李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對策

李中凱1,姚曉葉2,潘雯3,廖原3

進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平,保障參?；颊叩那猩砝?為廣大參保人員提供便捷、周到的服務(wù),是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)。分析了當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題,提出了具體的對策。提出通過不斷健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系、完善各項(xiàng)管理制度、制定合理的獎(jiǎng)懲措施、強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)、建立過程監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)與上級醫(yī)保管理部門溝通與交流等對策,不斷解決醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問題,讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)邁向規(guī)范化、精細(xì)化管理。

醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;問題;對策

隨著國家新醫(yī)改方案的實(shí)施,基本醫(yī)療保障制度的推進(jìn),參保人員的覆蓋面不斷擴(kuò)大,如何讓有限的醫(yī)?；鸬玫阶詈侠淼睦?成為醫(yī)保管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容,醫(yī)院作為醫(yī)?；鸬闹苯涌刂坪瓦\(yùn)用者,在醫(yī)保管理中處于舉足輕重的地位,如何在新形勢下做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作顯得十分重要。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、急救、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于一體的二級甲等醫(yī)院。近年來,該院先后與自治區(qū)、烏魯木齊市、兵團(tuán)、烏石化社保局和阿勒泰地區(qū)、博州地區(qū)、巴州地區(qū)、和田地區(qū)、塔城地區(qū)等多家社保局簽訂了“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”,該院還與自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療組織辦公室簽訂了“新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議”,成為全疆89個(gè)地州縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該院通過多年的醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐工作,積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn),本文將結(jié)合該院實(shí)踐,進(jìn)一步探討醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作面臨的問題和解決辦法。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作面臨的問題

1.1 競爭日益激烈

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立,使患者在看病就醫(yī)時(shí)對醫(yī)院有了自主選擇權(quán),患者可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、社會聲譽(yù)等方面靈活自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參保患者還可監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),從而使醫(yī)院面臨更為激烈的競爭壓力。

1.2 管理難度加大

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大,醫(yī)院面對政策部門的各項(xiàng)政策措施,社保管理機(jī)構(gòu)拒付制、管理機(jī)構(gòu)的行政壟斷從而變?yōu)槿鮿萑后w,使醫(yī)院的管理難度加大,管理成本增加[1]。醫(yī)保政策在某種程度上存在多元化,比如城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一,一些地區(qū)仍處在縣級統(tǒng)籌,還達(dá)不到地級統(tǒng)籌。某些政策存在屬地管理的差異,異地看病就醫(yī)存在醫(yī)保政策和待遇不同等問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要全面掌握和正確執(zhí)行不同的醫(yī)保政策,服務(wù)于各地各類參保患者,使醫(yī)療保險(xiǎn)管理無形中難度加大。

1.3 醫(yī)保政策難以做到人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞會直接影響到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展[2]。一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的業(yè)務(wù)工作,并且涉及到醫(yī)療服務(wù)過程的方方面面,這就要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須全面正確掌握并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策。但由于各家社保行政管理部門不斷有新的醫(yī)保政策出臺,導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保工作比較繁雜,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙,因而醫(yī)保政策難以及時(shí)傳達(dá)到每位醫(yī)務(wù)人員。另一方面,多數(shù)參?；颊邔︶t(yī)保政策了解有限、理解有誤,對就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏基本的認(rèn)識,但如果在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議,未盡告知義務(wù)的責(zé)任,就會將對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院,這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題[3]。因此,面對全民醫(yī)保的大環(huán)境,醫(yī)保工作人員需要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高專業(yè)水平,吃透醫(yī)保業(yè)務(wù)知識,更好地把醫(yī)保政策宣傳到醫(yī)務(wù)人員和參?；颊咧?讓醫(yī)保政策盡可能傳遞到醫(yī)院的每一個(gè)角落里,讓人民群眾享受到新醫(yī)改在看病就醫(yī)方面帶來的實(shí)惠。

1.4 信息系統(tǒng)建設(shè)有待進(jìn)一步完善

加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè),對提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高患者滿意度等有重要作用。信息系統(tǒng)的不斷完善,可以減少不必要的手續(xù),方便患者看病就醫(yī)。在部分醫(yī)院,由于目前信息系統(tǒng)建設(shè)不完善,醫(yī)保辦不能及時(shí)對醫(yī)療行為做到實(shí)時(shí)監(jiān)控,無法達(dá)到事前、事中監(jiān)管的目的。有些應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的不能按時(shí)享受,有些應(yīng)該按時(shí)結(jié)算報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用不能即時(shí)上傳數(shù)據(jù),造成患者對醫(yī)院的不理解、不滿意?；颊哳l繁往返于社保與醫(yī)院之間,加劇了醫(yī)患矛盾,同時(shí)也加重了醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作負(fù)擔(dān)。

