汪 泉 王小飛 王 蕾 (天津中醫(yī)藥大學，天津 300000)

傳統(tǒng)的心血管疾病防治模式致力于疾病發(fā)作后的救治工作，隨著人們對心血管疾病發(fā)生、發(fā)展機制的深入認識，針對危險因素評估和干預已逐漸成為控制心血管疾病的重要措施。動脈系統(tǒng)彈性減退及動脈僵硬度增高是血管壁損傷的病理表現(xiàn)，與動脈粥樣硬化型心血管病發(fā)生和發(fā)展密切相關，動脈硬化也是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，可增加心血管事件的發(fā)病風險。通過無創(chuàng)簡便的檢測技術對動脈粥樣硬化進行篩查，可以減少嚴重臨床事件的發(fā)生〔1〕。本文就脈搏波傳導速度(PWV)應用于心血管疾病的現(xiàn)狀作一綜述。

1 PWV

動脈粥樣硬化早期僅表現(xiàn)為動脈彈性、順應性減退，僵硬度增加，并早于疾病臨床癥狀的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并干預亞臨床血管病變的進展是延緩和控制心血管事件的根本措施。PWV是近年來用于動脈硬化檢測的一種很好的無創(chuàng)方法〔2〕，其變化主要取決于動脈壁的順應性和彈性狀態(tài)，其大小能及時準確反映動脈擴張性和僵硬度，PWV值越大，表明動脈彈性越差，動脈硬化程度越重。PWV已被“歐洲高血壓防治指南”收錄，并且對心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有危險預測作用，已成為評價動脈硬化程度的經(jīng)典指標〔3，4〕。PWV測量具有較高的精確性和可重復性，基于壓力感受器不同部位測量PWV的方法主要有頸動脈-股動脈PWV(cf-PWV)和肱動脈-踝動脈PWV(ba-PWV)。

1.1 cf-PWV cf-PWV可直接反映中心動脈僵硬度，且臨床相關性最好，是評估大動脈的“金標準”。大多數(shù)動脈僵硬度的病理生理學效應均表現(xiàn)于此。冠心病患者大動脈彈性下降，其主要病理基礎是膠原纖維增多和彈性纖維減少及這兩種主要成分的排列紊亂。對60例行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的老年冠心病患者術中升主動脈前壁的組織進行病理切片，發(fā)現(xiàn)cf-PWV可隨著升主動脈中膜膠原纖維的增多和(或)彈性纖維的減少而升高，即冠心病患者大動脈彈性下降與升主動脈組織結構成分有相關性，可作為冠狀動脈風險的評價指標〔5〕。

多元逐步回歸分析顯示〔6〕，年齡、男性、平均動脈壓、心率、胰島素抵抗指數(shù)與cf-PWV呈獨立正相關(P＜0.001)，體重指數(shù)(BMI)與cf-PWV存在顯著負相關，更加凸顯了cf-PWV的價值，為預防高血壓和心血管并發(fā)癥提供了依據(jù)。我國在《中國高血壓防治指南2010》中將cf-PWV作為一個重要的靶器官損害評價指標。

1.2 ba-PWV 日本學者研制的ba-PWV測量肱動脈到脛后動脈的PWV，包括大部分的中央彈性動脈的僵硬度，和一小部分的周圍肌性動脈的僵硬度〔7〕。另ba-PWV與冠心病分級具有顯著相關性，可作為評價心功能的一個指標〔8〕。徐洪明〔9〕在研究ba-PWV在預測心血管疾病中的臨床應用中，與對照組相比，冠心病組ba-PWV明顯增高，單因素方差分析顯示，冠狀動脈狹窄程度越嚴重，ba-PWV值越高，多元線性回歸分析顯示，ba-PWV與冠狀動脈狹窄程度的評分呈明顯正相關，Logistic回歸分析顯示ba-PWV是心血管疾病的一項顯著的獨立相關危險因素。因此，ba-PWV具有很高的準確性和可重復性，可作為血管損傷的標記，并用于血管損傷的篩查。ba-PWV是目前評估動脈硬化的良好指標，可用于監(jiān)測高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等群的動脈硬化進程，指導臨床治療，預測未來心腦血管疾病發(fā)病和死亡的風險〔10〕。除了作為動脈硬化的檢測，ba-PWV還可作為高血壓患者左心室舒張功能早期檢測的指標〔11〕。

