王光明,許艷貞

·衛(wèi)生政策與管理·

國(guó)內(nèi)門診預(yù)約診療開(kāi)展現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)探討

王光明,許艷貞

預(yù)約診療是國(guó)內(nèi)醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。采用文獻(xiàn)查詢及回顧等方法,對(duì)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的門診預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行深入分析,并結(jié)合當(dāng)前實(shí)際,探討國(guó)內(nèi)預(yù)約診療模式的優(yōu)劣和發(fā)展趨勢(shì)。

門診;預(yù)約診療;現(xiàn)狀;發(fā)展趨勢(shì)

1 研究背景

2009年衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號(hào));2010年在《衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]14號(hào)) 中,提出了要堅(jiān)持推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)的要求;2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知》提出要通過(guò)規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)、擴(kuò)大開(kāi)放門診掛號(hào)預(yù)約號(hào)源、開(kāi)展分時(shí)段預(yù)約、推進(jìn)“預(yù)約優(yōu)先”等方式進(jìn)一步方便和引導(dǎo)群眾預(yù)約就診,通過(guò)推廣實(shí)名制預(yù)約、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護(hù)等途徑保障預(yù)約診療服務(wù)順利開(kāi)展,同時(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息月報(bào)制度。實(shí)施預(yù)約診療制度對(duì)緩解“三長(zhǎng)一短”、提高門診住院效率,促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)與患者就診滿意度具有重要意義。

2 現(xiàn)狀及分析

2.1預(yù)約掛號(hào)服務(wù)平臺(tái)

目前,國(guó)內(nèi)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)平臺(tái)主要有2種建立模式:第1種為醫(yī)院自主建立,即醫(yī)院利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)增設(shè)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)專用軟件實(shí)現(xiàn)預(yù)約,例如中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;第2種為借助第三方的服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)[1-3],例如北京市于2011年7月28日起首先將市屬30家醫(yī)院納入統(tǒng)一的預(yù)約平臺(tái),同時(shí)取消預(yù)約手續(xù)費(fèi)?？傮w上看,統(tǒng)一的預(yù)約服務(wù)平臺(tái)更有利于提高患者的預(yù)約效率,方便統(tǒng)一監(jiān)管和調(diào)度。

2.2 預(yù)約掛號(hào)模式

目前,國(guó)內(nèi)主要采用3種預(yù)約掛號(hào)模式:第1種為預(yù)約患者自主選擇就診時(shí)段;第2種為預(yù)約患者自主選擇就診序號(hào);第3種為僅給予就診資格,按掛號(hào)時(shí)間確定就診次序。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院采用較多的是分時(shí)段預(yù)約,即患者自主選擇就診時(shí)段的方式[4]。分時(shí)段預(yù)約相對(duì)于其他2種預(yù)約模式來(lái)說(shuō),就診時(shí)間相對(duì)固定,幾乎可以預(yù)知,比較符合患者就診時(shí)不愿白白提前等候的心理。

2.3 預(yù)約形式

目前,國(guó)內(nèi)預(yù)約掛號(hào)的手段種類很多,既有直接面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)人工預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)自助預(yù)約、醫(yī)生診間預(yù)約,也可以采用電話預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約(公共服務(wù)平臺(tái)預(yù)約),還可以使用新興的微信預(yù)約、居民健康卡預(yù)約、銀行預(yù)約(銀行自助機(jī)、銀醫(yī)一卡通)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診預(yù)約等。對(duì)預(yù)約掛號(hào)方式的選擇,不同患者之間存在差異,綜合來(lái)看,患者選擇較多的是電話預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)人工預(yù)約。網(wǎng)絡(luò)、通訊以及健康金融的發(fā)展帶來(lái)了預(yù)約診療形式的多樣化,給予患者更多的選擇及便利,但預(yù)約率并未因此得到顯著提高。

