間質(zhì)性肺疾病患者肺康復(fù)醫(yī)療的選擇——長期家庭無創(chuàng)正壓通氣

張驊張民1

(北京煤炭總醫(yī)院，北京100028)

關(guān)鍵詞〔〕間質(zhì)性肺疾?。婚L期家庭無創(chuàng)正壓通氣；肺康復(fù)醫(yī)療

中圖分類號〔〕R57〔

1襄陽市中心醫(yī)院

第一作者：張驊(1971-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事介入性肺病學(xué)技術(shù)、機械通氣、呼吸危重學(xué)及腫瘤的基礎(chǔ)研究。

間質(zhì)性肺疾病(ILD)高度致殘，包括特發(fā)性肺纖維化(IPF)、急、慢性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織疾病和結(jié)節(jié)病。ILD患者經(jīng)常用力急促呼吸限制了他們進行日?；顒拥哪芰Α退降纳眢w功能和活力、高水平的呼吸困難和疲勞。最大運動限制導(dǎo)致最差的生活質(zhì)量(QOL)。對于ILD的治療大多被證明是無效的，沒有提供改善生存和證明影響有限的QOL〔1〕。ILD病因不清、發(fā)病機制復(fù)雜、多呈進行性進展而臨床缺乏早期診斷手段、缺乏有效的治療措施。目前尚不能推薦最佳的治療方案〔2〕。

1長期家庭無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)

雖然國際上認為機械通氣(MV)過程中的患者一般不做系統(tǒng)的肺康復(fù)治療，但在實踐工作中由于ILD的特殊性，NIPPV將有助于改善氣體交換，減輕呼吸肌負荷。NIPPV應(yīng)該納入肺康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)證，成為ILD患者肺康復(fù)醫(yī)療的選擇。

因ILD的病因未明，發(fā)病機制不甚清楚，臨床診斷和治療均受限制，ILD的生存期短，多數(shù)最終因呼吸衰竭而死亡。所以無法開展大規(guī)模的隨機對照試驗，即使是小規(guī)模的隨機對照試驗，多為ILD急性期合并呼吸衰竭的臨床研究，患者長期使用這種NPPV的情況下的作用仍然未知。目前認為有創(chuàng)MV(IMV)在ILD的急性發(fā)作期(AE-IP)是無效的，不會提高患者生存率，不建議使用，但是，NPPV在這種情況下的作用仍然未知。雖然沒有隨機對照試驗，但多個回顧性隊列研究已經(jīng)證實。

IMV在ILD的急性發(fā)作期是無效的，但是，無創(chuàng)MV(NIV)，這種情況下的作用仍然未知〔3〕。研究〔4〕發(fā)現(xiàn)，MV在IPF患者生存率的晚期似乎并未產(chǎn)生重大影響的。NIV可能有用，緩解呼吸困難和避免激進的方法。Koschel等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，在ILD患者和慢性高碳酸血癥性呼吸衰竭(HRF)控制NPPV是可以容忍的，能敏銳地改善血液氣體的含量。進一步研究的長期益處還需要探索。Tomii等〔3〕的一項回顧性隊列研究，患者已急性惡化，有新的肺部浸潤病灶，CT具有慢性間質(zhì)性改變，有低氧血癥，排除其他疾病。比較兩個時期60 d的生存及其與MV相關(guān)聯(lián)的其他結(jié)果。結(jié)論：使用NIV代替IMV處理危及生命的AE-IP，似乎產(chǎn)生更好的60 d的生存率，降低了高護病房的使用率和更好的患者耐受性。說明了NIV在管理危及生命的AE-IP中的作用。

趙紅等〔6〕將37例ILD合并呼吸衰竭病人隨機分為治療組和對照組，治療組在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上經(jīng)面罩行NIV，觀察兩組患者的癥狀、體征、血氣改變及最后轉(zhuǎn)歸。NIV治療ILD合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可減少并發(fā)癥，挽救病人生命。蘇瑾等〔7〕將呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)接受MV治療的ILD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，重點就患者的臨床特征、呼吸衰竭原因、RICU、預(yù)后及死亡原因等進行回顧性分析。結(jié)合NIV較IMV具有避免人工氣道相關(guān)各種并發(fā)癥及MV相關(guān)肺部感染的發(fā)生等優(yōu)點，對于ILD合并呼吸衰竭患者采用NIV治療可能優(yōu)于IMV治療。

ILD患者最終發(fā)展為肺動脈高壓，繼之出現(xiàn)右心衰竭。急性心源性肺水腫患者，首先發(fā)現(xiàn)pH<7.25或與高碳酸血癥相關(guān)的收縮壓改變，應(yīng)考慮立即給予NPPV。大約40%的患者開始需要用此治療，而這包括90%需要行氣管插管的患者〔8〕。