1.3 兩種測量方法比較 ba-PWV是在肱動脈和踝動脈處通過袖帶加壓的方式間接測量PWV，測量方法簡便，但需要心音等參數(shù)作為輔助參數(shù)測量，其測量值易受心律的影響;cf-PWV則是在頸動脈和股動脈處通過壓電感受器直接測量脈搏波，但操作較復雜且需要暴露腹股溝，臨床應用受到一定限制。cf-PWV反映了中央彈性動脈的僵硬度，是作為檢測動脈硬化的“金標準”。研究顯示ba-PWV與心血管疾病風險因素和臨床事件有很強的相關性，具有很強的預測價值，且兩者的關聯(lián)程度相近，可作為評估心血管風險的指標〔12〕。在一項對比ba-PWV與cf-PWV對心血管結構和功能的研究中，兩者與左心室舒張功能均相關，PWV值越高，心室的舒張功能越低，但ba-PWV相關性更強。研究證實，ba-PWV更能反映左心室的舒張功能，可能與ba-PWV檢測的范圍更廣有關〔13〕。

2 PWV臨床應用

2.1 早期檢測亞臨床血管病變(動脈硬化早期診斷) 動脈彈性減退在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，檢測動脈彈性有助于早期發(fā)現(xiàn)動脈血管疾病。在一項研究動脈粥樣硬化早期血管壁功能和形態(tài)學變化的實驗中〔14〕，把PWV和動脈壁厚度作為動脈彈性的檢測指標。通過體內(nèi)磁共振成像(MRI)觀察到，載脂蛋白(Apo)E基因敲除的動脈粥樣硬化模型小鼠的PWV在第18周時明顯升高，比發(fā)現(xiàn)動脈壁厚度顯著增長提前12 w出現(xiàn)。研究證實，PWV早于動脈管壁的形態(tài)學改變，在動脈粥樣硬化早期檢測中，具有潛在的預測作用。

高血壓早期，影像學通常依據(jù)血管內(nèi)膜的厚薄變化、斑塊的形成及血管管腔狹窄來判斷動脈硬化。對初發(fā)的高血壓患者的動脈彈性研究中〔15〕，高血壓組患者平均病程才6個月，頸動脈超聲未發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊等表現(xiàn)，但其雙側PWV值均顯著高于對照組，提示這些患者雖處于高血壓早期，卻已經(jīng)出現(xiàn)了大動脈僵硬度增高，彈性下降。因此，PWV對亞臨床血管病變具有早期診斷和篩查的作用。

2.2 用于估計心血管疾病發(fā)生的風險(發(fā)病風險) 李珊珊等〔16〕通過研究脈搏波傳導速度與心血管危險因素及Framingham積分的相關性發(fā)現(xiàn)，PWV與多重傳統(tǒng)危險因素呈正相關，對冠心病高危人群的篩查具有較高預測價值。無論是冠心病患者還是具有高血壓、高血脂、糖尿病風險因素的亞健康者，PWV均是評估冠心病風險的有價值的指標。

對于單純性原發(fā)性高血壓患者，PWV與Framingham評分的風險因素顯著相關，為心血管發(fā)病風險的一個強預測因子，并與10年心血管發(fā)病風險有很強的相關性(P＜0.000 1)〔17〕。PWV還可作為高血壓患者心血管發(fā)病風險的指標。對于已經(jīng)存在動脈粥樣硬化改變的原發(fā)性高血壓患者〔18〕，PWV與動脈粥樣硬化程度顯著升高，即使在調(diào)整各項因素后，PWV仍是動脈硬化程度評估的第一決定因素。PWV是發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的強預測因子，因此在研究和診斷動脈系統(tǒng)疾病時有重要的臨床價值。

2.3 協(xié)助判斷心血管疾病的預后(死亡風險) 臨床發(fā)現(xiàn)，PWV不僅是動脈硬化的指標，用于評估心血管疾病發(fā)生的風險，并且是心血管病死亡的獨立預測因子〔19〕。新近研究中〔20〕，原發(fā)性高血壓患者隨診間血壓變異性與心血管疾病總死亡率可能存在相關性，且隨診間血壓變異性越大，PWV值越高。深入分析發(fā)現(xiàn)，隨診間血壓變異性越大，高血壓患者總死亡率越大。在改善了PWV之后，心血管疾病的發(fā)生率有所下降。上述研究證實，通過調(diào)整PWV有助于降低心血管疾病的死亡風險。

