王 彬

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 內(nèi)三科，河北 邢臺(tái) 054000）

血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)

王 彬

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 內(nèi)三科，河北 邢臺(tái) 054000）

目的探討血液透析患者臨時(shí)血管通路的建立及護(hù)理方法。方法總結(jié)34例血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管建立及護(hù)理方法，包括心理護(hù)理、留置導(dǎo)管護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。結(jié)果頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于股靜脈導(dǎo)管。結(jié)論中心靜脈雙腔導(dǎo)管是血液透析患者較佳的臨時(shí)血管通路，科學(xué)、有效的護(hù)理可以延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；護(hù)理

建立和維持良好的血管通路對(duì)血液透析的順利進(jìn)行和保證透析的充分性至關(guān)重要。頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入單針雙腔導(dǎo)管是最常用的臨時(shí)血管通路。現(xiàn)將我科2011年以來(lái)頸內(nèi)及股靜脈置管在血液透析中應(yīng)用的對(duì)比觀(guān)察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：入選我科2011年6月至2013年7月使用中心靜脈雙腔導(dǎo)管作為臨時(shí)血液透析通路進(jìn)行血液透析的患者34例，其中頸內(nèi)靜脈置管25例，股靜脈置管9例，年齡16～67歲。9例股靜脈置管中2例因頸內(nèi)靜脈置管失敗改為股靜脈置管，其余7例由于置管前行頸內(nèi)靜脈超聲提示頸內(nèi)靜脈條件不佳或病情危重而采取股靜脈置管。頸內(nèi)靜脈置管均選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，均一次穿刺成功。全部34例患者中1例出現(xiàn)管內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療無(wú)效，最終拔管，其余均無(wú)感染，臨時(shí)導(dǎo)管用至病情好轉(zhuǎn)脫離透析拔管或自體內(nèi)瘺成熟。導(dǎo)管均采用單針雙腔導(dǎo)管。

1.2 方法：置管首選右頸內(nèi)靜脈[1]。右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖上較粗直，與左側(cè)頸內(nèi)靜脈相比不易損傷肺尖及胸膜。而股靜脈位于腹股溝區(qū)，保持清潔有一定困難，并影響患者自由活動(dòng)，也不便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀(guān)察、護(hù)理。股靜脈插管者均選取右側(cè)股靜脈。

1.3 對(duì)比觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管留置時(shí)間：指從導(dǎo)管插入到導(dǎo)管拔除的時(shí)間，無(wú)論期間是否經(jīng)過(guò)導(dǎo)管位置調(diào)整、抗感染、導(dǎo)管內(nèi)溶栓等。

1.3.2 導(dǎo)管平均最大血流量：本研究采用每次透析時(shí)最大血流量的平均值作為該導(dǎo)管的平均最大血流量。

1.3.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、局部出血和或血腫、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管滑脫、血流量不足（＜150 mL/min）等。

2 結(jié) 果

25例頸內(nèi)靜脈置管共透析615次，每根導(dǎo)管平均透析（29±7）次，平均留置時(shí)間（70±20）d。9例股靜脈導(dǎo)管共透析189次，每根導(dǎo)管平均透析次數(shù)（18±6）次，平均留置時(shí)間（28±10） d。頸內(nèi)靜脈平均最大血流量（240±40）mL/min，股靜脈平均最大血流量（190 ±30）mL/min。統(tǒng)計(jì)分析顯示頸內(nèi)靜脈置管平均使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于股靜脈置管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頸內(nèi)靜脈置管最大血流量明顯高于股靜脈置管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，頸內(nèi)靜脈置管的感染率、血流量不足發(fā)生率明顯低于股靜脈置管。

3 護(hù) 理

3.1 置管前的準(zhǔn)備與護(hù)理

3.1.1 置管前準(zhǔn)備：所有置管患者均常規(guī)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲，右頸內(nèi)靜脈條件不佳者，行右側(cè)股靜脈超聲，改行右側(cè)股靜脈置管。