IPF急性加重(AE-IPF)的結(jié)果通常是很不好的，暗示MV對AE-IPF沒有益處。如何避免急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)插管。Yokoyama等〔9〕研究描述了使用NIV治療AE-IPF患者的結(jié)果?？紤]到AE-IPF預(yù)后極其預(yù)后不良等方面的因素，建議NIV為AE-IPF呼吸道管理是可行的，它并將在一個大型的對照試驗研究得出結(jié)論。

2討論

最早用于治療各種形式的ILD的藥物是皮質(zhì)激素，目前主要是糖皮質(zhì)激素。然而，糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物針對多種ILD缺乏療效，如IPF。臨床試驗中的新的治療方法的目標為各種形式的纖維化肺部疾?。豪w維化過程和(或)繼發(fā)性肺動脈高壓(PH)。新的治療方法，比如使用生物制劑(抗體和細胞周期抑制劑)或干細胞療法無疑將會發(fā)展新的研究和臨床試驗。肺移植對于晚期的肺部疾病和對非手術(shù)治療無反應(yīng)的患者，仍然是一個選擇〔10〕。

美國胸科協(xié)會〔11〕認為：“肺康復(fù)是一個循證，多學(xué)科的綜合干預(yù)，患者癥狀的慢性呼吸道疾病，通常是減少日常生活活動。融入個性化對該病人進行治療，以降低肺部復(fù)原癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高參與，減少醫(yī)療費用通過穩(wěn)定或恢復(fù)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)的疾病”。肺康復(fù)程序，包括病患評估運動訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)干預(yù)，社會心理支持。在更廣泛的意義上，肺部復(fù)原包括了一系列的干預(yù)策略融入終身管理呼吸道疾病的患者，包括在病人、家庭和保健提供者一個動態(tài)的、積極的合作。這些策略解決雙方的主要和次要障礙有關(guān)的呼吸道疾病。

大量的循證醫(yī)學(xué)資料顯示，NPPV能夠降低呼吸衰竭患者的血脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，減少氣管插管的概率和提高生存率。但限制性肺疾病(如ILD)預(yù)計失敗的概率較大。

ILD應(yīng)用NPPV失敗率高可能與疾病的病理生理特點及 NIV的特點有關(guān)。ILD是以肺彌散功能障礙為主要病理表現(xiàn)，由于肺泡膜面積減少和肺泡膜厚度增加引起急性腎衰竭(ARF)。肺泡和間質(zhì)的病變引起肺泡塌陷，肺容積明顯減低，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以致發(fā)生嚴重的低氧血癥。而促進塌陷肺泡復(fù)張，增加肺容積，改善通氣/血流比例就是應(yīng)用MV的主要目的。 因此治療此類疾病時常需要應(yīng)用較高水平的呼吸氣道正壓(EPAP)，而NPPV所應(yīng)用面罩或鼻罩的封閉性常常不確切，常有漏氣發(fā)生，在氣道壓力>20 cmH2O 時非常突出，尤其是EPAP難以維持較高水平。而且NIV的高壓和低壓均有限制，不能達到有創(chuàng)正壓機械通氣所能達到的高氣道壓力水平，難以實現(xiàn)有效的肺復(fù)張，故失敗率較高。 而且由于在短時間內(nèi)難以改變患者的低氧情況，反而由于應(yīng)用NPPV后呼吸方式的改變造成患者的極大不適感，使患者煩躁不安導(dǎo)致耗氧量明顯增加，加重了 ARF 的嚴重程度，導(dǎo)致應(yīng)用NPPV失敗〔12〕。

ILD為限制性肺疾病，其肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致呼吸功的增加，為維持適當(dāng)?shù)耐?，患者需要高吸氣壓和高呼吸頻率，經(jīng)過一段時間后過高的呼吸功消耗和呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣衰竭，所以對于慢性間質(zhì)性肺疾病臨床穩(wěn)定的患者，應(yīng)該給予NPPV。而對于急性加重或急性ILD患者，發(fā)生嚴重呼吸衰竭時應(yīng)考慮給予氣管插管和行有創(chuàng)通氣。

對于呼吸衰竭的且不需要馬上行氣管插管的患者，是可望從NPPV中獲益的人群。應(yīng)用NPPV應(yīng)有“時間窗”的選擇問題，當(dāng)發(fā)生中至重度呼吸衰竭時，可看到“時間窗”的開放，而當(dāng)晚期的危象發(fā)生時，“時間窗”關(guān)閉。應(yīng)用標準時臨床應(yīng)用NPPV的起點，是“開窗”標準。

