李為民 王榮光 黃冬雁 劉小麗 金 偉 楊仕明

(解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 解放軍耳鼻咽喉研究所，北京 100853)

等離子態(tài)是氣態(tài)、液態(tài)和固態(tài)以外，物質(zhì)的第四種存在方式。等離子體薄層內(nèi)加速離子的作用范圍極短，僅為10 μm，消融作用精確地控制在與射頻電極相接觸的組織表面，對深層組織沒有影響。等離子可以將溫度精確控制在50℃～70℃，既確保膠原蛋白分子出現(xiàn)結(jié)構(gòu)皺縮，又能保持組織細胞的活力，使傷口表面無炭化，對深層組織無損傷。利用低溫等離子技術(shù)開展經(jīng)口喉癌的微創(chuàng)治療，使早期的經(jīng)頸前切開的許多手術(shù)在口內(nèi)即可以完成，大大減輕了副損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月至2013年5月我科143例經(jīng)口低溫等離子輔助顯微外科(TCM)治療喉癌的手術(shù)資料。TNM分期:T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。男128例，女15例;年齡35～90歲，中位年齡53歲，其中35～40歲13例，41～50歲35例，51～60歲56例，61～70歲25例，71～80歲10例，81～90歲4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)設(shè)備:①支撐喉鏡(storz)，電視內(nèi)鏡，350～400 mm物距的手術(shù)顯微鏡和(或)30°喉內(nèi)窺鏡，纖維喉鏡。②外科切除和止血設(shè)備:CoblatorⅡ Surgery System(美國Arthro－Care公司)，EVac 70、EVac A＆T 刀頭、EIC7070－01 等離子刀頭(美國ArthroCare公司)，后者用于喉、喉咽和部分口咽下部的手術(shù);雙極或單極電凝輔助較大血管止血。③多功能開口器。手術(shù)方法:術(shù)中采用兩種方法進行切除:①消融切除:適用于病變較廣泛或散在的腫瘤，或者難以在內(nèi)鏡下整塊切除的組織，如喉癌侵犯甲狀軟骨內(nèi)骨膜、環(huán)甲膜、前聯(lián)合等處。②整塊切除:沿腫瘤學的“安全界”完整切除腫瘤，多用于早期聲帶癌等。在手術(shù)中有些是上述兩種方法交替使用。

1.3 腫瘤部位和病理性質(zhì) 聲門癌105例，聲門上型32例，聲門下型6例。聲門癌中均為鱗癌(其中診斷為聲帶鱗狀上皮慢性炎伴重度不典型增生、局灶癌變者40例);聲門上型癌中有2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其余均為鱗癌;聲門下型癌均為鱗癌。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。術(shù)前頸部超聲檢查懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(T3N1M0 3例，T4N1M0 2例)。

1.4 診斷和檢查 術(shù)前評估:所有患者術(shù)前均行電子喉鏡、CT和(或)MRI評估腫瘤范圍和鄰近骨組織受累情況，如喉癌需評估前聯(lián)合、聲門旁間隙、環(huán)甲膜等。惡性腫瘤為除外遠處轉(zhuǎn)移，均行頸部和腹部彩超、胸部 X線或 CT、骨掃描，部分病例行PET－CT 檢查。

1.5 隨訪 123例患者由門診復查得到隨訪資料，其余20例由電話咨詢患者和親屬得到隨診情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 對于各個部位及分期的腫物，只要腫瘤暴露充分，均可在電視內(nèi)鏡下進行手術(shù)。對于T3期的喉癌，未行常規(guī)氣管切開術(shù)，大大減輕了創(chuàng)傷。1例患者，因為術(shù)中喉部創(chuàng)面出血無法止住，而采取了氣管切開+喉部填塞止血處理;另3例患者(T3，T4)常規(guī)預防性行氣管切開術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及預后 有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后喉部出血，出血量約為10 ml，無1例行2次手術(shù)止血。采用措施:頸部冰敷，應用止血藥物，床旁備氣管切開包，禁食水，均恢復。術(shù)后喉部粘連7例，未影響呼吸而未予處理。復發(fā)病例:4例為聲帶癌接近前聯(lián)合，2例為聲帶癌，2例為聲門上型喉癌。4例病人再次行低溫等離子射頻治療而痊愈，4例行喉裂開手術(shù)。死亡3例，1例為T2喉癌病例，手術(shù)后復發(fā)，后改行喉部分切除，再復發(fā)，最終死亡;另外2例病人分別死于腦出血及肺癌。

2.3 術(shù)后放化療 術(shù)后放療105例，38例未行放療，放療組復發(fā)5例，未放療組復發(fā)3例，但是T3病例全部放療。

3 討論

經(jīng)口咽喉部顯微外科手術(shù)具有許多優(yōu)勢:減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了術(shù)后恢復時間，最大程度地保留了咽喉的功能。近20年，大量CO2激光手術(shù)的報道顯示，經(jīng)口顯微外科在許多方面優(yōu)于開放手術(shù)〔1～4〕。近年來，低溫等離子刀的大量應用，有許多方面優(yōu)于CO2激光，低溫等離子消融的工作原理有別于其他射頻工具和電器械〔5〕。低溫等離子主機將100 kHz低頻率射頻能量輸出到刀頭頂端的激活電極，激活電極和刀頭內(nèi)的返回電極間形成回路。此外，等離子刀頭的灌洗通道和吸引通道間形成電解液回路，此時電極通過“電解作用”在刀頭和組織之間形成高度聚集的等離子體薄層切割組織。由于是100 kHz低頻率射頻能量，作用于組織的電阻較高，進入組織內(nèi)的射頻能量降低;同時，切割是靠等離子層間接作用到組織，加之刀頭有生理鹽水不斷沖洗，工作溫度僅40℃～70℃。

