董尚勤,謝武豫,左要武

潛江市各類醫(yī)保制度整合銜接問題探討

董尚勤,謝武豫,左要武

隨著國家戶籍制度改革推進(jìn)、城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快、人員身份及職業(yè)身份的頻繁轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間,迫切需要在籌資、管理、支付和服務(wù)等方面進(jìn)行整合和銜接。通過對當(dāng)前各類醫(yī)保在制度和政策銜接中存在問題進(jìn)行分析,提出了整合銜接的工作思路和建議。

醫(yī)保制度;整合銜接;問題;探討

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是居民就醫(yī)行為的重要影響因素[1]。截至2013年,湖北省潛江市先后建立了以職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本醫(yī)保為主體,以農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保、油田醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等為補(bǔ)充,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度兜底的醫(yī)療保障制度體系。隨著國家戶籍制度改革推進(jìn)、城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快、人員身份及職業(yè)身份的頻繁轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間,迫切需要進(jìn)行制度整合和政策銜接。探索各類醫(yī)保制度的整合與銜接,促使各類醫(yī)保制度功能互補(bǔ),效果疊加,協(xié)同解決重特大疾病患者因病致貧問題[2],成了各級政府深化“醫(yī)改”的目標(biāo)和任務(wù)。

1 潛江市醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

1.1 醫(yī)保種類

目前,潛江市的醫(yī)療保障類別包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、油田醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、專項(xiàng)救助(如車禍逃逸救助、慈善救助等)。其中互為交叉的醫(yī)保類別及其參保(合)對象為:職工醫(yī)保,參保人群為國家機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位職工;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,參保人群為城鎮(zhèn)自由職業(yè)者;新農(nóng)合,參合對象為農(nóng)村居民;油田醫(yī)保,參保對象為油田地區(qū)居住人群;農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保,參保對象為農(nóng)場農(nóng)工。由于參保(合)人員在城鄉(xiāng)之間、職業(yè)之間和地區(qū)之間的流動(dòng)和身份變更,參保類別也隨之變更,有的干脆重復(fù)參加,哪邊補(bǔ)償比例高到哪邊享受醫(yī)保待遇。

1.2 保費(fèi)收入及管理

新農(nóng)合基金收入由農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)與各級財(cái)政補(bǔ)貼組成,由市衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合辦公室管理;職工醫(yī)保由職工個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)組成,居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)與各級財(cái)政補(bǔ)貼組成,均由市人社局醫(yī)保局管理;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從參合參?；鹬刑崛?由保險(xiǎn)公司管理;農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保由農(nóng)場職工自費(fèi)籌集,由農(nóng)場內(nèi)部管理;油田醫(yī)保由油田企業(yè)與職工按比例籌資,由油田醫(yī)保中心管理。政府籌集的專項(xiàng)醫(yī)療應(yīng)急基金、慈善醫(yī)療基金、殘聯(lián)專項(xiàng)基金等分別由政府委托機(jī)構(gòu)、慈善總會(huì)、殘聯(lián)等組織管理;低保、五保對象、民政優(yōu)撫對象參合(保)個(gè)人繳費(fèi)部分由地方財(cái)政補(bǔ)貼,管理分別納入新農(nóng)合或醫(yī)保管理,其他臨時(shí)性醫(yī)療救助基金,一般由籌集部門管理。

1.3 保費(fèi)支付

1.3.1 常規(guī)性支付包括新農(nóng)合補(bǔ)償,醫(yī)保(包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)報(bào)銷,大病保險(xiǎn)賠付,內(nèi)部醫(yī)保報(bào)銷,民政常規(guī)醫(yī)療救助,殘聯(lián)專項(xiàng)醫(yī)療救助。

1.3.2 等額支付住院分娩人均補(bǔ)助300元。

1.3.3 定點(diǎn)支付民政救助對象在惠民醫(yī)院門診就診時(shí),可享受一定金額的免費(fèi)門診治療;腦癱兒在殘聯(lián)康復(fù)醫(yī)院住院每年可享受一定金額的住院報(bào)銷。

1.3.4 臨時(shí)性支付包括車禍逃逸救助、慈善救助以及其他專項(xiàng)救助。

1.3.5爭議性支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的義診、免費(fèi)體檢、減免治療項(xiàng)目,以及違反規(guī)定開展的先補(bǔ)償后減免活動(dòng)等。

