趙雪竹,王梅紅,鄭杰,高任,崔媛媛

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中責(zé)任認(rèn)定相關(guān)問題探析

趙雪竹,王梅紅,鄭杰,高任,崔媛媛

醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性以及醫(yī)患雙方知識(shí)信息的差異,加大了醫(yī)療糾紛案件的處理難度,無論訴訟、人民調(diào)解、行政調(diào)解、仲裁等何種解決途徑,明晰責(zé)任、分析過錯(cuò)均是化解矛盾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。探討了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中責(zé)任認(rèn)定的主要形式及其具備的優(yōu)勢(shì),并對(duì)目前該制度存在的問題加以分析。

醫(yī)療糾紛;人民調(diào)解;責(zé)任認(rèn)定

在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的現(xiàn)實(shí)情況下,準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)方有無責(zé)任是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵因素,也是決定醫(yī)患雙方對(duì)于解決結(jié)果是否滿意的一個(gè)重要指標(biāo)[1]。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解正日益成為解決醫(yī)療糾紛的重要途徑,目前全國(guó)已建立了3 396個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委)。2010年以來,全國(guó)共調(diào)解醫(yī)療糾紛24.6萬件,其中2013年調(diào)解6.3萬件,調(diào)解成功率達(dá)88%以上,有力維護(hù)了醫(yī)患雙方的合法利益[2],在醫(yī)療糾紛化解方面取得了顯著成效。責(zé)任認(rèn)定作為說服醫(yī)患雙方接受調(diào)解建議的重要依據(jù),在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[3]。因此分析醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中責(zé)任認(rèn)定形式、優(yōu)點(diǎn)及存在的問題,對(duì)于進(jìn)一步完善該醫(yī)療糾紛解決途徑至關(guān)重要。

1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解責(zé)任認(rèn)定形式

責(zé)任認(rèn)定在訴訟、人民調(diào)解、行政調(diào)解等途徑中發(fā)揮了重要作用,但醫(yī)療糾紛解決途徑不同,責(zé)任認(rèn)定形式也存在差異。在司法訴訟過程中,該類案件的審理主要依靠醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害鑒定[4];在行政調(diào)解過程中,多數(shù)情況下醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是調(diào)解的一個(gè)前提條件[5]。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解,是司法訴訟、行政調(diào)解外的新型解決糾紛方式,指由具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)等專業(yè)人員組成的調(diào)解組織主持,以國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范為依據(jù),通過對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)的評(píng)判,幫助當(dāng)事人明晰案件事實(shí),使雙方分歧弱化,在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成合意,消除糾紛[6]。醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和復(fù)雜性決定了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解必須有別于“和稀泥”的調(diào)解方式,而是充分利用醫(yī)學(xué)鑒定或者調(diào)解員的醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)背景,在正確劃分雙方責(zé)任的基礎(chǔ)上引導(dǎo)雙方合意解決糾紛。

目前,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解責(zé)任認(rèn)定主要包括以下兩種形式:

第一種是醫(yī)學(xué)鑒定的鑒定意見,包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定一般遵從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》、《司法鑒定程序通則》等相關(guān)規(guī)定,具有較強(qiáng)的客觀性、專業(yè)性,鑒定意見具有較強(qiáng)的法律效力,是《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》規(guī)定的法定證據(jù)種類。

第二種是由醫(yī)調(diào)委內(nèi)部調(diào)解員和外部專家咨詢委員會(huì)完成的責(zé)任分析意見。多省市醫(yī)調(diào)委調(diào)解員是由具有醫(yī)學(xué)和法學(xué)專業(yè)背景的人員擔(dān)任,同時(shí)衛(wèi)生局、司法局或綜治辦組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)和法學(xué)專家組成專家咨詢委員會(huì)。對(duì)于案情簡(jiǎn)單的案件可由調(diào)解員自行分析責(zé)任,對(duì)于案情復(fù)雜的案件則由相關(guān)專家提供專業(yè)的指導(dǎo)和咨詢,并出具責(zé)任分析意見書,該意見可以作為調(diào)解的基礎(chǔ)和依據(jù)。

2 醫(yī)調(diào)委調(diào)解員及咨詢專家的責(zé)任分析形式具有的優(yōu)勢(shì)

