鄭 瑋

（北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 大興 100076）

基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥分析

鄭 瑋

（北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 大興 100076）

本研究采用定性研究法收集基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥的患者資料。對于目前國內(nèi)基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位患者在治療期間關(guān)注有限的情況，本研究結(jié)果可提供日后相關(guān)臨床研究的參考依據(jù)。

腹腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥

1 子宮內(nèi)膜異位癥的病理分析

子宮內(nèi)膜異位癥，是指子宮內(nèi)膜組織（須包括腺體和基質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的組織或器官，隨著每次月經(jīng)周期增殖和出血，唯因無法如月經(jīng)般排出體外，使病灶局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)、粘連和組織破壞。發(fā)生內(nèi)膜異位的部位包括：①最多在骨盆腔腹膜相關(guān)部位，如子宮骶骨韌帶、闊韌帶、卵巢、子宮直腸凹陷、子宮后壁和輸卵管等。②其次為小腸、大腸、盲腸、輸尿管和膀胱。③偶見于子宮頸、陰道、外陰、肺、氣管、腦、肝臟、肚臍、和腹壁傷口等地方。子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女的發(fā)生率約為10%～15%，有痛經(jīng)與不易懷孕的婦女發(fā)生率則分別40%～60%和20%～30%[1]。

在診斷方面，癌胚抗原125（CA-125）在子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中會升高，并與疾病嚴(yán)重度相關(guān)?？上У氖牵褂肅A-125的測試做為子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷工具時，由于缺乏敏感性和特異性，使得其在使用上受到限制，也易造成恐慌。另外，陰道超聲是有用的工具，可用于診斷卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤，但它對于腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值有限。文獻(xiàn)報告指出經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲在檢測深部浸潤子宮內(nèi)膜異位癥有近90%的敏感度，其臨床意義主要在提供深部浸潤子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療前，協(xié)助評估廣泛剝離和潛在的腸切除的可能性。核磁共振掃描（MRI）診斷效益不高，但是在深部浸潤的子宮內(nèi)膜異位癥診斷可能有幫忙。臨床上懷疑子宮內(nèi)膜異位癥時，進(jìn)行診斷性腹腔鏡并施行病灶切片檢查，仍是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最標(biāo)準(zhǔn)作法。只有78%84%懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的婦女在腹腔鏡手術(shù)后證實診斷正確[2]。

2 關(guān)于治療疼痛的手術(shù)治療

長在腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，也稱為腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，多與過去手術(shù)有關(guān)，最多為剖腹生產(chǎn)，其他包括切開子宮的終止妊娠手術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、卵巢切除術(shù)、子宮切除術(shù)、和羊水穿刺術(shù)等。由于今日剖宮產(chǎn)比例日漸增加，所以腹壁子宮內(nèi)膜異位癥也增多，但婦產(chǎn)科醫(yī)師對術(shù)后婦女的腹痛，多認(rèn)定是腹腔內(nèi)的粘連或病灶所致，忽略了皮下的病灶。

腹腔鏡手術(shù)對于治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛上，在不同的嚴(yán)重度下，術(shù)后均能獲得改善，但是以何者方法消除病變（切除或只是清除）最好，尚是未知數(shù)。文獻(xiàn)報告指出以腹腔鏡切除囊壁與只清除腫瘤方式比較，腹腔鏡切除囊壁在痛經(jīng)，性交疼痛和非經(jīng)期骨盆腔疼痛有較好的效果，也較少囊腫的復(fù)發(fā)與需要進(jìn)一步的手術(shù)治療的需求[3]。使用縫合卵巢來止血比使用雙極電燒止血可以減少粘連的發(fā)生。

腹腔鏡下宮骶神經(jīng)阻斷術(shù)輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛并沒有幫忙，但是骶前神經(jīng)切斷術(shù)在一些患者身上是有用的。術(shù)后藥物治療可改善疼痛程度，也可延長復(fù)發(fā)時間，但較長時間的追蹤發(fā)現(xiàn)停藥后效益并不一致。藥物治療都是使用荷爾蒙類藥物居多，例如GnRHa等可以抑制病灶的生長、擴(kuò)散及深植，主要是因為此類藥物會形成假性停經(jīng)的狀況。[4]本研究的主要目的是以定性研究法進(jìn)行基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位患者的分析。

3 病例研究分析

在本人工作的醫(yī)院曾有1例29歲、G3P3女性，在2年前接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，月經(jīng)來潮時瘢痕處會疼痛。最近6個月，月經(jīng)來臨時，在剖宮產(chǎn)瘢痕中觸摸到一硬塊。查體發(fā)現(xiàn)在剖腹瘢痕中間處有一2 cm×1.5 cm的腫塊，并有壓痛，超聲下顯示是位于皮膚下的低回聲病灶，而子宮和雙附件沒有異常。在瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的臆斷下，患者接受了手術(shù)，將腫塊切除，病理報告為腹壁瘢痕處子宮內(nèi)膜異位癥。手術(shù)后恢復(fù)良好，但仍予藥物6個月來預(yù)防病灶復(fù)發(fā)。

如婦女曾接受產(chǎn)科或婦科手術(shù)，將來發(fā)生腹壁子宮內(nèi)膜異位的概率在0.03%～1.08%，特別是手術(shù)中曾將子宮切開者為多[5]。本研究統(tǒng)計，在我院7年中有傷口子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)生在產(chǎn)科手術(shù)者，每1000例有2.7例，發(fā)生在婦科手術(shù)者，每1000例有1.5例，發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)者，每1000例有0.5例，產(chǎn)科手術(shù)相對風(fēng)險為腹腔鏡手術(shù)7.71倍。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，在孕中期終止懷孕者的發(fā)生率為0.43%（2/468），高過足月剖宮產(chǎn)者的0.26%（15/5718）。但腹腔鏡組的病例可能會低估，因為做腹腔鏡手術(shù)的患者很少會再從瘢痕處切除組織送病理檢查。同樣在重復(fù)剖宮產(chǎn)時，也極少將瘢痕組織送病理檢查，如能常規(guī)將切除的瘢痕組織送去檢查，特別是對有無法解釋的腹痛患者，可能還會增加這種疾病的發(fā)生率。