3.1.2 心理護(hù)理：置管前向患者及家屬充分說(shuō)明置管的目的、計(jì)劃置管的部位、方操作法、需要患者注意的事項(xiàng)、如何配合操作等，取得患者及家屬的理解同意并簽屬同意書(shū)，解釋充分到位，同時(shí)注意避免引起患者過(guò)度緊張，完全消除患者的顧慮后再行置管。

3.1.3 病室準(zhǔn)備：請(qǐng)無(wú)關(guān)人員離開(kāi)準(zhǔn)備進(jìn)行置管操作的病室或換藥室，常規(guī)紫外線(xiàn)消毒，置管時(shí)盡量減少人員走動(dòng)。

3.2 雙腔導(dǎo)管皮膚創(chuàng)口的護(hù)理：每次透析時(shí)打開(kāi)敷料后首先觀(guān)察創(chuàng)口周?chē)袩o(wú)滲血、滲液、膿性分泌物，周?chē)袩o(wú)紅腫、有無(wú)血腫，查看導(dǎo)管固定絲線(xiàn)有無(wú)斷裂，導(dǎo)管有無(wú)滑脫。常規(guī)碘伏消毒創(chuàng)口及距創(chuàng)口3～5 cm范圍內(nèi)導(dǎo)管體外段，無(wú)菌紗布或醫(yī)用自粘式敷料包扎固定，保持敷料干燥整潔。如果患者短期內(nèi)無(wú)需透析，也應(yīng)每周更換敷料2～3次，同時(shí)消毒創(chuàng)口及其周?chē)?，如果敷料污染必須及時(shí)更換。

3.3 透析期間導(dǎo)管的護(hù)理：護(hù)理的關(guān)鍵是嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)護(hù)人員、患者進(jìn)入透析室均應(yīng)戴口罩，更換透析室專(zhuān)用消毒拖鞋或穿鞋套。

3.3.1 透析接管時(shí)的護(hù)理。操作步驟如下：①移除導(dǎo)管動(dòng)靜脈端包扎敷料，戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌治療巾， 常規(guī)消毒導(dǎo)管口；②取下肝素帽，首先用棉球或棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液擦拭管口，然后用碘伏消毒管口至少2次；③接20 mL注射器，將動(dòng)脈端、靜脈端上次透析后封管的肝素鹽水抽吸干凈，注意觀(guān)察針管內(nèi)有無(wú)纖維蛋白、血栓、血凝塊等。確定無(wú)血栓后，夾閉管夾，連接透析管路；④無(wú)菌治療巾或無(wú)菌敷料包扎透析導(dǎo)管與透析管路連接部，開(kāi)始血液透析。

3.3.2 透析過(guò)程中的護(hù)理：透析過(guò)程中如發(fā)生血流不暢、嘬管，可能為導(dǎo)管側(cè)孔接近或吸附住血管、導(dǎo)管打折，此時(shí)可變換患者體位或轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置，直至恢復(fù)滿(mǎn)意血流量。

3.3.3 透析結(jié)束時(shí)的護(hù)理：常規(guī)消毒導(dǎo)管口，首先斷開(kāi)動(dòng)脈端，09%氯化鈉注射液10 mL沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，然后用1%的肝素鹽水封管，肝素鹽水用量根據(jù)導(dǎo)管管腔容量而定。注入肝素鹽水后立即夾畢動(dòng)脈端，使管內(nèi)處于正壓狀態(tài)，然后開(kāi)機(jī)回血?；匮瓿?，同樣方法處理靜脈端管路。每次透析后均更換新的肝素帽，無(wú)菌紗布包扎導(dǎo)管末端，膠布固定。接卸導(dǎo)管時(shí)禁止醫(yī)護(hù)人員之間及醫(yī)護(hù)與患者之間交談，防止空氣中的細(xì)菌污染導(dǎo)管口[2]。此外，應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管口暴露在空氣中的時(shí)間。

對(duì)于肝素鹽水的配置濃度文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，有研究采用0.6%肝素鹽水封管而未出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。另有研究證實(shí)1%的肝素鹽水可以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管血栓形成，且不必第2天再打開(kāi)導(dǎo)管肝素封管[3]。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥的分析及處理

