崔 智 朱志成 李 丹 王天策 許日昊 李 博 王 勇 柳克祥 王岳峰

(吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

近年來(lái)治療Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)方法已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但此類疾病的死亡率仍很高，由于高齡是急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一，對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，采取手術(shù)治療還是單獨(dú)應(yīng)用藥物保守治療成為一些心臟中心的爭(zhēng)議熱點(diǎn)〔1～3〕。本文通過(guò)總結(jié)高齡A急性主動(dòng)脈夾層的圍術(shù)期處理方法，旨在探討和總結(jié)改良主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療高齡主動(dòng)脈夾層的優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月我院心血管外科共收治≥70歲(70～79歲)接受手術(shù)治療的高齡Stanford A急性主動(dòng)脈夾層患者27例，男11例，女16例，平均年齡(75.4±4.8)歲。高血壓病史25例，病史5～30年，血壓最高者達(dá)200/140 mmHg，糖尿病史1例，腎功能不全11例，低氧血癥6例。劇烈的胸背部疼痛是最常見(jiàn)、最主要的癥狀。所有患者均經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診，經(jīng)超聲心動(dòng)圖判斷有無(wú)瓣膜病變及是否存在心包填塞、胸腔積液等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，胸骨正中切口，采用股動(dòng)脈(部分采用右腋動(dòng)脈+股動(dòng)脈)及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，肛溫降至25℃～28℃停循環(huán)，在無(wú)名動(dòng)脈的近端橫斷升主動(dòng)脈，無(wú)名動(dòng)脈或右腋動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈的雙側(cè)選擇性腦灌注行腦保護(hù)，通過(guò)橫斷的升主動(dòng)脈植入合適管徑的帶5～9 cm人工血管的支架人工血管作為象鼻，將支架人工血管近心端的人工血管部分向主動(dòng)脈弓側(cè)展開(kāi)，楔形剪除主動(dòng)脈頭臂干血管開(kāi)口部分的人工血管，并將人工血管近心端邊緣與弓部主動(dòng)脈壁縫合，這樣弓部主動(dòng)脈內(nèi)壁除主動(dòng)脈頭臂干血管開(kāi)口部分幾乎全部都被人工血管覆蓋，相當(dāng)于島狀三分支血管再建的主動(dòng)脈弓部置換，然后使用1分支人工血管置換升主動(dòng)脈。同期行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)4例;二尖瓣置換術(shù)3例;Bentall術(shù)2例，冠脈搭橋手術(shù)2例。術(shù)中探查11例患者破口位于升主動(dòng)脈，6例位于主動(dòng)脈弓，2例存在多處破口，5例患者破口位于降主動(dòng)脈，3例未見(jiàn)明顯破口。

2 結(jié)果

全組手術(shù)術(shù)式均為升主動(dòng)脈置換術(shù)、改良主動(dòng)脈弓部置換術(shù)、支架象鼻術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間(158.6±29.3)min，停循環(huán)時(shí)間(39.5±10.8)min，手術(shù)時(shí)間(320.5±40.8)min;輸紅細(xì)胞(11.0±7.1)U，輸血漿(2 104.4±1 271.6)ml，輸血小板(4.2±2.1)U，術(shù)后第1天引流量(218.2±93.7)ml。全組術(shù)后早期死亡2例，1例死于術(shù)后腎功能不全、感染，1例死于多器官功能障礙。術(shù)后腎功能不全5例，均行CRRT治療，4例恢復(fù)良好，1例死亡。低氧血癥2例，切口感染3例，出現(xiàn)一過(guò)性腦神經(jīng)功能障礙3例，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延時(shí)并出現(xiàn)一過(guò)性認(rèn)知障礙，經(jīng)系統(tǒng)治療后痊愈。

3 討論

隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，≥70歲以上的A型急性主動(dòng)脈夾層患者所占逐漸繼續(xù)上升〔4〕，老年人已經(jīng)成為急性主動(dòng)脈夾層的重要群體。目前急性主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)死亡率約為5%～27.4%〔5，6〕。而發(fā)病2 w內(nèi)未行系統(tǒng)治療或僅應(yīng)用藥物保守治療的患者存活率為65%～90%〔1，7〕。因高齡患者呼吸、腎臟、循環(huán)功能較年輕人明顯減弱，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于相同疾病年輕人，所以老年A型急性主動(dòng)脈夾層患者的治療方法及療效仍存在很多爭(zhēng)議〔2，4，8〕。許多醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太高〔3，4〕。本研究與年輕患者手術(shù)的死亡率(5%～27%)〔7～9〕相比，是可接受的。根據(jù)急性主動(dòng)脈夾層國(guó)際注冊(cè)組織(IRAD)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，發(fā)病1 w內(nèi)未行治療的死亡率為70%〔10〕。因此，高齡不是A型急性主動(dòng)脈夾層的手術(shù)禁忌。在我們大血管中心，70歲以上的高齡患者，除術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病人，均采取手術(shù)的方式進(jìn)行積極治療。

由于存在年齡相關(guān)的生理改變，圍術(shù)期出現(xiàn)的任何并發(fā)癥都會(huì)影響老年患者的存活率〔1，6，11〕，并且術(shù)前有相當(dāng)一部分病人已經(jīng)出現(xiàn)呼吸功能、腎臟功能改變，如何處理這部分病人是提高術(shù)后存活率的關(guān)鍵。對(duì)于這類病人除了術(shù)中注意腎臟保護(hù)、進(jìn)行有效超濾外，術(shù)后早期行CRRT治療，不僅能積極有效改善腎功能不全，對(duì)病人循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)，也有積極意義。雖然本組老年人相應(yīng)器官對(duì)疾病及手術(shù)的耐受性下降，但在積極有效的治療后，仍可以順利恢復(fù)。

在手術(shù)方法上，傳統(tǒng)的升主動(dòng)脈置換+全主動(dòng)脈弓置換+象鼻手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)吻合口出血等并發(fā)癥。我們采用升主動(dòng)脈置換+人工血管內(nèi)覆改良主動(dòng)脈弓置換+帶支架人工血管置入(象鼻)術(shù)這種新的改良主動(dòng)脈弓置換手術(shù)方法，不需進(jìn)行弓部分支置換就可以達(dá)到全弓置換的效果，明顯減少吻合口的數(shù)量，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作程序，易于掌握，縮短了停循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。對(duì)于近心端的血管吻合，我們采用人工血管近心端邊緣與弓部主動(dòng)脈外壁牛心包片加強(qiáng)縫合，使遠(yuǎn)端吻合口幾乎無(wú)出血，避免了傳統(tǒng)手術(shù)全弓置換時(shí)難以控制的吻合口出血問(wèn)題，大大降低了術(shù)后患者胸引量，減少了術(shù)后二次開(kāi)胸的比例。

高齡患者頭部動(dòng)脈粥樣硬化更為常見(jiàn)，術(shù)中良好的腦保護(hù)是避免術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的關(guān)鍵。我們采用中度深低溫(直腸溫25℃～28℃)，既有效地進(jìn)行了神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)，同時(shí)避免了由于深低溫造成的腦細(xì)胞水腫，另外由于老年人腦血管順應(yīng)性差，耐受缺血缺氧的能力差，我們選擇了右側(cè)腋動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈選擇性順行灌注的方法，有效避免了右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈腦灌時(shí)右鎖骨下動(dòng)脈的盜血現(xiàn)象，明顯縮短了病人術(shù)后清醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

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