2.4 預(yù)約掛號(hào)知曉率

在眾多的文獻(xiàn)中,預(yù)約掛號(hào)的知曉率低一直被認(rèn)為是預(yù)約率低的一個(gè)重要原因。李笠等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅有8.2%的患者就診之前會(huì)先預(yù)約掛號(hào)。蔣志宇[6]調(diào)查顯示,患者對(duì)門診預(yù)約診療服務(wù)基本上不了解,不清楚開(kāi)放預(yù)約的醫(yī)院、科室及醫(yī)生,更不清楚預(yù)約掛號(hào)可以采用的途經(jīng)。范仲珍[7]等調(diào)查患者對(duì)預(yù)約平臺(tái)的知曉度,結(jié)果顯示有70.6%的患者知曉預(yù)約平臺(tái),調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者獲得的預(yù)約平臺(tái)預(yù)約信息來(lái)自醫(yī)院方面的宣傳,而不知曉預(yù)約的患者主要是外省市的患者。雖然近年來(lái)總體宣傳力度有所上升,但是仍然較多停留在醫(yī)院的宣傳層面,其他宣傳渠道較少或者宣傳只是停留表面一帶而過(guò),這些都阻礙了居民對(duì)預(yù)約掛號(hào)的了解。

2.5 預(yù)約號(hào)源

預(yù)約號(hào)源在一定程度上是緊缺資源,多數(shù)患者都迷信專家,預(yù)約只約專家門診[7]。不同醫(yī)院號(hào)源的開(kāi)放程度不同,目前已有較多醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了號(hào)源的100%開(kāi)放,部分醫(yī)院因?yàn)槠胀ㄌ?hào)掛號(hào)不存在難度,所以僅開(kāi)放專家號(hào)源,專家號(hào)源的開(kāi)放比例也不同;有些醫(yī)院因擔(dān)心號(hào)源的浪費(fèi)而限制專家號(hào)源的開(kāi)放。而患者的就診習(xí)慣,如就診時(shí)間多集中在早晨與周末,因此也會(huì)造成號(hào)源的緊張[8]。

隨著號(hào)源的逐步開(kāi)放,提前預(yù)約時(shí)間范圍也逐漸增加。從最早的3天左右,放寬到7天,部分醫(yī)院發(fā)放時(shí)間提前到了14天(如廣東省人民醫(yī)院),更有部分醫(yī)院對(duì)部分專家號(hào)設(shè)定的提前預(yù)約時(shí)間更久(如四川大學(xué)華西醫(yī)院)。劉盛東等[9]認(rèn)為預(yù)約診療時(shí)間范圍太短的話不利于慢性病復(fù)診患者,會(huì)使其沒(méi)有充足時(shí)間安排就診;但是如果時(shí)間范圍過(guò)長(zhǎng),則可能會(huì)因?yàn)椴豢深A(yù)測(cè)的因素太多而導(dǎo)致更多的停診和爽約。

2.6預(yù)約率

各地區(qū)及各醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)的程度不同,預(yù)約率有高有低,但總體呈逐年遞增趨勢(shì)。2014年深圳市46家政府辦醫(yī)院(二、三級(jí))總的預(yù)約率在19%～28%之間,各月份總體呈上升趨勢(shì)。以北京大學(xué)深圳醫(yī)院為首的部分醫(yī)院預(yù)約率高達(dá)60%以上,但也有部分醫(yī)院預(yù)約率低至1%[10]。浙江省寧波市第二醫(yī)院的毛祝英[11]對(duì)該院3年的預(yù)約率進(jìn)行了描述,2009年、2010年、2011年的預(yù)約率分別為7%、12%、21%,呈逐年上升趨勢(shì)。郭銳[12]在對(duì)北京同仁醫(yī)院(2012年)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者預(yù)約率為15%,預(yù)約掛號(hào)就診的患者比例較低。付曉燕等[13]則推測(cè),就診病人不知道預(yù)約掛號(hào),現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)比較方便,預(yù)約有約束、不方便、預(yù)約限號(hào)、預(yù)約不可信、預(yù)約不優(yōu)先、預(yù)約號(hào)無(wú)明確序號(hào)和就診時(shí)間等8個(gè)方面的原因可能影響了患者對(duì)預(yù)約掛號(hào)的選擇,導(dǎo)致預(yù)約掛號(hào)選擇率比較低,僅為37%。但在采用品管圈進(jìn)一步實(shí)施和推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)之后,預(yù)約率從37%上升至68%。施從先等[14]對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院歷年來(lái)預(yù)約所占的比例進(jìn)行了描述,預(yù)約率呈逐年上升趨勢(shì)。受傳統(tǒng)掛號(hào)習(xí)慣的影響,患者就診時(shí)優(yōu)先考慮現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào),尤其是年齡較大,不熟悉網(wǎng)絡(luò)、通訊的老年患者。宣傳不足、首診患者因?yàn)轭A(yù)約平臺(tái)需要注冊(cè)覺(jué)得麻煩、預(yù)約患者顧慮個(gè)人信息在預(yù)約平臺(tái)的安全性等,這些都在一定程度上制約了預(yù)約率的提升。