4.1 感染。感染是留置導(dǎo)管最主要的并發(fā)癥，也是造成中途拔管的主要原因，是關(guān)系到留置導(dǎo)管使用時(shí)間的重要因素之一。預(yù)防感染的關(guān)鍵是插管和使用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。一般將感染分為導(dǎo)管出口感染、隧道感染和管內(nèi)感染。①導(dǎo)管出口感染：加強(qiáng)局部消毒換藥，75%酒精濕敷有效。②隧道及管內(nèi)感染：查血常規(guī)，留取管內(nèi)血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，并于每次透析結(jié)束時(shí)或每日動(dòng)靜脈兩端分別抗生素封管。待藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，如有必要根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。如抗生素使用2周感染仍不能有效控制，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。

4.2 血栓形成。導(dǎo)管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)、肝素用量不足等均可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。本研究采用每次透析后應(yīng)用1%肝素鹽水封管，透析間期，每日使用同樣濃度的肝素鹽水封管1次。透析間期每次封管前先用20 mL注射器分別回抽動(dòng)、靜脈端，回抽有回血后再分別注入1%肝素鹽水。每次透析前用20 mL注射器回抽管內(nèi)上次封管的肝素鹽水，如回抽不暢，先變換體位或變換導(dǎo)管方向，若回抽仍不順暢，則提示導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，此時(shí)應(yīng)使用尿激酶溶栓。禁忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水，以免血栓部分或全部脫落而引起血栓栓塞性并發(fā)癥。美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI指南建議的臨時(shí)中心靜脈置管尿激酶溶栓方法如下：①盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素；②用3 mL或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000 U/mL共1 mL進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管；③如果需要的話(huà)，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿(mǎn)；④每10 min注入生理鹽水0.3 mL，共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端；⑤抽吸導(dǎo)管；⑥必要時(shí)重復(fù)以上步驟。

4.3 局部出血和血腫：出血一般發(fā)生在置管術(shù)后的1～3 d，出血可導(dǎo)致局部血腫形成，并可能繼發(fā)感染。局部出血可徒手或鹽袋壓迫止血，亦可用冰塊冰敷20～30 min，同時(shí)減少透析過(guò)程中抗凝劑的用量或行無(wú)肝素、體外肝素透析。我們的體會(huì)是低分子肝素較普通肝素更為安全。囑患者充分臥床休息，減少活動(dòng)。經(jīng)以上措施處理絕大多數(shù)出血均可停止，局部血腫多可自行吸收。若以上措施無(wú)效則需拔除導(dǎo)管。

4.4 導(dǎo)管脫落：預(yù)防導(dǎo)管脫落最有效的方法是置管后將導(dǎo)管用絲線(xiàn)縫合在皮膚上?？p線(xiàn)松脫、斷裂應(yīng)及時(shí)再次縫合固定。囑患者避免牽拉導(dǎo)管。若導(dǎo)管脫出，切忌重新推入以防止感染，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，隨即壓迫穿刺點(diǎn)20～30 min，此時(shí)要保持一定的壓迫力度，中間不能放松，以避免持續(xù)出血、并發(fā)血腫。

5 小 結(jié)

中心靜脈留置導(dǎo)管是急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭患者靜脈內(nèi)瘺未成熟前及急診血液透析患者首選的血管通路，是一種快速、有效建立血液透析血管通路的方法。留置導(dǎo)管的使用時(shí)間、能否滿(mǎn)足臨床需要，關(guān)鍵在于科學(xué)的術(shù)后護(hù)理?？茖W(xué)、有效的護(hù)理不但可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題，確保導(dǎo)管的通暢并延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，從而減少患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。

[1]葉朝陽(yáng).帶滌綸套中央靜脈留置導(dǎo)管的選擇應(yīng)用于并發(fā)癥防治[J].中國(guó)血液凈化,2007,6(7):365-368.

[2]李梅.中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用和護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010, 23(5):5.

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1671-8194（2015）01-0244-02