宋 志

（遼寧省丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

早期骨盆外固定架聯(lián)合抗氧化治療在骨盆骨折致失血性休克的臨床體會

宋 志

（遼寧省丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的探討分析在骨盆骨折致失血性休克早期使用骨盆外固定架聯(lián)合抗氧化治療的臨床治療效果。方法回顧性分析于2008年1月至2014年1月在我院接受治療的50例骨盆骨折導(dǎo)致失血性休克的患者的臨床資料，分析骨盆外固定架聯(lián)合抗氧化治療的療效。結(jié)果經(jīng)過早期診斷、及時治療，成功搶救46例，搶救成功率92.0%。對所有患者進(jìn)行為期24個月的隨訪，優(yōu)良率87.0%。46例存活患者中，32例對骨折復(fù)位外固定表示滿意，并將其作為最終固定方式，其余14例對骨折復(fù)位外固定不滿意，在穩(wěn)定病況后改為使用內(nèi)固定。結(jié)論在早期骨盆骨折后使用骨盆外固定方式經(jīng)濟(jì)、方便，對患者傷害小，利于搬運(yùn)、治療，有助于患者及早下床活動，若聯(lián)合抗氧化治療，可使骨折愈合速度和創(chuàng)傷軟組織恢復(fù)速度加快，對治療骨盆骨折致失血性休克效果顯著。

骨盆骨折；失血性休克；外固定；抗氧化治療

骨盆骨折一般是因高空墜落或撞擊直接挫傷骨盆引起的，常見于交通事故和高處施工事故。若骨盆骨折的斷裂碎骨直接刺傷髂內(nèi)血管導(dǎo)致大出血，則可能造成失血性休克，這是骨盆骨折造成死亡的最主要原因。在骨盆骨折早期及時使用外固定架固定可減少骨盆活動，使骨盆環(huán)閉合、血管出血量減少。我院在對骨盆骨折患者使用外固定架治療時，聯(lián)合使用抗氧化藥物，治療效果較佳，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年1月至2014年1月在我院接受治療的骨盆骨折導(dǎo)致失血性休克的患者50例作為研究對象，其中男28例，女22例，年齡15～64歲，平均年齡（34.1±5.8）歲。其中交通事故傷27例，高處墜落傷18例，重物壓砸傷5例。骨盆骨折按Tile分類：B型31例，其中B1型19例，B2型9例，B3型3例；C型19例，其中C1型10例，C2型6例，C3型3例。入院時對所有患者進(jìn)行血壓測量，收縮壓39～82 mm Hg，舒張壓22～49 mm Hg，所有患者均有臨床休克表現(xiàn)。其中閉合性骨折40例，開放性骨折10例。另有合并傷：四肢骨折23例，脊柱骨折5例，血氣胸6例，腹腔臟器損傷16例，顱腦損傷3例，泌尿系統(tǒng)損傷8例，直腸損傷9例。

1.2 治療方法。失血性休克的治療：入院后及時補(bǔ)充血容量，在最初30 min內(nèi)快速補(bǔ)充平衡液和血漿代用品2000～3000 mL，一般患者會有所好轉(zhuǎn)，則降低輸液速度，再使用全血輸入。在治療休克的同時使用骨盆外固定架固定或骨盆牽引制動。若懷疑髂內(nèi)動脈血管及其分支有破裂出血的情況，或者在大量輸血后血流動力學(xué)依舊不穩(wěn)定，則可使用介入栓塞止血[1]。本組有14例行介入栓塞治療。在患者復(fù)蘇或病情逐漸穩(wěn)定后，需進(jìn)行全面檢查。

骨盆外固定架固定方法：通過患者X光片分析骨折類型，若是B型骨折，在床旁或手術(shù)室使用AO骨盆外固定架進(jìn)行外固定，若是C型骨折，由于其骨折位置垂直不穩(wěn)定，需先在局麻情況下在同側(cè)股骨髁上以體質(zhì)量1/7～1/10的重量進(jìn)行持續(xù)骨牽引[2]。外固定時先找到髂前上棘和髂嵴，沿雙側(cè)髂嵴各作兩個0.5～1 cm的小切口，放置套管系統(tǒng)并牢固固定，使用克氏針檢查髂翼范圍和角度，并確定其內(nèi)平面。在髂嵴左右各打入螺紋針兩枚，深度約為4～5 cm，對不穩(wěn)定的骨折位置使用一定的手法擠壓、分離或旋轉(zhuǎn)，使錯位的骨折復(fù)位。通過X線對骨折復(fù)位情況進(jìn)行分析，確定患者骨折復(fù)位后用連接桿固定骨盆。對膀胱并尿道損傷患者同時進(jìn)行尿道會師手術(shù)，對顱腦損傷患者同時進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。