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥病因：經(jīng)由針對我院7年中有傷口子宮內(nèi)膜異位癥患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的原因不明，除與已知的遺傳、植入、細(xì)胞化生、轉(zhuǎn)移可能因素有關(guān)外，剖宮產(chǎn)后造成傷口部位子宮內(nèi)膜異位癥的原因，推想是婦產(chǎn)科醫(yī)師，在胎兒娩出后，以大棉墊用力去清除子宮內(nèi)胎膜的動作，將子宮內(nèi)膜、甚至基質(zhì)帶到傷口下所致。另一種可能是，使用縫合子宮內(nèi)膜的線，去縫合筋膜或皮下結(jié)締組織所產(chǎn)生。

產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥較高，另外，可能的原因為，羊水中含有部分活躍性子宮內(nèi)膜組織和產(chǎn)科手術(shù)出血，較婦科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為多，使污染傷口子宮內(nèi)膜細(xì)胞在豐富營養(yǎng)環(huán)境下，容易在腹壁中生長[6]。

3.2 癥狀和診斷：近年來我院子宮內(nèi)膜異位癥患者，多為年輕婦女，平均年齡約30歲，主要是經(jīng)過剖宮產(chǎn)或婦科手術(shù)患者，在腹壁傷口附近或瘢痕部位，觸摸到有壓痛的結(jié)節(jié)，月經(jīng)來臨時會腫大和疼痛，月經(jīng)過后疼痛可漸漸消失。偶有無癥狀但可觸摸到腫塊，或在下次剖宮產(chǎn)時意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)切除檢驗才發(fā)現(xiàn)。

而子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)現(xiàn)時間，由剖宮產(chǎn)手術(shù)后數(shù)個月至17.5年，平均為30個月。本研究針對本院22例曾接受剖宮產(chǎn)（只有1例為孕中期子宮切開術(shù)）患者，病灶發(fā)生在瘢痕右側(cè)者較多。因此，本研究認(rèn)為，可能因為手術(shù)者皆站在右側(cè)，因此不容易發(fā)現(xiàn)右側(cè)子宮內(nèi)膜接種物。

研究也以超聲研究本院12例患者的子宮內(nèi)膜異位瘤，腫瘤平均大小為28.1（7～50）mm。超聲檢查常發(fā)現(xiàn)：①均勻性低回聲影像，而內(nèi)部有分散性高回聲影像；②不規(guī)則邊緣，對附近組織通常有針狀浸潤影像；③有不同寬度和連續(xù)性高回聲波環(huán)。而彩色超聲檢查下，有7名患者在腫瘤邊緣可見一條單獨(dú)的血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)；在3例腫瘤＞3 cm者，腫瘤內(nèi)有豐富的血管，另2例病灶＜15 mm者，腫瘤內(nèi)沒有血管。因腫瘤邊緣有浸潤現(xiàn)象，如切除不完整，可能在原來位置會再復(fù)發(fā)。

雖然有報告認(rèn)為如在超音波下如看到腹壁下有腫瘤，可以用針來抽取腫瘤組織作病理檢查，但許多作者認(rèn)為這種方法不容易診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位瘤。臨床上腹壁腫瘤要與血腫瘤、膿瘍、疝氣、放射線菌膿瘍、淋巴瘤、類纖維腫瘤、肉瘤、和轉(zhuǎn)移性疾病作鑒別診斷。臨床病史、實驗室檢查、電腦斷層和磁振造影等，皆有助診斷。

3.3 基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位治療：腹壁的子宮內(nèi)膜異位癥的治療，可分為內(nèi)科藥物療法：包括非類固醇抗消炎藥物、口服避孕藥、黃體素、Danazol、Gestrinone、和促性腺激素釋放類似劑（GnRHa）等，癥狀改善約在80%～85%，但不良反應(yīng)較大；另一方法即為外科切除。外科切除應(yīng)屬較佳方法，因可簡單將病灶切除，使癥狀快速消失，但邊緣必須切除干凈，最少多切1 cm，才可避免復(fù)發(fā)[7]。

本研究針對2013年本院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，12例腹壁子宮內(nèi)膜異位瘤切除病例，切除手術(shù)后的患者，如再給予GnRHa藥物治療，復(fù)發(fā)率較只采用手術(shù)者為低（42.9%比11%，P＝0.01），復(fù)發(fā)的位置幾乎都在原來部位，表示是因切除不干凈所致（不容易評估安全邊緣或手術(shù)時病灶擴(kuò)散）。如患者的癥狀輕微，并希望再懷孕者，可以等到下次剖宮產(chǎn)時再同時切除該子宮內(nèi)膜異位瘤。

4 結(jié) 論

可以看出，基于腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥，很多是可以預(yù)防的，包括：①在剖宮產(chǎn)以棉墊清理子宮腔后，盡量不要再以該棉墊接觸腹部傷口；②不要以縫過子宮腔的線來縫合筋膜或皮下結(jié)蒂組織；③皮下傷口盡量以鹽水清洗干凈；④在縫合子宮結(jié)束后，更換手套，再縫合筋膜和皮下組織。

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