2.1 時(shí)間短、不收取費(fèi)用

《司法鑒定收費(fèi)管理辦法》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定了司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定的繳費(fèi)人及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。曹金剛[4]認(rèn)為動(dòng)輒幾千元的鑒定費(fèi)用是患者不愿選擇鑒定的重要原因,而各地醫(yī)調(diào)委均免費(fèi)調(diào)解案件,其中包括免費(fèi)進(jìn)行責(zé)任分析;另外,醫(yī)調(diào)委調(diào)解員及咨詢專家完成的責(zé)任分析時(shí)間明顯短于鑒定時(shí)間。

2.2 責(zé)任分析較為靈活

醫(yī)調(diào)委調(diào)解員和咨詢專家的責(zé)任分析的靈活性主要體現(xiàn)在程序的靈活性、依據(jù)的靈活性兩個(gè)方面。

2.2.1 評(píng)估程序的靈活性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解程序簡(jiǎn)單便捷[7],調(diào)解地點(diǎn)、時(shí)間、人員組成等由雙方當(dāng)事人協(xié)商同意即可。此外,責(zé)任分析也具有較強(qiáng)的靈活性:首先,根據(jù)案件涉及的學(xué)科分類及復(fù)雜程度選擇相應(yīng)執(zhí)業(yè)背景的專家;其次,根據(jù)案件具體情況及責(zé)任分析結(jié)果是否理想衡量再次評(píng)估的必要性。

2.2.2 評(píng)估依據(jù)的靈活性醫(yī)學(xué)鑒定的依據(jù)是能夠判斷醫(yī)療行為是否導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生及患者原有疾病狀況的病歷等相關(guān)資料,同時(shí)考慮患者的個(gè)體差異;而調(diào)解員和咨詢專家的責(zé)任分析除依據(jù)客觀病歷外,還需考慮患者的原發(fā)疾病、個(gè)體差異等因素,所以責(zé)任分析過程可以更加全面地考慮多方面因素。此外,鑒定要嚴(yán)格按照法律規(guī)定進(jìn)行,醫(yī)調(diào)委的原則是在不違反法律規(guī)定的情況下進(jìn)行調(diào)解。由此可知,醫(yī)調(diào)委調(diào)解員和咨詢專家的責(zé)任分析在依據(jù)事實(shí)、法律方面更加靈活。

3 醫(yī)調(diào)委調(diào)解員及咨詢專家的責(zé)任分析形式存在的問題

3.1 醫(yī)調(diào)委調(diào)解員及咨詢專家的責(zé)任分析意見存在法律性不足

醫(yī)調(diào)委是專業(yè)性調(diào)解組織,不具有法院審判的權(quán)利,也不具有醫(yī)學(xué)鑒定的資質(zhì)。醫(yī)調(diào)委作出的責(zé)任分析意見以雙方當(dāng)事人的認(rèn)可為前提,沒有強(qiáng)制當(dāng)事人接受的法律效力,所以即便達(dá)成并簽署協(xié)議書后當(dāng)事人也可以無理由地拒絕執(zhí)行。

法律性不足使當(dāng)事人可以隨意拒絕醫(yī)調(diào)委的責(zé)任分析意見,無法體現(xiàn)醫(yī)調(diào)委作為解決醫(yī)療糾紛有效屏障的法律地位,也容易中斷醫(yī)調(diào)委的調(diào)解工作。因此可以認(rèn)為,如何加強(qiáng)責(zé)任分析意見的法律效力,已經(jīng)成為推動(dòng)當(dāng)前醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制深入發(fā)展亟需解決的重要問題之一。

3.2 醫(yī)調(diào)委調(diào)解員及咨詢專家的責(zé)任分析意見缺乏司法延伸性

對(duì)于醫(yī)調(diào)委調(diào)解失敗轉(zhuǎn)入訴訟程序的案件,醫(yī)調(diào)委的前期工作成果尤其是責(zé)任分析意見一般無法被人民法院所認(rèn)可、采納,缺乏司法延伸。雖然相關(guān)法律法規(guī)對(duì)調(diào)解與訴訟銜接、司法確認(rèn)制度、法院委托調(diào)解制度均作了規(guī)定,但并未提及醫(yī)調(diào)委的前期工作成果能否被后續(xù)訴訟所采納。所以目前多地區(qū)醫(yī)調(diào)委均面臨責(zé)任分析意見不被法院承認(rèn)的問題,使醫(yī)調(diào)委的專業(yè)性和公正性無法得以充分體現(xiàn),調(diào)解員的工作成果也未得到足夠尊重。

3.3 進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定的前提和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且單一

