肺部植生拉烏爾菌感染1例

張海寧劉曉秋曲丹華張晴楊俊玲

(吉林大學第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長春130000)

關(guān)鍵詞〔〕植生拉烏爾菌；肺部感染

中圖分類號〔〕R563〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：長春市科技計劃項目(12ZP32)

通訊作者：楊俊玲(1964-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事肺間質(zhì)性疾病、肺血管病研究。

第一作者：張海寧(1989-)，女，在讀碩士，主要從事肺間質(zhì)性疾病、肺血管病研究。

拉烏爾菌屬被認為是克雷伯菌屬的成員，由于16SrRNA基因和rpoB基因分析與克雷伯菌屬不一致，在2001年Danccourt等學者成立了拉烏爾菌屬〔1〕，將解鳥氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌和土生克雷伯菌三個種屬從克雷伯菌屬轉(zhuǎn)移到了拉烏爾菌屬，分別命名為解鳥氨酸拉烏爾菌、植生拉烏爾菌和土生拉烏爾菌，拉烏爾菌屬可從水、土壤、植物中分離，可存在于動物黏膜，在人類標本中也可分離到，在免疫力低下人群且由于侵入性操作提供感染途徑后可發(fā)生感染〔2〕。

1臨床資料

患者男性，68歲，因慢性咳嗽、咳嗽伴呼吸困難20余年，加重3 d于2014年04年30日入院，患者入院前于當?shù)卦\所靜點頭孢類抗生素(具體用藥不詳)10余天后，癥狀未見明顯緩解，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往史：冠心病病史10年，未給予系統(tǒng)治療。該患者發(fā)病前無進食海鮮及外傷史。查體：桶狀胸，胸廓對稱，雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺語音震顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音弱，可聞及廣泛濕啰音。輔助檢查：入院時血常規(guī)未見明顯異常。急檢血氣分析(吸氧狀態(tài)下)：pH7.30，PCO2：93 mmHg，PO2：62 mmHg，HCO3-：45.8 mmol/L，BE：14.4 mmol/L；胸部CT示兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內(nèi)可見囊狀無肺紋理區(qū)。右肺中葉及左肺上葉可見條片狀密度增高影。肺動脈干增寬，短徑約為49 mm。床頭心電圖：竇性心律，不正常心電圖，多發(fā)性室性期前收縮，肺型P波。臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、左側(cè)氣胸、雙肺肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、缺血性心臟病 心律失常-多發(fā)性室性期前收縮 心功能Ⅲ級。住院期間給予抗感染(哌拉西林舒巴坦，5.0 g，2次/d)、化痰、平喘、胸腔閉式引流、改善循環(huán)、對癥及支持治療，經(jīng)治療后患者病情未見明顯改善，并出現(xiàn)反復發(fā)熱，最高達38℃，復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯升高，血氣分析示動脈氧分壓逐漸降低，二氧化碳分壓逐漸升高，入院時多次提檢痰培養(yǎng)+藥敏，于入院第八天痰培養(yǎng)示植生拉烏爾菌感染，藥敏結(jié)果示對哌拉西林舒巴坦耐藥，之后將抗生素更改為對植生拉烏爾菌敏感的亞胺培南(1.0 g，3次/d)繼續(xù)抗感染治療，期間多次出現(xiàn)情況惡化，經(jīng)積極搶救后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復查胸部CT示炎癥較前有所吸收，6月03日病情好轉(zhuǎn)出院。8月03日因呼吸困難加重再次入住我院急診科，后因出現(xiàn)肺性腦病而轉(zhuǎn)入ICU，8月06日患者死于呼吸循環(huán)衰竭。