近年來有許多低溫等離子刀治療喉部惡性腫瘤的報道〔6～9〕，其治療效果達到了預期。盡管應用低溫等離子刀治療喉癌已經(jīng)取得較好的療效，但是病例的選擇非常重要，其中最關(guān)鍵的是暴露的問題。本組病例在手術(shù)過程中還有另外15例未完成在支撐喉鏡下行喉癌切除術(shù)，改行喉裂開術(shù)式，其原因:①7例行支撐喉鏡下活檢術(shù)證實為喉癌后，由于范圍較廣而無法行低溫等離子消融術(shù);②另外8例盡管病變范圍不大，但是在支撐喉鏡下暴露不充分，無法完成低溫等離子刀手術(shù)切除術(shù);③在完成TCM手術(shù)的143例病人中有10例病人支撐喉鏡下暴露不充分，采用在支撐喉鏡下再放置纖維喉鏡，將低溫等離子刀頭彎曲，而將病變完全消融。本組病例復發(fā)率較低，與選擇病例合適有關(guān)。這組病例達到了預期的治療效果，與同期喉癌報道的治療效果相同〔10〕，但是創(chuàng)傷更小。

低溫等離子刀手術(shù)同其他經(jīng)口手術(shù)治療的共同優(yōu)點是:經(jīng)口手術(shù)避免了頸、頜面等部位的切開，且多數(shù)患者避免了氣管切開術(shù)，符合美觀需求;對健康組織損傷輕微，術(shù)后疼痛輕微，明顯改善了患者生活質(zhì)量;可盡早經(jīng)口進食，縮短了住院時間及費用，其療效和開放手術(shù)和放療并無差別;術(shù)后咽瘺、切口感染、咽喉功能損害等并發(fā)癥低，即使復發(fā)，也有各種補救治療辦法。與激光手術(shù)相比較的優(yōu)點:溫度較低:由100 kHz低頻率射頻能量，作用于組織的電阻較高，進入組織內(nèi)的射頻能量降低，切割是靠等離子層間接作用到組織且刀頭有生理鹽水不斷沖洗，工作溫度僅40℃～70℃。而激光可產(chǎn)生高溫(400℃～600℃)。低溫等離子刀頭集消融切割、凝血、創(chuàng)面沖洗和吸引器功能于一體，方便在狹小空間操作;由于低溫無碳化切割消融和生理鹽水持續(xù)沖洗，術(shù)野很清晰，有利于組織層次的辨認。CO2激光手術(shù)創(chuàng)面可產(chǎn)生碳化，影響病變范圍判斷，避免了CO2激光的一些并發(fā)癥及風險:(1)氣管內(nèi)插管或高頻通氣管燃燒，(2)非手術(shù)區(qū)域激光灼傷，如呼吸道燒傷、聲帶粘連等。術(shù)后并發(fā)癥主要包括局部感染、術(shù)后出血、呼吸困難、吞咽障礙及吸入性肺炎等，其中術(shù)后出血及肺炎為最主要的并發(fā)癥。術(shù)者用等離子刀頭直接解剖、分離組織，這種“外科醫(yī)生的手感”利于手術(shù)操作，避免了激光手術(shù)的“觸覺反饋缺乏”。等離子刀頭可根據(jù)手術(shù)需要彎曲成不同角度，在成角內(nèi)鏡引導下，可以切除直射光線看不到的盲區(qū)，如舌根、喉室底部、環(huán)甲膜、聲門下、喉間隙、前聯(lián)合等。激光只能作直視下切割。大部分人體實質(zhì)腫瘤僅需要45℃～50℃即可使細胞死亡，因此采用等離子刀射頻消融治療系統(tǒng)可保證手術(shù)時腫瘤組織已分解液化，并且不會引起因手術(shù)器械操作造成的腫瘤細胞脫落而種植;愈合時間較激光快，激光手術(shù)除組織機械損傷外還有熱損傷，術(shù)后創(chuàng)面恢復過程要比冷器械完成的喉顯微手術(shù)慢，一般為4～7 w，恢復早期創(chuàng)面有明顯的滲出，表面為白色偽膜，繼而肉芽增生，表面逐步上皮化。當然，低溫等離子刀治療也有其缺點和不足:盡管等離子切割平行組織的深度較淺表，與激光近似，但刀頭直徑較粗，達到5 mm，切割的寬度明顯大于 CO2激光，難以進行精細的切割。等離子低溫切割和止血的特點是雙刃劍，熱損傷輕微利于保護健康組織，但同時和CO2激光一樣，其凝血的效率低于傳統(tǒng)電器械。

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10 謝 李，田勇泉，趙素萍，等.335例喉癌患者手術(shù)治療預后多因素分析〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009;15(6):426－31.