2 做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對策措施

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革給醫(yī)院帶來了機(jī)遇,同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院不僅要向參保人員提供基本醫(yī)療保障服務(wù),還要直接控制患者的醫(yī)療費(fèi)用。在這種形勢下,醫(yī)院可以通過院內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會和醫(yī)保辦這個(gè)職能管理部門,定期召開醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會全體會議,深入臨床一線科室,主動(dòng)服務(wù)醫(yī)保患者和臨床醫(yī)保醫(yī)師,在全院醫(yī)務(wù)人員范圍內(nèi)形成“學(xué)醫(yī)保、懂醫(yī)保、用醫(yī)?！钡牧己梅諊?。從而提高醫(yī)院的綜合競爭能力,樹立醫(yī)院的品牌形象,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的增長。

2.1 完善醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu),使醫(yī)保管理規(guī)范有序

醫(yī)保辦需要根據(jù)工作職責(zé)和工作任務(wù)對內(nèi)部工作人員實(shí)行定崗、定職的工作方式,明確分工才能更好地工作。醫(yī)保辦首先要認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策,解決醫(yī)?；颊哒咦稍?其次,還需負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)保、商?；颊叩拈T診慢性病處方、運(yùn)行病歷、終末病歷抽查和稽核等具體工作,每月分析和匯總各類醫(yī)保費(fèi)用、數(shù)據(jù),通過信息引領(lǐng)等措施,給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理方向和對策建議,使醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作規(guī)范化。

2.2 完善各項(xiàng)規(guī)章制度,規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容對醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不斷進(jìn)行整理、補(bǔ)充和健全。醫(yī)院應(yīng)采取醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)管理,加強(qiáng)審查考核,考核內(nèi)容與相關(guān)的醫(yī)保政策相結(jié)合,研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式,并且制定出滿足醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際的量化考核指標(biāo)管理策略,進(jìn)而在整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的過程中實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化考核管理制度[]。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳,提高知曉率

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大,醫(yī)院面對的患者基本都為醫(yī)?；颊摺榱四芨玫刈尰颊吡私忉t(yī)保政策,要不斷加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn),同時(shí)也要對參?；颊哌M(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和普及。現(xiàn)就宣傳好醫(yī)保政策提出以下幾個(gè)方面的措施。

2.3.1 實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保新動(dòng)態(tài)醫(yī)保辦將新出臺的醫(yī)保政策,及時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際,及時(shí)做出本土化的管理決策以及更好的優(yōu)化服務(wù)流程,最終使參?；颊呤芤?。

2.3.2 提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)是醫(yī)保工作順利開展的“先頭兵”。醫(yī)院必須提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度,才能有效減少醫(yī)保拒付情況的發(fā)生[5]。每年應(yīng)定期舉行以醫(yī)保政策、醫(yī)保拒付常見問題及案例分析、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議解讀等為主要內(nèi)容的培訓(xùn)班,不斷優(yōu)化醫(yī)保工作流程,嚴(yán)格落實(shí)好醫(yī)保政策,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保工作中存在的問題,合理使用好醫(yī)保基金。

2.3.3 編寫《醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會手冊》堅(jiān)持在院報(bào)上刊登醫(yī)保政策學(xué)習(xí)專欄,同時(shí)將最新的醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容編寫成《醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會手冊》,發(fā)至各臨床和醫(yī)技科室,并且按科室特點(diǎn)分類準(zhǔn)備培訓(xùn)資料,在全院臨床科室逐個(gè)開展醫(yī)保政策小講課,其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間安排靈活,培訓(xùn)重點(diǎn)突出。

2.3.4 開展醫(yī)療保險(xiǎn)大講堂培訓(xùn)一方面,對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和收費(fèi)人員分片區(qū)并且有側(cè)重點(diǎn)地開展醫(yī)保政策大講堂培訓(xùn);另一方面,對新上崗醫(yī)生和實(shí)習(xí)生等,集中進(jìn)行全方位的醫(yī)保政策培訓(xùn),培訓(xùn)之后現(xiàn)場閉卷考試,考卷采取5套內(nèi)容相同而形式不同的試題,考試合格后方可給醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)。通過全面的醫(yī)保政策培訓(xùn),以提高全院各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率。

2.3.5 設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室全范圍為參保人員提供醫(yī)保服務(wù),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室,開通咨詢熱線;在門診大廳醒目處公示醫(yī)保患者就醫(yī)流程圖、醫(yī)保藥品類別、診療項(xiàng)目類別、價(jià)格等,懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)“政策宣傳欄”,設(shè)立查詢觸摸屏,以方便患者及時(shí)查詢看病就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用明細(xì),讓參?；颊呙髅靼装紫M(fèi)。

