曾麗霞 馬 韻 龍喜帶 (廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，廣西 南寧 53002)

絕大多數(shù)是胃腺癌，中老年人多見，盡管全球的發(fā)病率和死亡率皆有下降，但在我國胃癌仍是高死亡率的惡性腫瘤之一〔1〕。目前其主要的治療方式是根治性切除術，但術后患者遠期療效不盡相同。國內(nèi)外有較多的關于影響患者預后因素的研究;但關于廣西地區(qū)大樣本的胃癌預后因素的研究報道甚少。本研究探討影響胃癌患者預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年11月至2011年12月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院及第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術切除并有完整隨訪資料的胃癌病例共532例，所有病例術后經(jīng)病理檢查診斷為胃腺癌，男390例，女142例，平均年齡(56.14±12.43)歲，＜60歲309例，≥60歲223例。Lauren組織學分型:腸型245例，混合型134例，彌漫型153例。美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)頒布實施的第七版TNM分期標準。將有轉移淋巴結數(shù)目分為N0(0個)，N1(1～2個)、N2(3～6個)及N3(≥7個);其中N3包括了N3a(7～15個)及N3b(≥16個);其中Ⅰ期54例，Ⅱ期169例，Ⅲ期222例，Ⅳ期87例。

1.2 資料收集 入選病例重新閱片，收集準確的病理學資料及詳細的臨床信息，如患者的基本情況，腫瘤部位、大體類型、大小、組織學類型、分化、TNM情況及臨床分期。以查詢住院病歷資料和電話等方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括全面的病史查詢、腫瘤標志物檢測、腹部B超及影像學檢查結果等。起始時間為確診之日，終點為因胃癌死亡的日期，截止日期為2012年12月31日。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示;生存分析采用壽命表法計算累積生存率;應用Kaplan-Meier法中的Log-rank檢驗進行單因素比較分析;Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，采用前進(LR)法對所研究的因素進行分析，篩選出有意義的獨立的預后因素。

2 結果

2.1 總體生存率 532例患者中，截至隨訪結束時共存活275例，死亡257例。中位生存期39個月，術后1、3、5年累積生存率為77%、52%、41%。

2.2 單因素分析 將532例患者按其臨床病理學特征分組，采用Kaplan-Meier法計算5年累積生存率，Log-rank法檢驗各組間差異。結果顯示:腫瘤的部位、大小、大體類型、Lauren組織學分型、浸潤的深度、區(qū)域淋巴結轉移的數(shù)目、腫瘤的遠處轉移及TNM分期與預后有關(P＜0.05);而性別、年齡、民族、腫瘤的分化、輔助化療情況暫未發(fā)現(xiàn)與預后有關(P＞0.05)(表1)。

2.3 多因素分析 為調(diào)整變量間相互關系及去除混雜因素，將前述的所有因子放入COX比例風險回歸模型，采用前進(LR)法進行多因素分析，因為患者的TNM分期是根據(jù)腫瘤的浸潤深度(T)、區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目(N)及遠處轉移(M)的情況而定的，所以將TNM分期與T、N、M此3個因素分開放入兩個回歸模型分析;其中多分類變量以啞變量的形式納入，系統(tǒng)對啞變量的編碼是以最后一個啞變量作為基準水平而進行的。結果顯示:腫瘤的大體類型、輔助化療的情況、T、N、M及TNM分期是有意義的預后因素(P均＜0.05)(表2)。

3 討論

胃癌具有預后不良，總體五年生存率低的特點。關于胃癌患者的預后的影響因素及部分結果尚未達成一致。

研究表明，結節(jié)蕈傘型(BorrmannⅠ)及潰瘍型(Ⅱ)型的胃癌患者的預后要好于潰瘍浸潤型(BorrmannⅢ)及彌漫浸潤型(Ⅳ);其中以Ⅳ型的生存率最低〔2〕。本研究經(jīng)單因素及多因素分析皆顯示胃癌大體類型是有意義的預后因素;Ⅲ和Ⅳ型的5年生存率顯著低于Ⅰ和Ⅱ型，Ⅳ型的預后最差，分析Borrmann分型反映的是胃癌的生物學行為，分型級別越高提示腫瘤的侵襲能力越強，這進一步驗證了其預后價值，簡明實用。胃癌的輔助化療是繼手術切除治療后的又一治療手段，但療效不甚理想，目前治療方案存在較多的不一致〔3〕;術后輔助化療較單純手術組預后略好些〔4〕。本研究顯示，輔助化療是一個獨立的預后因素;未接受輔助化療的患者死亡的風險是接受了輔助化療的1.36(1.39)倍，但總體而言療效不夠理想。分析這可能與患者接受化療的方案和療程的不統(tǒng)一并欠缺規(guī)范性及患者的依從性不同很有關系。

