老年人多重用藥的認(rèn)知管理研究進(jìn)展

楊明珠李娜1

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕多重用藥；認(rèn)知管理

中圖分類號(hào)〔〕R969.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：李娜(1982-)，女，碩士，助教，主要從事護(hù)理教育研究。

1青島濱海學(xué)院醫(yī)學(xué)院

第一作者：楊明珠(1988-)，女，碩士在讀，主要從事護(hù)理教育研究。

多重用藥通常是指患者接受藥物治療時(shí)使用了潛在的不適當(dāng)藥物或者同時(shí)服用了6種及以上的藥物〔1〕。用藥種類越多，藥物不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生率越高。研究顯示,多重用藥在老年人住院原因中占第3位，在醫(yī)院獲得性疾病中列居第一位〔2〕。醫(yī)護(hù)人員作為老年多重用藥的管理主體，對(duì)多重用藥的認(rèn)知管理直接影響老年人的用藥安全。本文就老年患者多重用藥的認(rèn)知管理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1老年人多重用藥現(xiàn)狀

多重用藥通常分為適當(dāng)多重用藥和不適當(dāng)多重用藥。多重用藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)主要由不適當(dāng)多重用藥導(dǎo)致。據(jù)報(bào)道〔3〕,居家老人平均同時(shí)使用3種藥物，療養(yǎng)院老年患者平均同時(shí)使用8種藥物。根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)美國不適當(dāng)多重用藥率為13.4%〔4〕，歐洲8個(gè)國家為5.8%～25.7%〔5〕。研究已證明〔6,7〕,老年人不適當(dāng)多重用藥已經(jīng)廣泛地出現(xiàn)在醫(yī)院、養(yǎng)老院、寄宿護(hù)理所、醫(yī)師辦公室、醫(yī)院門診部、家庭中。

2多重用藥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

多重用藥尚未有公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，歐洲主要根據(jù)藥物的種類(4種以上)，而美國主要根據(jù)藥物是否是臨床需要〔8〕。臨床上用于評(píng)估多重用藥的標(biāo)準(zhǔn)主要包括〔9〕：①?zèng)]有明確的用藥指征用藥；②運(yùn)用與治療手段等效的藥物來治療相同的疾病；③所用藥物之間存在相互作用(DDIs)；④不適當(dāng)?shù)膭┝?；⑤用其他藥物來治療某種藥物引起的不良反應(yīng)。國外文獻(xiàn)〔10〕還指出，局部皮膚用藥、眼科用藥或者“根據(jù)需要”的維生素和礦物質(zhì)等不包括在多重用藥的評(píng)估范圍內(nèi)。

3老年人多重用藥適當(dāng)性評(píng)估方法

多重用藥適當(dāng)性評(píng)估方法主要分兩類〔11〕：第一類是基于主觀判斷模糊(Inplicit)方法,通常是根據(jù)患者信息和已發(fā)表文獻(xiàn)來判斷處方是否適宜，評(píng)價(jià)結(jié)果依賴評(píng)價(jià)者已掌握的知識(shí)和信息，常采用藥物合理指數(shù)(MAI)和藥物相關(guān)性問題進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二類是基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的明確(Explicit)方法，通常是從文獻(xiàn)、專家意見或共識(shí)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，評(píng)價(jià)過程不需要太多的臨床判斷，常用工具包括Beers標(biāo)準(zhǔn)、Phadke標(biāo)準(zhǔn)、Zhan標(biāo)準(zhǔn)、 老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)等。

3.1Inplicit方法MAI〔12〕是通過10條評(píng)分項(xiàng)目評(píng)價(jià)處方藥物使用的合理性，從而考察整個(gè)處方的質(zhì)量。MAI需要處方評(píng)價(jià)者依據(jù)自己的臨床知識(shí)做出判斷，對(duì)患者使用的每個(gè)藥物的合理性進(jìn)行打分，最后整理出總得分。按照量表給出“合理”“不很合理”和“不合理”的評(píng)分結(jié)果。MAI的缺點(diǎn)在于考慮的不是具體哪個(gè)藥物治療或哪類藥物的配伍問題，甚至不能涵蓋所有藥物相關(guān)性問題。藥物相關(guān)性問題通常由藥師來完成，通過審查處方或者藥物治療方案中是否存在藥物相互作用問題。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和產(chǎn)生的原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施，優(yōu)化老年人藥物治療的方案。

3.2Explicit方法

3.2.1Beers標(biāo)準(zhǔn)由美國老年醫(yī)學(xué)專家Beers在1991年提出，形成于1999年，于2003年修訂，是主要應(yīng)用于65歲以上老年人多重用藥適當(dāng)性的評(píng)估規(guī)范。它由兩個(gè)表構(gòu)成，表1是未出現(xiàn)疾病和生理狀況的老年人不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，列出老年人應(yīng)關(guān)注的48個(gè)藥物或藥物類問題。表2是出現(xiàn)疾病或生理狀況應(yīng)避免使用的20個(gè)藥物(類)〔13〕。Beers標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于它是一種行之有效的比較全面精細(xì)的用藥適當(dāng)性評(píng)估工具。Shah等〔14〕的研究明確表示，地域的不同不會(huì)影響B(tài)eers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年用藥適當(dāng)性的評(píng)估。缺點(diǎn)在于比較耗時(shí)，而且評(píng)估結(jié)果分類不精細(xì)，只有合理用藥和不合理用藥兩種分類。另外有一些藥物相關(guān)性問題沒有包括在標(biāo)準(zhǔn)中，該標(biāo)準(zhǔn)主要用于回顧性橫斷面研究，其作用尚未得到Meta分析的證實(shí)。