在一項大規(guī)模的關于脈壓和PWV在左心室射血分數(shù)減低性心力衰竭的預測價值研究中〔21〕，PWV是獨立于左心室功能減低性心力衰竭治療的預后指標，PWV的增加，很大程度上促進心血管疾病的死亡。PWV增加的心力衰竭患者預后較差，并獨立于年齡和左心室射血分數(shù)。

2.4 用于評價治療方案的優(yōu)劣(藥物選擇) 研究發(fā)現(xiàn)〔22〕，單硝酸異山梨酯緩釋劑可降低老年單純收縮期高血壓，并使PWV顯著下降，提示單硝酸異山梨酯緩釋劑可改善動脈僵硬度及血管的順應性，可作用于老年單純收縮期高血壓患者。鈣拮抗劑如非洛地平降壓的原理與改善大動脈順應性亦相關，尤其是對老年患者，使PWV得到改善，抑制動脈硬化的發(fā)展，減低心血管事件發(fā)生的風險〔23〕。一項對不同降壓藥物的短期和長期治療效果的薈萃分析表明〔24〕，降壓藥物改善PWV不僅與血壓的降低有關，長期治療及隨訪均表明即使血壓被控制后，PWV仍有顯著的改善，即降壓藥物改善PWV的效果可獨立于血壓的降低，并且血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物改善PWV的程度可顯著優(yōu)于其他類的降壓藥物〔25，26〕。眾所周知，他汀類藥物除具有降低血脂作用外，還具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、保護血管內(nèi)皮等多效性。新近研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的阿托伐他汀〔27〕、辛伐他汀和氟伐他汀〔28〕能顯著降低高血壓合并高脂血癥患者的PWV，但對血壓并沒有任何改善，這可能與其降低膽固醇水平，從而抑制動脈粥樣硬化發(fā)展提高動脈擴張性有關。

3 討論

動脈壁是動脈硬化的始發(fā)部位，其功能或結構改變成為篩查早期血管病變的重要靶點。脈壓雖然可以反映動脈彈性，但脈壓增大往往是動脈彈性嚴重減退的標志。早期檢測動脈僵硬度可用于了解血管病變的程度，從而對心血管疾病嚴重程度進行危險分層。

基于壓力感受器測量PWV的方法主要有cf-PWV和ba-PWV兩種。與傳統(tǒng)危險因素相比，PWV易于測量并且可作為動脈粥樣硬化性心血管危險或動脈粥樣硬化性血管損害嚴重程度的指標。目前，無創(chuàng)檢測血管病變的方法主要有CT、MRI和超聲多普勒等，冠狀動脈造影是檢查冠狀動脈情況和診斷冠心病的“金標準”，這些均可對血管進行直接形態(tài)學檢測，但僅能顯示狹窄或粥樣硬化斑塊等晚期變化，且這些儀器價格昂貴、操作煩瑣，不易進行大規(guī)模的人群篩查，安全快捷的篩查方法對于心血管疾病的防治十分重要。動脈僵硬度能早期反映動脈結構和功能的變化，對心血管事件具有重要的預測價值。總之，PWV的檢測操作簡單、無創(chuàng)、迅速，結果真實可靠、重復性好。但作為一種新的檢測手段，在實際應用中也存在一些缺陷，不同的檢測方法的評判標準還有待統(tǒng)一。

如前所述，PWV和年齡有一定的相關性，因而其正常參考值范圍必須結合年齡而定;PWV還受血流動力學影響，同一個個體在不同的血壓、心率等條件下測值會有差別等。應進行更大規(guī)模的臨床研究，以確定具有較好的靈敏度和特異度的PWV參考值。PWV近年來已廣泛應用，對冠心病動脈硬化的早期診斷、危險分層、預后判斷具有重要作用。在藥物治療對動脈硬化療效的評估及指導冠心病抗動脈硬化新藥的研制開發(fā)中也必將發(fā)揮重要的作用〔29〕。對于心血管疾病內(nèi)皮損傷的早期防治，尤其是對于那些年輕的患者，將大大有助于減少動脈硬化性疾病的發(fā)生。同時，早期結合動脈僵硬度檢測的結果，醫(yī)生也可更有針對性地選擇合理的治療方案。

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