2.7實(shí)名制預(yù)約

目前,全國(guó)預(yù)約診療服務(wù)普遍倡導(dǎo)“實(shí)名制”。預(yù)約平臺(tái)在注冊(cè)或預(yù)約時(shí)一般都要求提供預(yù)約患者的真實(shí)姓名和身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等。身份證、醫(yī)保卡或社?？?、銀行卡等都能實(shí)現(xiàn)實(shí)名制,實(shí)名制綁定對(duì)保證病案的連貫性和完整性具有重要作用 。然而蔣志宇[6]提出了某些特殊人群如兒童等,沒(méi)有身份證甚至戶口本,對(duì)實(shí)名制的實(shí)行造成了一定的難度。并且“實(shí)名制”并不能從源頭上抵制號(hào)販,傳統(tǒng)的直接倒賣號(hào)源也可能會(huì)變成代理掛號(hào)服務(wù),所以必須削弱號(hào)販取得號(hào)源的能力。

2.8 爽約與黑名單

郭曉珍[15]認(rèn)為,預(yù)約診療服務(wù)中存在信用缺失的現(xiàn)象,總體來(lái)看,患者和醫(yī)生均有不同程度的失約與遲到。但本文中所指的爽約特指患者爽約。在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中,爽約率一般為10%以上,有些甚至達(dá)50%,國(guó)外相關(guān)報(bào)道的爽約率為3%～34%不等[16]。張麗媚等[17]從中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院查找資料,發(fā)現(xiàn)2010-2012年年均預(yù)約掛號(hào)近1萬(wàn)人次,但是爽約率僅0.8%。是文琦[18]調(diào)查常州市第一人民醫(yī)院患者爽約率為6%～7%。毛祝英[11]調(diào)查得知,浙江省寧波市第二醫(yī)院實(shí)行預(yù)約診療以來(lái),預(yù)約掛號(hào)的爽約率為14.5%,而預(yù)約檢查的爽約率較低,為2.7%。張龍妹等[19]調(diào)查的昆山市第一人民醫(yī)院,截止2012年1月底爽約比例達(dá)到17.6%,我國(guó)華西醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)爽約率在15%左右。葛麗榮[20]發(fā)現(xiàn)吉林省吉林市中心醫(yī)院2012年1—12月份專家門診和普通門診總失約率為34.16%。

雖然國(guó)內(nèi)很多地方及醫(yī)院制定了爽約的懲罰規(guī)定,但在實(shí)際操作中存在很多困難。一般都會(huì)有黑名單規(guī)定,患者若在一定時(shí)間范圍內(nèi)連續(xù)或累計(jì)爽約達(dá)到一定次數(shù),則會(huì)被列入黑名單,在一定時(shí)期內(nèi)無(wú)法預(yù)約。有些醫(yī)院規(guī)定一個(gè)月內(nèi)爽約超過(guò)3次列入黑名單,有些醫(yī)院則規(guī)定3個(gè)月內(nèi)爽約3次及以上列入黑名單,也有1年期的規(guī)定。另外,解除黑名單的方式也不同,有些醫(yī)院或平臺(tái)在一段時(shí)間內(nèi)自動(dòng)解除黑名單,有些醫(yī)院則需要憑有效證件前往醫(yī)院解除黑名單。多數(shù)醫(yī)院設(shè)置了黑名單,但也有部分例外情況。例如采取自主運(yùn)營(yíng)預(yù)約模式的廣東省人民醫(yī)院就沒(méi)有設(shè)置黑名單,該院管理者認(rèn)為爽約的患者都是有特殊原因的,應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)管理來(lái)減少爽約率。部分醫(yī)院預(yù)約需要通過(guò)網(wǎng)銀收取掛號(hào)費(fèi),若爽約則不退還[21]。在眾多的爽約原因調(diào)查中,爽約的原因五花八門,忘記預(yù)約時(shí)間、臨時(shí)有事、交通原因、不重視等占較大比重。即使加大患者守時(shí)守約的宣傳力度,以及制定懲罰規(guī)定,仍然不能有效地降低爽約率。除了個(gè)人誠(chéng)信問(wèn)題之外,客觀原因也是無(wú)法完全規(guī)避的。