3.2.2Phadke標(biāo)準(zhǔn)〔15〕是一種普適性的用藥適當(dāng)性評(píng)估工具。Phadke標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)相結(jié)合，基于30分的模板對(duì)處方藥物評(píng)分，最終評(píng)分結(jié)果分為：合理用藥，不很合理用藥，不合理用藥〔14〕。計(jì)算最后得分時(shí)，需要結(jié)合以下負(fù)分情況：①不合理的藥物或者不合理的藥物組合;②不需要的藥物；③危險(xiǎn)的藥物;④不需要的注射。Phadke標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于有客觀的評(píng)分模板，對(duì)三類評(píng)分結(jié)果有明確的區(qū)分度。運(yùn)用Phadke標(biāo)準(zhǔn)比較省時(shí)。唯一的缺點(diǎn)是不能像Beers標(biāo)準(zhǔn)一樣區(qū)分單種藥物的合理性信息。

3.2.3Zhan標(biāo)準(zhǔn)Zhan教授基于Beers標(biāo)準(zhǔn)和專家小組意見的基礎(chǔ)上于2001年提出，自2003年起分別被美國的NHQR(NationalHealthcareQuality)和NHDR(DisparitiesReports)采用作為老年人用藥安全的評(píng)估工具〔16〕。Zhan標(biāo)準(zhǔn)將33種不適當(dāng)用藥精細(xì)地分為三類：第一類為禁止使用的不適當(dāng)藥物，如氟西泮、莨菪堿等。第二類幾乎是不適當(dāng)?shù)乃幬铮绛h(huán)苯扎林、美他沙酮等。第三類僅僅是稍微不適當(dāng)藥物，如多塞平(多慮平)、吲哚美率(消炎痛)等〔17〕。Zhan標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于藥物分類比較精細(xì)，醫(yī)務(wù)人員參照較方便。劣勢(shì)在于未指明不適當(dāng)用藥的原因，種類較少。

3.2.4STOPPSTOPP〔18〕等是一個(gè)按照系統(tǒng)分類，提出特定藥物在具體疾病和生理狀態(tài)下使用會(huì)發(fā)生潛在問題的評(píng)價(jià)工具。它提出64條老年人不宜使用的藥物指標(biāo)以及老年人用藥的不合理劑量和不合理性簡要說明。

4多重用藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

4.1多重用藥與潛在不適當(dāng)用藥所謂潛在不適當(dāng)用藥，就是患者所用藥物中至少有一種藥物的潛在危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其受益，較容易造成ADRs，而嚴(yán)重的ADR是造成老年人住院甚至死亡的重要因素。多重用藥常常隱含著潛在不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)。Niwata等〔19〕對(duì)日本356名養(yǎng)老院老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不依賴疾病和生理狀況的潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率為21.1%，18.0%患者至少有一種依賴疾病和生理狀況的潛在不適當(dāng)用藥。趙歡等〔20〕以Beers標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)416例社區(qū)多重用藥的老年非住院患者的不適當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受測(cè)者平均用藥(4.9±1.6)種，潛在性不適當(dāng)用藥的發(fā)生率為14.7%，ADR發(fā)生率24.5%，用藥數(shù)量、潛在性不適當(dāng)用藥和發(fā)生ADR呈正相關(guān)。由于與年齡有關(guān)的藥代學(xué)和藥效學(xué)的改變，ADRs在老年人中發(fā)生的概率增加了,包括對(duì)某些藥物的敏感性也增加了〔21,22〕。并且ADRs可能表現(xiàn)為一個(gè)或更多的老年綜合征。需要指出的是：藥物的副作用潛在的形成上述情況可能不被認(rèn)為是ADRs，很容易導(dǎo)致不良預(yù)后。

4.2多重用藥與用藥依從性多重用藥可能造成老年人用藥依從性差，而用藥依從性差也有可能導(dǎo)致多重用藥。Ulfvarson等〔23〕等隨訪了200例出院1w后的老年人，結(jié)果顯示高達(dá)70%的老年人用藥與醫(yī)囑不一致。用藥依從性的改變，不僅增加藥物不良反應(yīng)概率，降低療效，甚至?xí)共∏榧又?，?dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)及醫(yī)療支出的增加。Escamilla等〔24〕對(duì)老年人多重用藥依從性差的原因進(jìn)行了分析研究，從性別、用藥數(shù)量及年齡等方面進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)用藥依從性在不同環(huán)境下產(chǎn)生的結(jié)果不同。會(huì)診時(shí)，依從性同會(huì)診醫(yī)生及醫(yī)患關(guān)系有關(guān)；在病房，同責(zé)任護(hù)士的責(zé)任心和用藥知識(shí)儲(chǔ)備有關(guān)；在藥房，同藥師調(diào)配處方有關(guān)；生活中，同病人的信念、生活方式和藥物的特性有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)工作者必須明確用藥依從性差的原因以改善老年人的用藥依從性，避免多重用藥的發(fā)生及通過積極與老年患者溝通優(yōu)化處方藥物方案預(yù)防老年人因處方藥物過多而導(dǎo)致用藥依從性差。