2 存在的問題

2.1 機(jī)構(gòu)、政策及制度設(shè)置重復(fù)

在各項(xiàng)制度之間存在身份界限和因人設(shè)保、經(jīng)辦資源分散等[3]問題?！叭蠡踞t(yī)保”(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合)、農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保、油田醫(yī)保、醫(yī)療救助等分別由不同人群與之對應(yīng),且分屬不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。由于不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)保工作分而治之,除管理機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置外,還出現(xiàn)政府會(huì)議重復(fù)召開、管理經(jīng)費(fèi)重復(fù)預(yù)算、制度政策重復(fù)出臺(tái)、醫(yī)療監(jiān)管重復(fù)開展等現(xiàn)象[4]。

2.2補(bǔ)充醫(yī)保的補(bǔ)充能力和適應(yīng)范圍有限

各類醫(yī)保制度大都圍繞“三大基本醫(yī)?！边M(jìn)行延伸,包括補(bǔ)償(賠付)范圍、藥物目錄、轉(zhuǎn)診規(guī)定等,且“三大基本醫(yī)?！敝贫葘Σ煌矸萑巳簠⒓硬煌t(yī)保進(jìn)行了人為限定。經(jīng)調(diào)查,不同參保人群對“自由選擇醫(yī)保類型”、“增加補(bǔ)償范圍”、“增加藥物目錄”的呼聲最高[5],部分人員希望能繳納更多的費(fèi)用以獲得更高的保障水平,但是補(bǔ)充醫(yī)保的補(bǔ)充能力和適應(yīng)范圍有限,種類也相對較少,補(bǔ)充力度不夠[6]。

2.3 監(jiān)管機(jī)制不健全影響基金安全

新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保、油田醫(yī)保、醫(yī)療救助、專項(xiàng)救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免相結(jié)合的模式延長了制度運(yùn)行的鏈條,增加了各環(huán)節(jié)尋租的誘因和機(jī)會(huì)。特別是仍然使用手工操作的農(nóng)場內(nèi)部醫(yī)保、慈善救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等,具有人情操作、誤差大、信息孤立、審計(jì)監(jiān)管難等特點(diǎn),與現(xiàn)代規(guī)范管理存在較大差距。種種原因出現(xiàn)程序運(yùn)轉(zhuǎn)錯(cuò)動(dòng),導(dǎo)致該補(bǔ)的補(bǔ)不了,不該補(bǔ)的補(bǔ)重了,甚至出現(xiàn)大病自費(fèi)比例較高,而少數(shù)小病患者通過鉆制度漏洞出現(xiàn)住院治病反而倒領(lǐng)醫(yī)療補(bǔ)助的情況發(fā)生,客觀上造成大病因病致貧,而小病誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi),危及基金安全。

2.4 重復(fù)參合參保造成財(cái)政資金流失

醫(yī)保人群以縣市級為主,就醫(yī)以縣以上醫(yī)院為主,各項(xiàng)醫(yī)保制度的側(cè)重不同,補(bǔ)償比例有所差異,如醫(yī)保人群以縣市級為主,就醫(yī)以縣以上醫(yī)院為主,醫(yī)保報(bào)銷側(cè)重縣以上醫(yī)院;而新農(nóng)合人群為農(nóng)村居民,就醫(yī)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例則高于醫(yī)保。新農(nóng)合對兒童先心病、終末期腎病、兒童白血病等補(bǔ)償有傾向性政策,其補(bǔ)償比例高于醫(yī)保,其他疾病補(bǔ)償比例可能低于醫(yī)保,部分慢病患者鉆制度漏洞,重復(fù)參合參保,哪邊優(yōu)惠靠哪邊。

2.5 各部門信息系統(tǒng)連接不協(xié)調(diào)

各個(gè)部門都有自己相對獨(dú)立的信息系統(tǒng),但系統(tǒng)之間連接不暢、缺乏協(xié)調(diào),需要人工銜接,增大了工作成本和工作量,延長了工作時(shí)間,人工輸入銜接摻雜人情因素和操作失誤的同時(shí),也擴(kuò)大了系統(tǒng)誤差。