抗氧化治療：在患者結(jié)束骨盆外固定術(shù)后，對其心率、血壓、尿量等各生命指標(biāo)進(jìn)行測量，確定各指標(biāo)穩(wěn)定后，在生理鹽水或5%葡萄糖250 mL中分別加入維生素C注射液6～8 g、黃芪注射液30 mg、七葉皂苷鈉20 mg對患者進(jìn)行靜脈滴注，40滴/分，1次/天，持續(xù)1周時間。

2 結(jié) 果

本組骨盆骨折并失血性休克患者共50例，經(jīng)治療脫離生命危險46例，另有失血性休克導(dǎo)致死亡患者2例，多器官衰竭死亡1例，由于結(jié)腸破裂導(dǎo)致嚴(yán)重感染死亡1例。本組搶救成功率為92.0%。術(shù)后對存活的46例患者進(jìn)行為期24個月的隨訪，根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)良率為87.0%。有32例患者對骨折復(fù)位外固定表示滿意，并將其作為終極固定方式，其余14例對骨折復(fù)位外固定不滿意，在穩(wěn)定病況后改為使用內(nèi)固定。進(jìn)行隨訪的46例患者中，28例骨折愈合程度令人滿意，13例骨折愈合存在輕度畸形，但沒有疼痛感和功能障礙，5例后遺骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)移位，有下腰疼痛感和腿部不適現(xiàn)象。

3 討 論

骨盆在解剖結(jié)構(gòu)上有著抵抗生理應(yīng)力使其不變形的能力，又稱其為骨盆的穩(wěn)定性。當(dāng)骨盆骨折時，骨盆失去穩(wěn)定狀態(tài)，骨折端的移位容易造成血管大量破裂，患者出血不止導(dǎo)致休克。對于骨盆骨折，骨盆外固定是常用的治療方法。使用骨盆外固定可使骨盆環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，使骨折塊的移動減少以防止凝血塊脫落，從而有助于血管破裂處的凝血；同時外固定使骨折復(fù)位避免骨折端因相互擠壓導(dǎo)致斷面出血；骨盆環(huán)復(fù)原還可使骨盆腔后腹膜的容積變小，使其后軟組織的出血情況緩解。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大部分的不穩(wěn)定性骨盆骨折的出血是來自骨折斷端和靜脈損傷。因此在骨盆骨折早期使用外固定穩(wěn)定骨盆環(huán)對于非動脈性的損傷顯著，可有效控制骨折端出血、減少靜脈損傷。對于骨盆環(huán)骨折的多發(fā)傷患者，在進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)前可先用外固定對抗旋轉(zhuǎn)力量。骨盆外固定架有以下優(yōu)點：①手術(shù)操作簡單，創(chuàng)口小，花費時間少，并發(fā)癥少。②固定可靠且術(shù)后還可隨時調(diào)整。③對出血的控制作用顯著，并且有利于患者復(fù)蘇及以后的進(jìn)一步治療。④既可作為臨時固定方式，也可用作最終治療手段。

在骨折骨盆早期抗休克的治療十分重要，其治療關(guān)鍵在于多條靜脈通道的開放、輸入液體的選擇及輸血速度。在建立靜脈通道時，所有患者都應(yīng)使用雙靜脈通道進(jìn)行輸液，對外周血管穿刺困難患者，有條件時應(yīng)使用深靜脈穿刺置管輸液[4]。在選擇輸入液體時，若單純純血輸入使血容量恢復(fù)則效果不好，甚至?xí)岣卟∷缆?，最佳選擇是使用平衡液先維持細(xì)胞外液的電解質(zhì)平衡。開始時可一通道進(jìn)行平衡液輸入，另一通道加壓輸入血漿代用品聚明膠肽。晶體液可使血管快速擴(kuò)容，而膠體液能維持血管滲透壓，聚明膠肽能防止凝血時間過長[5]。

在失血性休克的恢復(fù)過程中血管存在缺血再灌注損傷，這可能造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷和一些重要器官的功能障礙。若是心腦腎等重要臟器發(fā)生病變，則會引起進(jìn)一步的缺氧和酸中毒，導(dǎo)致惡性循環(huán)。引起缺血再灌注損傷的主要原因是體內(nèi)氧自由基增多，破壞細(xì)胞的組成成分，而抗氧化劑的使用能有效清除體內(nèi)多余的氧自由基[6-7]。因此，對失血性休克患者使用維生素C、納洛酮、黃芪注射液、七葉皂苷鈉等抗氧化劑可有效防止缺血再灌注損傷，且能改善微循環(huán)，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，有利于減少靜脈血栓形成。

綜上所述，對骨盆骨折致失血性休克患者使用骨盆外固定架并聯(lián)合抗氧化治療效果顯著，值得臨床推廣。

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1671-8194（2015）01-0171-02