4.3多重用藥與DDIsDDI是多重ADR的一個(gè)尤其重要的類型，老年人是發(fā)生DDIs的高危人群。DDIs的危險(xiǎn)因素主要是多重用藥，服用2種藥物中13%的患者和服用超過6種藥物的82%的患者會(huì)發(fā)生DDIs〔25〕。研究報(bào)道〔26〕，不同國家服藥患者潛在DDIs的發(fā)生率在1%～66%,其中有臨床癥狀DDIs的發(fā)生率為11.1%。歐洲一項(xiàng)對(duì)1 601名平均使用7種藥物的老年人的研究發(fā)現(xiàn)，46.0%的患者存在至少一種臨床潛在DDI〔27〕。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)〔28〕，大約40%的住院病人至少有一種潛在DDI，而且年齡越大風(fēng)險(xiǎn)率越高。DDIs通常是根據(jù)以往的報(bào)道、臨床研究和用藥原則來預(yù)測(cè)的。DDI的預(yù)防和多重ADR的減少需要醫(yī)護(hù)人員共同參與，最好的方法是減少處方藥品的數(shù)量。但對(duì)于多病共存很難減少藥品數(shù)量的老年人，有必要在仔細(xì)選擇治療方案的原則下降低DDIs發(fā)生的頻率，并對(duì)老年患者進(jìn)行持續(xù)ADR監(jiān)測(cè)。建議衛(wèi)生專業(yè)人員連同藥劑師，有責(zé)任告知責(zé)任護(hù)士和老年患者藥物潛在相互作用的發(fā)生信號(hào)和風(fēng)險(xiǎn)因素。

4.4其他多重用藥可能導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良、骨折、情感損傷等不良后果〔29〕。Norton〔30〕研究表明老年人便秘及暈厥與多重用藥有一定的關(guān)系。當(dāng)前盛行的不恰當(dāng)多重用藥與老年發(fā)病率、死亡率有密切關(guān)系，同時(shí)降低老年人生活質(zhì)量〔14〕。多重用藥會(huì)使老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，但Patel等〔31〕認(rèn)為適當(dāng)多重用藥是在對(duì)同一病人而言相對(duì)安全，有效，快捷基礎(chǔ)上的處方用藥，因此只有滿足適當(dāng)多重用藥標(biāo)準(zhǔn)才能考慮費(fèi)用。

5相關(guān)研究思考

5.1改善我國老年多重用藥的評(píng)估工具我國關(guān)于老年多重用藥評(píng)估工具的研究相對(duì)較少，需要加快研制符合我國國情和老年人口學(xué)特點(diǎn)的多重用藥評(píng)估工具。第一，結(jié)合國外相關(guān)評(píng)估工具、我國民族文化背景以及老年人口特色，獨(dú)立創(chuàng)制便于醫(yī)護(hù)、患者及家屬三方評(píng)價(jià)的特異性老年多重用藥評(píng)估工具，在研制過程中注意加強(qiáng)工具信度、效度、特異性等方面的檢驗(yàn)。第二：目前評(píng)估工具都是以西藥為主，未研發(fā)適合我國中藥特色或者中西藥結(jié)合的多重用藥評(píng)估工具。第三，每種評(píng)估方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議各種方法可以高效互補(bǔ)利用。

5.2優(yōu)化老年多重用藥的管理方法老年多重用藥應(yīng)遵循一定的原則〔9〕：①受益原則;②5種藥物原則;③小劑量原則;④擇時(shí)原則;⑤暫停用藥原則。醫(yī)護(hù)人員在處方用藥時(shí)充分考慮老年人獨(dú)特的生理、病理和藥理因素，明確診斷前，應(yīng)避免用藥(感染除外)，要充分重視非藥物療法。理想使用藥物的原則除了需要達(dá)到所需要的藥效且沒有不必要的ADR外，尚需價(jià)格便宜，使用方便，并且使用的種類及劑量越少越好。但同時(shí)需要結(jié)合老年患者的生理狀況變化調(diào)整所使用的各類藥物。

5.3重視老年不恰當(dāng)多重用藥的預(yù)防老年不適當(dāng)多重用藥在一定程度上可以通過避免高危因素來預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解老年多重用藥的常見原因，如過多地使用中藥制劑調(diào)理、自行調(diào)整藥物或常打聽購買所謂的“高貴”進(jìn)口藥和獨(dú)門秘方以及一些錯(cuò)誤的用藥知識(shí)等。醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任做好健康宣教，從源頭上預(yù)防老年多重用藥問題的出現(xiàn)。

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〔2013-12-05修回〕

(編輯張慧)