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的責(zé)任分析一般由醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家進(jìn)行,但在部分地區(qū),滿足一定條件的案件需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。例如,杭州市醫(yī)調(diào)委規(guī)定患方索賠超過10萬元的案件,必須進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定[8];《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》規(guī)定,索賠10萬元以上未達(dá)成一致意見的醫(yī)療糾紛案件應(yīng)當(dāng)先行鑒定[9];寧波市醫(yī)調(diào)委規(guī)定,患方索賠10萬元以上的醫(yī)療糾紛必須經(jīng)過省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定以后再由醫(yī)調(diào)委調(diào)處[10];廈門市醫(yī)調(diào)委規(guī)定賠償金額超過12萬元的必須依法進(jìn)行鑒定[11];深圳市醫(yī)調(diào)委規(guī)定,在雙方不能達(dá)成共識(shí)的情況下,由當(dāng)事人一方申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定,醫(yī)調(diào)委依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定意見再次調(diào)解,醫(yī)患雙方仍不能達(dá)成共識(shí)的,醫(yī)調(diào)委終止調(diào)解[10]。多省市均規(guī)定了進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定的前提和標(biāo)準(zhǔn),且多與索賠金額相關(guān),這可能導(dǎo)致同一性質(zhì)案件在不同地區(qū)的責(zé)任認(rèn)定結(jié)論存在較大差異,也可能發(fā)生使醫(yī)調(diào)委陷入過于依賴鑒定意見而脫離人民調(diào)解雙方溝通、協(xié)調(diào)宗旨的情況。

3.4 當(dāng)事人的知情同意權(quán)未被充分保護(hù)

在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解案件的責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)中,當(dāng)事人的知情同意權(quán)主要體現(xiàn)在當(dāng)事人能否知曉責(zé)任評(píng)估的專家信息、能否參與責(zé)任評(píng)估的過程、能否知曉責(zé)任認(rèn)定的詳細(xì)內(nèi)容以及賠償額度的項(xiàng)目和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等方面。

多地醫(yī)調(diào)委規(guī)定,必要時(shí)當(dāng)事人可以申請(qǐng)聽證,通過當(dāng)事人面對(duì)面及與相關(guān)專家當(dāng)面咨詢和對(duì)質(zhì)的形式來了解案件事實(shí)、明確責(zé)任分配,但實(shí)踐中堅(jiān)持執(zhí)行的醫(yī)調(diào)委較少。部分醫(yī)調(diào)委雖然公布了咨詢委員會(huì)的組成人員,但是為了避免因咨詢行為對(duì)專家的正常工作生活造成不良影響,調(diào)解中不會(huì)透露具體由哪位專家提供咨詢意見;部分醫(yī)調(diào)委雖然在評(píng)估完成后告知當(dāng)事人賠償金額,但是不會(huì)提供責(zé)任評(píng)估書及賠償金額的計(jì)算方式,并且在調(diào)解過程中也不會(huì)向雙方透露具體的、詳細(xì)的過失點(diǎn)和責(zé)任度。這類問題一方面可能會(huì)使患方認(rèn)為人民調(diào)解不夠公開、透明,另一方面也可能無法說服具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)方,從而影響醫(yī)調(diào)委的滿意度。

4 完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解責(zé)任認(rèn)定的建議

4.1 增強(qiáng)責(zé)任認(rèn)定意見的法律性

增強(qiáng)責(zé)任認(rèn)定意見的法律性,提高調(diào)解協(xié)議的履行率有兩種途徑:第一,當(dāng)事人簽署調(diào)解協(xié)議前,提高責(zé)任認(rèn)定意見的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。在認(rèn)真、全面地查閱相關(guān)法律法規(guī)、臨床(護(hù)理)診療規(guī)范、病例等詳細(xì)資料的基礎(chǔ)上,通過科學(xué)、合理的權(quán)威專家咨詢與論證環(huán)節(jié),厘清是非,明確責(zé)任,提高責(zé)任意見的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。第二,當(dāng)事人簽署調(diào)解協(xié)議后,鼓勵(lì)當(dāng)事人進(jìn)行司法確認(rèn),利用司法確認(rèn)來增強(qiáng)責(zé)任評(píng)估意見的法律效力。