TNM的臨床分期是影響胃癌患者重要的獨立的預后因素〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)隨著分期的增加患者的5年累積生存率顯著降低，單因素及多因素分析皆提示TNM系統(tǒng)分期是重要而獨立的預后因素。分析隨著淋巴結轉移數(shù)目的增加，浸潤程度的深入，腫瘤異質性增強及腫瘤演進，患者的生存率也顯著下降;出現(xiàn)了腫瘤的遠處轉移胃癌患者的預后明顯差于無轉移的患者〔6〕。進一步認證了TNM臨床分期對胃癌預后及治療的重要參考意義。

遠端胃癌較近端胃癌預后較好，腸型胃癌比彌漫型預后好〔7〕;腫瘤愈大預后愈差〔8〕。本研究提示腫瘤的部位、大小、Lauren組織學分型，在胃癌患者的預后可能起協(xié)同的作用。本研究中無論是單因素還是多因素分析都沒有統(tǒng)計學差異的因子是性別、年齡、民族、腫瘤的分化。胃癌男性的發(fā)病率顯著高于女性，絕大多數(shù)的綜合性研究并沒有發(fā)現(xiàn)性別是影響預后的因素〔9〕。年齡是否是影響預后的因素目前的研究存在爭議〔9〕;研究表明年齡與胃癌患者的預后無關〔10〕。本研究中并未發(fā)現(xiàn)年齡與胃癌患者的預后有關，這很可能與年齡被分類的標準及地區(qū)差異有關。一般認為胃癌低分化組預后要差于高中分化的，尤以印戒細胞癌最差〔7〕;本研究中未發(fā)現(xiàn)分化程度不同的胃癌預后有差別，這可能是因為胃的低分化腺癌不僅包括了印戒細胞癌，還包括了其他組織學類型，而不同的組織學類型的患者預后是不同的，提示分化必須結合組織學類型等因素綜合評價預后。

本研究第七版UICC/AJCC(TNM)系統(tǒng)分期對預后的重要影響，早期診治對胃癌切除后生存率的提高極有意義;術后的輔助化療對患者的預后起效甚微，提示應進一步綜合胃癌患者的預后因素施行個性化的規(guī)范治療。

1 Luo D，Lu ML，Zhao GF，et al.Reduced Popdc3 expression correlates with high risk and poor survival in patients with gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol，2012;18(19):2423-9.

2 Jaworski R，Bollschweiler E，Holscher AH，et al.Prognostic relevance of demographics and surgical practice for patients with gastric cancer in two centers:in Poland versus Germany〔J〕.Gastric Cancer，2011;14(3):234-41.

3 陸 文，劉 燕，邵麗華，等.奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱新輔助化療治療進展期胃癌的臨床觀察〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2011;27(2):295-7.

4 Sun P，Xiang JB，Chen ZY.Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2009;96(1):26-33.

5 Reim D，Loos M，Vogl F，et al.Prognostic implications of the seventh edition of the international union against cancer classification for patients with gastric cancer:the Western experience of patients treated in a singlecenter European institution〔J〕.J Clin Oncol，2013;31(2):263-71.

6 Zhang J，Niu Z，Zhou Y，et al.A comparison between the seventh and sixth editions of the american joint committee on cancer/international union against classification of gastric cancer〔J〕.Ann Surg，2013;257(1):81-6.

7 趙 平，袁興華.上消化道腫瘤〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:226-7.

8 Wang HM，Huang CM，Zheng CH，et al.Tumor size as a prognostic factor in patients with advanced gastric cancer in the lower third of the stomach〔J〕.World J Gastroenterol，2012;18(38):5470-5.

9 Bai Y，Li ZS.Endoscopic，clinicopathological features and prognosis of very young patients with gastric cancer〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2011;26(11):1626-9.

10 Isobe T，Hashimoto K，Kizaki J，et al.Characteristics and prognosis of gastric cancer in young patients〔J〕.Oncol Rep，2013;30(1):43-9.