有部分文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)醫(yī)院患者就診高峰期探討分時(shí)段預(yù)約的必要性及系統(tǒng)操作細(xì)節(jié),也有部分文獻(xiàn)對(duì)是否需要實(shí)時(shí)付費(fèi)預(yù)約進(jìn)行討論,還有部分文獻(xiàn)調(diào)查開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)之后門診滿意度是否得到提高。有些醫(yī)院還存在醫(yī)方對(duì)預(yù)約診療服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不足,不愿推行的問(wèn)題;各地預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)相對(duì)比較零散;醫(yī)院出于各種考慮,不愿意全方位地實(shí)行預(yù)約診療服務(wù),以及存在信息化落后的限制、監(jiān)管的難度等一系列問(wèn)題。

3 進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)的措施

提升門診預(yù)約率的措施主要可以從以下幾方面進(jìn)行:①加大宣傳力度,通過(guò)醫(yī)院及社區(qū)宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳小冊(cè)子、廣告牌等對(duì)就診患者加大預(yù)約診療的宣傳,提高預(yù)約診療的知曉率;②加大對(duì)網(wǎng)絡(luò)、通訊等基礎(chǔ)設(shè)施的投入及建設(shè),拓寬預(yù)約渠道;③對(duì)于成功預(yù)約的患者用短信推送溫馨提示、健康小貼士、天氣預(yù)報(bào)等;④優(yōu)化門診軟硬件設(shè)置,通過(guò)門診窗口工作流程改造,讓預(yù)約患者真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)先就診;⑤針對(duì)專家門診號(hào)源緊張的科室,適時(shí)調(diào)整專家坐診人數(shù)與坐診時(shí)間,建立專家門診與患者需求聯(lián)動(dòng)機(jī)制;⑥適當(dāng)開(kāi)發(fā)特色專家特色門診預(yù)約診療服務(wù)工作;⑦引導(dǎo)社區(qū)實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)轉(zhuǎn)診。

各種措施的相繼出臺(tái)對(duì)引導(dǎo)就醫(yī)、理順預(yù)約流程都有一定的作用,但是真正實(shí)施的時(shí)候仍然存在諸多問(wèn)題,一些措施并未真正得到有效應(yīng)用,這些都需要政策制定者與管理者投入更多的時(shí)間、精力和經(jīng)費(fèi)來(lái)調(diào)研、總結(jié)、完善。

4 預(yù)約診療的發(fā)展趨勢(shì)

4.1 越來(lái)越多的患者接受、使用并依賴預(yù)約診療

隨著預(yù)約掛號(hào)逐步被患者所熟悉,預(yù)約的流程逐步順暢,越來(lái)越多的患者開(kāi)始使用門診預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。以深圳市為例,2014年1-11月的總預(yù)約比(總預(yù)約量/總門診量)總體呈上升趨勢(shì),由1月的11%逐步上升到11月的23%;總預(yù)約率(總預(yù)約量/總放號(hào)量)同樣呈上升趨勢(shì),由1月的21%逐步上升到11月的34%[22]。

4.2 預(yù)約診療內(nèi)容不斷擴(kuò)大,從單純的預(yù)約掛號(hào)向全面預(yù)約發(fā)展

預(yù)約項(xiàng)目包括:預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約治療、預(yù)約住院等。