4.2增加責(zé)任認(rèn)定意見的司法延伸性

《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第63條規(guī)定證據(jù)種類包括當(dāng)事人的陳述、書證、物證、試聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見、勘驗(yàn)筆錄。醫(yī)調(diào)委作出的責(zé)任認(rèn)定意見不屬于書證、鑒定意見等任何一種證據(jù)。由此看來,人民法院不參考或采納責(zé)任評(píng)估意見并不違反法律規(guī)定。但是責(zé)任評(píng)估意見若被訴訟過程納入,有利于提高審理效率、降低當(dāng)事人的時(shí)間成本、增強(qiáng)醫(yī)調(diào)委的公信力,也是醫(yī)調(diào)委專業(yè)性特點(diǎn)的有效證明。

延長(zhǎng)責(zé)任評(píng)估意見的司法可利用性,可以與人民法院建立銜接制度,主動(dòng)與法院進(jìn)行案件的溝通、交流,使法院工作人員了解醫(yī)調(diào)委的工作流程、性質(zhì)、原則等,尤其是作為調(diào)解支柱的責(zé)任評(píng)估相關(guān)內(nèi)容,得到人民法院的認(rèn)可和支持。即使責(zé)任評(píng)估意見無法在案件審理中被采納,也可以作為參考依據(jù)。實(shí)踐中,部分地區(qū)相關(guān)法院曾調(diào)取過醫(yī)調(diào)委的調(diào)解卷宗作為調(diào)解參考。

4.3 制定多元化醫(yī)學(xué)鑒定的前提和標(biāo)準(zhǔn)

患方索賠達(dá)到一定數(shù)額時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定有助于保障責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確率,也可以極大地減輕調(diào)解員的工作壓力。但強(qiáng)制性鑒定的規(guī)定可能會(huì)侵害當(dāng)事人的自主選擇權(quán),同時(shí),效力等級(jí)的作用使調(diào)解員遵從鑒定意見而廢棄醫(yī)調(diào)委自身的責(zé)任評(píng)估制度。所以,在規(guī)定進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定的前提和標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)當(dāng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平、患方法律意識(shí)等相關(guān)因素,且規(guī)定不應(yīng)過于絕對(duì)和嚴(yán)格。針對(duì)患方索賠額雖高但案情簡(jiǎn)單、進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定明顯有失公平以及患方經(jīng)濟(jì)條件較差的案件等情況應(yīng)當(dāng)給當(dāng)事人拒絕鑒定的權(quán)利。

4.4 充分保護(hù)當(dāng)事人的知情同意權(quán)

調(diào)解過程的不透明往往是患方不滿意調(diào)解的重要原因[12],針對(duì)當(dāng)事人的知情同意權(quán)問題可以參考天津市醫(yī)調(diào)委的調(diào)解模式和經(jīng)驗(yàn)。天津市醫(yī)調(diào)委充分尊重了當(dāng)事人的知情同意權(quán),在調(diào)解過程中,醫(yī)方、患方、醫(yī)調(diào)委、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同理清案件爭(zhēng)議焦點(diǎn);調(diào)解員公布咨詢結(jié)果并詳細(xì)解答患方疑惑、醫(yī)方過失,必要時(shí)邀請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)生參與調(diào)解;在當(dāng)事人的見證下計(jì)算賠償金額,充分保障了當(dāng)事人的知情同意權(quán)。參考天津醫(yī)調(diào)委的有效經(jīng)驗(yàn),保證責(zé)任認(rèn)定過程和內(nèi)容的透明度,可以使糾紛案件在得以快速解決的前提下達(dá)到醫(yī)患雙方對(duì)調(diào)解結(jié)果一致認(rèn)可和滿意的效果,在醫(yī)調(diào)委的努力下使雙方恢復(fù)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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Problems of the Responsibility Confirmation in People's Mediation of Medical Disputes

ZHAO Xuezhu,WANG Meihong,ZHENG Jie,et al.University of Chinese Medicine,Beijing,100029,China

The speciality,complexity of medicine and the information asymmetry increased the difficulty of resolving medical dispute cases.No matter what kind of means,such as conciliation,mediation or medical lawsuits,etc,responsibility confirmation has become the key point to resolve conflicts.This paper discussed the main form and the advantage of responsibility confirmation in people's mediation of medical disputes,and analyzed the existing problems and put forward the author's own opinion.

Medical disputes;People's mediation;Responsibility confirmation

R197.1

】ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.006

2014-07-05)(本文編輯 熊月琳)

司法部國(guó)家法治與法學(xué)理論研究項(xiàng)目(12SFB5026);教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(11YJAZH092);北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生自主課題(2014-JYBZZ-XS-053)

北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029

王梅紅