2.4 制定合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)考核制度,統(tǒng)一納入醫(yī)院千分質(zhì)量考核體系中,并定期對考核情況進(jìn)行通報(bào)、分析。若因科室或醫(yī)務(wù)人員個(gè)人違反了醫(yī)保政策規(guī)定而被拒付醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的,則應(yīng)扣減相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和科室的獎(jiǎng)金;對于未產(chǎn)生醫(yī)保拒付的個(gè)人或科室給予一定的經(jīng)濟(jì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)[6]。每年按照醫(yī)院千分質(zhì)量考核體系,年底對醫(yī)?？己梭w系中各科室每月的得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,作為全年考核中評選全院“醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作”先進(jìn)科室的基礎(chǔ)資料和依據(jù),在全院范圍內(nèi)表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

2.5 建立過程監(jiān)督機(jī)制,強(qiáng)化院內(nèi)自我管理

2.5.1 及時(shí)核對住院患者信息患者入院時(shí),醫(yī)生必須嚴(yán)格核對患者信息,落實(shí)患者身份識別制度,各臨床科室對醫(yī)保患者嚴(yán)格執(zhí)行出、入院收治標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),不得掛床住院、分解住院。

2.5.2 建立醫(yī)保費(fèi)用管控機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,將各臨床科室主任及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人納入領(lǐng)導(dǎo)小組成員,根據(jù)職能分工,合作開展醫(yī)保定額控制和次均住院費(fèi)用的有效控制,定期召開醫(yī)保費(fèi)用分析和改進(jìn)專題會議,進(jìn)行集體討論和決策。臨床科室科主任要負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用專項(xiàng)控制,做好源頭管理工作,醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科、藥劑科等職能科室和醫(yī)保辦一起,定期討論和處理醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題,進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析,提出建議和改進(jìn)措施,報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo),并組織落實(shí)。財(cái)務(wù)科于年終進(jìn)行醫(yī)保賬目清查,標(biāo)明各賬目的類型,同時(shí)編制出下一年的具體計(jì)劃[7]。

2.5.3 嚴(yán)格稽核醫(yī)?；?、加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的過程監(jiān)管醫(yī)院作為醫(yī)?；鹬С龅氖亻T人,醫(yī)院管理部門必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策嚴(yán)格稽核各臨床科室醫(yī)保基金的使用情況,每周對醫(yī)保運(yùn)行病歷和終末病歷進(jìn)行審核,加強(qiáng)過程監(jiān)督力度,將存在的問題登記并匯總,通過醫(yī)保預(yù)警的形式向責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師和科主任反饋,切實(shí)做到有核查、有整改、有落實(shí)、有反饋。進(jìn)一步引導(dǎo)各臨床科室按照醫(yī)保政策規(guī)范醫(yī)療工作。

2.5.4 實(shí)時(shí)、實(shí)地稽查全院醫(yī)療設(shè)備使用情況對醫(yī)院各治療科室、所有臨床科室的治療單元進(jìn)行實(shí)地檢查,就各科室治療項(xiàng)目的治療流程、治療儀的質(zhì)量和說明書、治療記錄等方面進(jìn)行稽核,現(xiàn)場將存在的問題向科主任反饋,堅(jiān)決杜絕診療項(xiàng)目置換和收費(fèi)項(xiàng)目串換等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。

2.6 及時(shí)與上級部門協(xié)調(diào)溝通,發(fā)現(xiàn)問題并解決問題

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有效溝通,及時(shí)規(guī)范醫(yī)生的診療行為,醫(yī)保辦應(yīng)采取有效的針對手段,使全院上下積極行動(dòng),努力做好醫(yī)保工作。此舉有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理、醫(yī)院的形象改善及信譽(yù)提高[8]。通過加強(qiáng)與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的溝通與協(xié)作,自覺接受上級管理部門的監(jiān)督,對各社保局和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)檢查提出的問題進(jìn)行梳理和匯總,不斷總結(jié)并及時(shí)改進(jìn),全面提升醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。建立交流和對話平臺,使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,并快速解決問題,通過持續(xù)改進(jìn),使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

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Problems and Countermeasures of the Hospital Medical Insurance Management

LI Zhongkai,YAO Xiaoye,PAN Wen,et al.Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi,830001,China

To further improve the level of hospital medical insurance management and protect the vital interests of patients,providing convenient and considerate service for the insured should be the priority of the current hospital medical insurance management work.This article analyzed the problems in current hospital medical insurance management and put forward specific countermeasures.The management system for medical insurance and relating regulations should be optimized and resonable award and punishment policies should be made.Propaganda and trainings about medical insurance policy need to be strengthened.Mechanism of process monitor should be established and there should be more interation and communication with higher authorities.By solving problems,more standard and finer management of medical insurance in hospital can then be achieved.

Hospital;Management of medical insurance;Problem;Countermeasures

R197.32;F842.3

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.004

2014-09-12)(本文編輯 王紅)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院課題項(xiàng)目(20110114)

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆烏魯木齊,8300012新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊,8300133新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院,新疆 烏魯木齊,830054