3 對策與措施

3.1 整合銜接各類醫(yī)保制度

醫(yī)保制度整合與銜接應(yīng)以滿足全體公民醫(yī)療需求為目標(biāo)[7],以總體規(guī)劃、分步實(shí)施、立法保障、穩(wěn)步推進(jìn)、公平優(yōu)先、兼顧效率為原則。在籌資方面,應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)以家庭為參保單位,并以法律形式明確各級政府的籌資責(zé)任,設(shè)置分檔次的居民籌資方式及合理的補(bǔ)償機(jī)制。針對潛江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療以外的各類醫(yī)保規(guī)模小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差等特點(diǎn),根據(jù)大數(shù)法則,在對性質(zhì)類似的補(bǔ)充醫(yī)保制度進(jìn)行整合的同時(shí),積極探索如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不同制度之間保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移以及接續(xù)的機(jī)制和辦法。開展不同醫(yī)保的險(xiǎn)種基金橫向統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌,實(shí)現(xiàn)參保(合)人員最大范圍內(nèi)隨時(shí)隨地享受必要的基本醫(yī)療保障[8]。

3.2 統(tǒng)一醫(yī)保行業(yè)管理

政府應(yīng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu),妥善整合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu),并通過立法明確基金監(jiān)管和服務(wù)質(zhì)量保障機(jī)制,統(tǒng)一對各類醫(yī)保制度設(shè)計(jì)是否規(guī)范進(jìn)行審核,負(fù)責(zé)制度之間的整合銜接規(guī)范。即所有醫(yī)保必須納入信息化規(guī)范管理,所有醫(yī)保補(bǔ)償(賠付)必須做到公平、公正、公開,接受審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督,所有醫(yī)保制度之間銜接必須規(guī)范有序;并監(jiān)督檢查各類醫(yī)保制度規(guī)范執(zhí)行情況,以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),輻射銜接多層次補(bǔ)充醫(yī)保。

3.3 搭建統(tǒng)一信息平臺(tái)

應(yīng)理順多層次醫(yī)保賠付銜接的支付結(jié)算順序,搭建統(tǒng)一信息平臺(tái),實(shí)施醫(yī)保賠付的“一站式”提供和“一條龍”服務(wù)。確保參保(合)記錄、補(bǔ)償(賠付)標(biāo)準(zhǔn)、信息修改、實(shí)時(shí)監(jiān)控等的互聯(lián)互通。盡管各類醫(yī)保具有不同的參保人群和不同的管理主體,但卻有共同的醫(yī)療服務(wù)提供者,即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加其他醫(yī)保信息管理模塊,實(shí)行統(tǒng)一管理,便可將不同制度有效銜接起來,既方便了群眾,又節(jié)省了管理成本[9]。

[1]張容瑜,尹愛田,Shi Lizheng,等.就醫(yī)行為及政策影響因素研究進(jìn)展[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(6):861-862.

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[3]賀大炎,唐碧泉.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度并與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)一管理的可行性分析[J].衛(wèi)生論壇,2010,23(2):286-288.

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[6]曾慶鴻,王前強(qiáng).廣西城鄉(xiāng)不同醫(yī)保制度銜接對策的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(3):20-21.

[7]任麗明,劉俊榮.城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接模式的分析及建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,266(8):525-528.

[8]袁晶.基本醫(yī)保制度整合研究[J].四川理工學(xué)院學(xué)報(bào),2012,27(1):38-42.

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The Discussion about the Integration and Coherence of all Kinds of Health Care System in Qianjiang

DONG Shangqin,XIE Wuyu,ZUO Yaowu.The Office of Qianjiang New Rural Cooperative Medical Management Committee,Qianjiang,433100,China

As China reforms in household registration,the integration of urban and rural areas also speeds up and people's identity and job changes frequently under this big environment.The medical insurance system which exists in urban and rural population,occupation and region,requires the urgent need for integration and convergence in terms of finance,management,payment and services.This article will analyze the problems about how to reorganize the present medical security and policy,then it will bring the relevant and professional advices in this work.

Health care system;Integration;Cohesion;Problems discussed

F842.3

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.005

2014-09-25)(本文編輯 楊婷婷)

潛江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室,湖北潛江,433100