2討論

該病人為慢性阻塞性肺疾病20余年的患者，感染是其急性加重的重要原因，常見的感染致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯菌及綠膿假單胞菌等，經(jīng)過綜合治療就可以緩解，此次病人急性發(fā)作，在當?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，并出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，使病情進一步加重，增加了疾病的復雜性，此次患者住院期間痰培養(yǎng)出植生拉烏爾菌，為更明確診斷及對疾病的指導治療提供了依據(jù)。植生拉烏爾菌隸屬腸桿菌科，拉烏爾菌屬，革蘭陰性不動桿菌，可存在于動物黏膜中，是否可引起動物的感染目前沒有報道，但食用攜帶植生拉烏爾菌的動物有可能引起感染。目前此種病菌在人類的痰，大便，傷口和尿中〔3，4〕都已被分離出，但侵襲性人類感染的仍然罕見。到目前為止，在人類中只有9例報道由植生拉烏爾菌引起的嚴重感染。

第一例是Freney等〔4，5〕描述的，1例69歲病人在二尖瓣置換術(shù)后第9天因植生拉烏爾菌敗血癥住進ICU。1986年，在同一間ICU中1例57歲病人在冠狀動脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)植生拉烏爾菌感染〔4〕。Alves等〔6〕報道了1例45歲男子在急性胰腺炎腹膜后膿腫穿刺液中發(fā)現(xiàn)植生拉烏爾菌感染。O'Connell等〔7〕描述了1例30歲男性在拇指擠壓傷后出現(xiàn)組織感染。Wolcott等〔8〕報道了1例66歲男性在脛骨骨折切開復位及內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了手術(shù)切口的感染。Yokota等〔9〕報道了1例65歲男性患者因植生拉烏爾菌感染而引起膽囊炎及感染性休克。

綜合分析上述病例，可總結(jié)以下特點：(1)其中有5例病人存在嚴重的并發(fā)癥〔4～7,9〕，是在合并癌癥或慢性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的植生拉烏爾菌感染；(2)有7例在植生拉烏爾菌感染之前有某種形式的創(chuàng)傷或微創(chuàng)，如手術(shù)、外傷或侵入性儀器的檢查〔4～9〕；(3)其中有2例病人是在進食海鮮后出現(xiàn)的發(fā)熱等癥狀，血培養(yǎng)出植生拉烏爾菌。而本例報道的患者雖然在入院前未進食海鮮，但是此病人已有明確的心肺功能障礙，抵抗力極差，是在合并多種慢性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了植生拉烏爾菌的感染；另外，該患者存在左側(cè)氣胸，并在住院期間行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，符合某種形式的創(chuàng)傷和微創(chuàng)。

3參考文獻

1Bagley ST，Seidler RJ，Brenner DJ.Klebsiella planticola SP.nov.：a new species of Enterobacteriaceae found primarily in nonclinical environments〔J〕.Curr Microbiol,1981;6(2)：105-9.

2周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解〔M〕.第3版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2012：183.

3Podschun R，Acktun H，Okpara J，etal.Isolation of Klebsiella planticola from newborns in a neonatal ward〔J〕.J Clin Microbiol,1998;36(8)：2331-2.

4Freney J，Gavini F，Alexandre H，etal.Nosocomial infection and colonisation by Klebsiella trevisanii〔J〕.J Clin Microbiol,1986;23(5)：948-50.

5Freney J，F(xiàn)leurette J，Gruer LD，etal.Klebsiella trevisanii colonisation and septicaemia〔J〕.Lancet,1984;1(8382)：909.

6Alves MS，Riley LW，Moreira BM.A case of severe pancreatitis complicated by Raoultella planticola infection〔J〕.J Med Microbiol,2007;56(5)：696-8.

7O'Connell K，Kelly J，NiRiain U.A rare case of soft tissue infection caused by Raoultella planticola〔J〕.Case Rep Med，2010；2010：Article ID 134086，2 pages.

8Wolcott R，Dowd S.Molecular diagnosis of Raoultella planticol infection of a surgical site〔J〕.J Wound Care,2010;19(8)：329-32.

9Yokota K，Gomi H，Miura Y，etal.Cholan-gitis with septic shock caused by Raoultella planticola〔J〕.J Med Microbiol,2012;61(3)：446-9.

〔2015-01-17修回〕

(編輯徐杰)