng)注意避免損傷海綿竇造成出血及損傷神經(jīng)引起眼球運動麻痹等。有人建議在手術(shù)時配合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科鏡，因其創(chuàng)傷小、角度廣等優(yōu)點，在術(shù)中應(yīng)用可以徹底清除膿腫，降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率。在手術(shù)之后應(yīng)用碘仿紗條充分引流膿腔。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用慶大霉素溶于鹽水中反復(fù)清洗膿腔。由于膿腫可能破壞垂體柄等，術(shù)后患者出現(xiàn)垂體功能低下和尿崩等癥狀，因而術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查垂體激素，必要時選擇激素代替治療，并及時對癥治療出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

5 垂體膿腫診治的展望

垂體膿腫是一種罕見的感染性疾病，臨床上往往表現(xiàn)為一種慢性的非特性的過程。對于垂體膿腫治療的難點在于垂體膿腫的診斷。因此，筆者認為可以通過以下兩條途徑有助于提高垂體膿腫的確診率和治愈率:(1)在臨床中可將慶大霉素用于患者入院考慮存在垂體膿腫可能時，作為術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，若患者發(fā)熱、頭痛及血常規(guī)升高等癥狀緩解或者消失，則更加支持垂體膿腫的診斷;對于垂體瘤術(shù)后腦脊液鼻漏患者，可首選慶大霉素，予以預(yù)防術(shù)后垂體膿腫形成。但由于對垂體膿腫成因中細菌感染的種類至今認識尚不完全，慶大霉素本身有耳毒性副作用及垂體膿腫臨床例數(shù)較少等局限因素，其臨床應(yīng)用價值尚待進一步證實。(2)對于囊性的鞍區(qū)占位性病變術(shù)中應(yīng)該常規(guī)抽取囊性液體細菌培養(yǎng)，以免漏診垂體膿腫，影響術(shù)后的及時對癥治療。

1 張建民，陳 高，呂世亭，等.垂體膿腫誤診3例分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2000;16(3):190-200.

2 李 瑩 ，王承緣.垂體膿腫的CT診斷〔J〕.實用放射學(xué)雜志，1995;11(9):518-20.

3 Jain KC，Varm A，Mahapatra AK.Pituitary abscess:a series of six cases〔J〕.Br J Neurosurg，1997;11(2):139-43.

4 Vates，GE，Bergerl MS，Wilson CB.Diagnosis and management of pituitary absecsess:a review of twenty-four cases〔J〕.J Neurosurg，2001;95(2):233-41.

5 賈同樂，幸 兵，周建洲，等.垂體膿腫的CT、MRI診斷〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003;11(4):262-5.

6 史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué)〔M〕.第2版.上海:科技出版社，1995:428.

7 許曉琴，姚振威，周林江，等.垂體膿腫的CT和MRI表現(xiàn)〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010;20(3):304-7..