王希春程慕華呂文才付維利*

（1 大連市老年病醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116033；2 大連市友誼醫(yī)院 普外三科，遼寧 大連 116001）

PTCD治療惡性梗阻性黃疸53例

王希春1程慕華1呂文才2付維利2*

（1 大連市老年病醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116033；2 大連市友誼醫(yī)院 普外三科，遼寧 大連 116001）

目的觀察經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）治療梗阻性黃疸的療效。方法回顧性分析不能手術治療的惡性梗阻性黃疸患者53例，男30例，女23例，平均年齡67歲，所有患者均經(jīng)臨床確診，全部行PTCD治療。結果53例患者均膽道穿刺成功，置入引流管。血清總膽紅素下降至50 μmol/L以下46例，無明顯下降5例，升高2例。結論PTCD緩解梗阻性黃疸效果明顯，為不能手術治療的惡性梗阻性黃疸安全/有效方法，但對于合并肝細胞性黃疸患者治療效果差。

惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術；治療

惡性梗阻性黃疸最主要的根治方法是外科手術，但外科手術創(chuàng)傷大，對全身情況較差者不宜應用，而且肝門部膽管癌、晚期胰腺癌、胃腸惡性腫瘤肝門部轉移等病變常難以切除。作者收集近10年行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）治療53例患者資料，進行回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：本組53例惡性梗阻性黃疸患者，均經(jīng)臨床檢查及既往手術確診。男30例，女23例；年齡47～86歲，平均年齡67歲。膽管癌26例，胰頭癌16例，胃癌術后轉移4例，結腸癌肝門轉移3例，十二指腸乳頭癌2例，肝癌2例；阻塞部位位于膽總管44例，肝門部9例。臨床表現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿顏色深等，肝功能有不同程度損害，血清總膽紅素達到120 μmol/L以上。

1.2 治療方法：所有病例術前檢查凝血時間、肝功能、總膽紅素、直接膽紅素。凝血酶原時間異常靜脈給予維生素K，糾正至不超過正常值3 s。術前給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)彩超、CT或MRI所示肝內(nèi)膽管擴張情況確定穿刺途徑?；颊咂脚P位或左側臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，彩超檢查定位穿刺部位，1%鹽酸利多卡因局部麻醉達到肝臟包膜，彩超探頭安裝穿刺引導架，18G PTC穿刺針沿穿刺引導架刺入擴張膽管內(nèi)。拔除針芯，注射器回抽見膽汁。在DSA下進行造影，顯示肝內(nèi)膽管，明確梗阻部位，應用超滑導絲、擴張器交換將8Fr或10Fr引流管（豬尾巴引流導管組）置入膽道后固定，進行外引流。術后給予異甘草酸鎂保肝，維持電解質、酸堿平衡等治療。白細胞升高給予抗感染治療。

2 結 果

53例PTCD術均穿刺成功。46例PTCD術后2周血清總膽紅素下降至50 μmol/L以下，肝功明顯改善，5例PTCD術后血清膽紅素下降程度不明顯，平均血清總膽紅素水平為86 μmol/L，2例患者PTCD術后膽紅素升高。隨訪時間為2～19個月，平均生存8個月，最長19個月。技術操作未引起嚴重并發(fā)癥，其中2例患者有膽管出血；4例患者術中或后有不同程度的發(fā)熱或寒顫，因造影膽管壓力增加，膽汁或細菌逆行入血感染所致，保證引流通暢，應用抗生素治療緩解。1例患者術后1周出現(xiàn)引流管肝臟被膜外處打折梗阻，為患者活動或咳嗽引起。

3 討 論

膽道梗阻的形成，中斷膽汁正常排泄途徑，長期的膽汁淤積，使膽道內(nèi)壓力增高，促使膽紅素反流入血，損害肝細胞功能，同時可引起其他多臟器的功能損害[1]。惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭壺腹癌及轉移癌侵犯膽管所致。外科手術是提高患者存活期的最佳手段，早期首選手術治療。而對于晚期腫瘤或失去手術機會的患者，傳統(tǒng)臨床上進行對癥治療后，給予內(nèi)外引流術，容易并發(fā)多器官功能衰竭，麻醉和手術風險較大，手術并發(fā)癥及病死率較高[2]。

PTCD可以有效緩解癥狀，提高生活質量。本組53例患者行PTCD治療后2周，46例血清膽紅素下降至50 μmol/L以下，患者生活質量提高，皮膚瘙癢減輕或消失，食欲恢復明顯；5例PTCD術后血清膽紅素下降程度不明顯，造影檢查見肝內(nèi)腫瘤引起多支膽管梗阻所致；2例患者PTCD術后膽紅素升高，造影檢查見引流通暢。其中2例患者有少量出血，為血性膽汁，給予維生素K治療檢測凝血酶原時間，自行消失。4例患者術中或術后有不同程度的發(fā)熱或寒顫，給予抗炎處理。全組患者未出現(xiàn)失血性休克、膽汁漏、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。PTCD治療應注意：①操作前與患者溝通，患者體位固定良好，爭取獲得屏氣配合，防止穿刺過程中出現(xiàn)異?；顒釉斐筛睋p傷。②穿刺路徑選擇避開胸腔及肝內(nèi)較大血管，防止氣胸及出血。③快速進針，穿刺中明確針尖位置，防止穿刺過深。④選擇目標膽管要有足夠肝組織覆蓋，膽管過細置管較困難，亦容易出現(xiàn)豬尾巴引流導管自然卷曲形狀引起膽道損傷及梗阻。⑤引流管側孔完全置入膽管內(nèi)并固定線扣環(huán)，防止出血、脫落。⑥引流管皮膚固定留一定活動長度，防止術后患者活動、咳嗽時腹壁與肝臟表面錯位引起引流管打折、梗阻。⑦DSA下造影可以清楚顯示膽道，調(diào)整引流管到最佳位置使引流充分。造影前應先抽出部分膽汁再注入對比劑，防止膽管內(nèi)高壓力，引起逆行感染。⑧術后嚴密監(jiān)測患者生命體征及引流情況，防止出血、膽漏引起嚴重并發(fā)癥。與外科姑息性內(nèi)外引流手術相比，PTCD具有微創(chuàng)、痛苦小、解除梗阻效果確切及適用范圍廣等優(yōu)點，是目前姑息性治療惡性梗阻性黃疸的首選方法[3]。惡性梗阻性黃疸患者如不及時解除梗阻將短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能衰竭，且部分患者就診時已經(jīng)存在不可逆的肝功能損傷。本組2例患者術后膽紅素仍呈上升趨勢，其原發(fā)病1例為肝癌，另1例為胰頭癌術后復發(fā)，原因可能為腫瘤肝內(nèi)彌漫性轉移、毛細膽管損傷或伴有肝細胞性黃疸。該類患者治療效果很差，應重視。遠期療效看，生存期相對延長，本組1例患者帶管帶瘤生存時間達19個月。異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜，對肝功能有明顯的保護作用，對改善患者臨床癥狀作用較明顯。

綜上所述，PTCD可以有效治療各種原因的惡性梗阻性黃疸，提高患者生活質量、延長生存期，特別適用于不能或者不適宜手術的患者。但對于合并肝細胞性黃疸患者治療效果差。

[1]李茂金,張永興.惡性梗阻性黃疸介入綜合治療[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(10):2743-2746.

[2]梁永明.超生引導下PTCD治療老年重癥急性膽管炎156例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(3):283-284.

[3]徐克,劉瑞寶,趙仲春,等.經(jīng)皮經(jīng)肝單側入路行雙側膽管內(nèi)引流術的臨床應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2003,19(8):1047.

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