NIPPV所用的各種通氣模式均可用于NPPV。使用最有效的通氣模式通?？梢允购粑δ艿玫礁纳疲瑥亩畲笙薅鹊赜欣贗LD患者從MV支持技術(shù)中獲益。臨床應(yīng)用需要個體化，無創(chuàng)呼吸機的設(shè)備條件、操作者的個人經(jīng)驗、接受程度和配合程度等都與NPPV的成功與否密切相關(guān)。 樂觀、自信，有適當(dāng)經(jīng)濟和個人支持的患者進行家庭通氣是最可能成功的。

ILD患者應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證：癥狀：疲勞，呼吸困難、早晨頭痛；生理學(xué)標準：PaCO2≥55 mmHg，PaCO250～54 mmHg并伴有夜間脈氧計檢測血氧飽和度(SPO2)≤88% 5個連續(xù)數(shù)分鐘，同時接受氧療≥2 L/min，PaCO250～54 mmHg和住院反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭〔13〕。

應(yīng)用NPPV的患者，高碳酸血癥呼吸衰竭或低氧血癥應(yīng)用低水平持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)(≤5 cmH2O)患者可以安全停止使用NPPV，不必每天長時間使用NPPV。

NPPV的優(yōu)點與其無創(chuàng)性、可避免與氣管插管有關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)，也與所用裝置有關(guān)。而且，NPPV也提供了建立或卸去MV的最大靈活性。有些臨床研究認為多功能高級呼吸機來做NPPV，其效果優(yōu)于無創(chuàng)通氣專用機，但是在家庭中使用這種多功能高級呼吸機是不現(xiàn)實的。

目前隨著科技的進步，NPPV高壓和低壓的可調(diào)性已經(jīng)大大提高，完全可以達到有創(chuàng)正壓MV所能達到的高氣道壓力水平，實現(xiàn)有效的肺復(fù)張。人性化的設(shè)計，漏氣補償不會使漏氣明顯減少，從而達到治療目的?；颊唛L期使用已成為現(xiàn)實。建立和應(yīng)用NPPV雖然是耗時的，但具有較好的效價比。

家庭NPPV治療ILD患者目前尚缺乏多中心隨機大樣本的臨床研究。但從長遠來看，隨著家用無創(chuàng)呼吸機的廣泛應(yīng)用，NPPV對于改善ILD患者的血氣指標，減輕患者的病情，減少癥狀，改善肺功能和提高患者的QOL，以便使其恢復(fù)理想的生理功能、社會活動和自主能力。

3參考文獻

1Holland AE，Hill C.Physical training for interstitial lung disease (Review)〔J〕.Cochrane Collaboration Published Cochrane Library，2010；(3)：2.

2Adley B，Branley HM，Branley H,etal.Interstitial lung disease guideline：the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society〔J〕.Thorax，2008;63(5)：v1-58.

3Tomii K，Tachikawa R，Chin K,etal.Role of non-invasive ventilation in managing life-threatening acute exacerbation of interstitial pneumonia〔J〕.Inter Med，2010;(49)：1341-7.

4Mollica C，Paone G，Conti V,etal.Mechanical ventilation in patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis〔J〕.Respiration，2010;(79)：209-15.

5Koschel D，Handzhiev S，Wiedemann B,etal.Acute effects of NPPV in interstitial lung disease with chronic hypercapnic respiratory failure〔J〕.Res Med，2010;(104)：291-5.

6趙紅，王春蘭，遲磊，等.無創(chuàng)通氣救治間質(zhì)性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2008；37(6)：90-1.

7蘇瑾，代華平，王辰.間質(zhì)性肺疾病并呼吸衰竭原因及機械通氣治療價值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010；90(12)：799-803.

8Masip J，Páez J，Merino M，etal.Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Intensive Care Med，2003;(29)：1921-8.

9Yokoyama T，Kondoh Y，Taniguchi H,etal.Noninvasive ventilation in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis〔J〕.Inter Med，2010；(49)：1509-14.

10Kim R，Meyer KC.Therapies for interstitial lungdisease：past，present and future〔J〕.Ther Adv Respir Dis,2008;(2)：319-38.

11Nici L，Donner C，Wouters E,etal.American thoracic society/european respiratory society statement on pulmonary rehabilitation〔J〕.Am J Res Critical Care Med，2006;(173)：1390-413.

12王辰，朱宇清，李剛，等.無創(chuàng)機械通氣治療急性呼吸衰竭失敗原因分析〔J〕.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2009;1(23)：13-5.

13俞森洋.機械通氣臨床實踐〔J〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:790.

〔2013-09-15修回〕

(編輯安冉冉/張慧)