①預(yù)約掛號(hào):擴(kuò)大預(yù)約掛號(hào)的途徑及效率。②預(yù)約檢查:醫(yī)生可以利用預(yù)約管理平臺(tái)對(duì)需做檢查的病人提前預(yù)約CT、核磁共振、心臟超聲等特殊檢查項(xiàng)目。在預(yù)約過(guò)程中,可以按照病人實(shí)際情況預(yù)約檢查時(shí)間,對(duì)需要做多項(xiàng)檢查項(xiàng)目的患者,還可以選擇性地將檢查時(shí)間集中在某一時(shí)段,方便患者。③預(yù)約治療:通過(guò)門診醫(yī)生工作站,對(duì)需在門診做治療的病人進(jìn)行預(yù)約,如門診各種手術(shù)、換藥、體外碎石等治療項(xiàng)目的預(yù)約。④預(yù)約住院:對(duì)一些慢性病與腫瘤患者實(shí)行預(yù)約住院制度,優(yōu)先安排預(yù)約住院患者住院,如廣東省人民就公布了住院預(yù)約流程。

4.3預(yù)約方式更加集中向移動(dòng)互聯(lián)發(fā)展

智能手機(jī)的普及讓預(yù)約方式變得更加多樣,尤其是微信及各種手機(jī)App應(yīng)用的流行讓移動(dòng)互聯(lián)預(yù)約受到越來(lái)越多的關(guān)注。例如南京市新推行了“智慧醫(yī)療智慧行”的活動(dòng),南京市民在手機(jī)上下載12320衛(wèi)生信息網(wǎng)趣醫(yī)網(wǎng)App,或者關(guān)注“南京衛(wèi)生12320”微信等,就可以實(shí)現(xiàn)掌上預(yù)約掛號(hào),并且通過(guò)上述3種方式掛號(hào)到醫(yī)院完成就診后,可以獲得掛號(hào)補(bǔ)貼。截止到2014年12月12日,“南京衛(wèi)生12320”微信關(guān)注人數(shù)已近8萬(wàn)人,日均預(yù)約300人次[23]。2014年11月26日廣州市啟用微信預(yù)約掛號(hào)服務(wù),微信服務(wù)不但不收取任何費(fèi)用,且為吸引更多市民采用微信掛號(hào)、支付診療方式,未來(lái)還將免除4元、9元不等的掛號(hào)費(fèi),只需要每位掛號(hào)體驗(yàn)者支付一分錢即可掛到號(hào)[24]。而北京大學(xué)深圳醫(yī)院從2013年底,就可以使用微信及手機(jī)App就醫(yī)160等方式預(yù)約掛號(hào)。隨著預(yù)約診療內(nèi)容的擴(kuò)大,移動(dòng)互聯(lián)預(yù)約的便利性將使其成為越來(lái)越多患者的選擇。

長(zhǎng)久以來(lái),掛號(hào)難、排隊(duì)難令人頭疼。預(yù)約門診診療近幾年得到快速發(fā)展,隨著新一輪醫(yī)療政策文件的發(fā)布,未來(lái)看病將可能進(jìn)入全面“預(yù)約模式”時(shí)代。但是號(hào)源的增多、預(yù)約平臺(tái)的完善、看病“預(yù)約優(yōu)先”等并不能完全改變目前無(wú)序就醫(yī)的局面。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊缺、醫(yī)院管理存在的詬病、患者有待改善的醫(yī)療素養(yǎng)都阻礙了預(yù)約診療的發(fā)展。面對(duì)預(yù)約診療存在的各種問(wèn)題,除了“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”外,更多的也要輔以相關(guān)政策作保障。也許真的只有等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力確實(shí)提高、醫(yī)聯(lián)體成功組建并發(fā)揮作用、分級(jí)診療順利推進(jìn)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)真正落地,預(yù)約診療服務(wù)才能真正成熟起來(lái),科學(xué)有序的就醫(yī)也才能真正實(shí)現(xiàn)。

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Discussion of the Current Situation and Future Trends of Medical Appointment Service for Outpatient

WANG Guangming,XU Yanzhen.Central Hospital of Guangming New District,Shenzhen,518107,China

Medical appointment service is the inevitable trend of development of domestic hospitals.This paper makes a thorough analysis of the current situation and existing problems of medical institutions in carrying out medical appointment service for outpatient.Based on this,it probes the future trends of medical appointment service.

Outpatient;Medical appointment service;The current situation;The future trends

R197.32

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.001

2014-06-22)(本文編輯 楊婷婷)

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201202018)

深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院,廣東深圳,518107