李偉生 周 明

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215101）

三七總皂甙對顱腦外傷術(shù)后深靜脈血栓形成的防治作用

李偉生 周 明

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215101）

目的探討三七總皂甙對顱腦外傷患者術(shù)后深靜脈血栓形成的防治作用。方法回顧性分析我科2011年1月至2013年12月顱腦外傷手術(shù)患者173例，于術(shù)后第3天使用三七總皂甙防治深靜脈血栓形成，使用凝血全套及下肢深靜脈彩色超聲評價患者有無深靜脈血栓形成，并與文獻資料相比較。結(jié)果所有患者僅6例出現(xiàn)深靜脈血栓，使用血栓通注射液后復(fù)查彩色超聲血栓消失。結(jié)論使用三七總皂甙可降低顱腦外傷術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率，并對深靜脈血栓具有良好的治療作用。

三七總皂甙；深靜脈血栓；肺栓塞；顱腦外傷

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）系神經(jīng)外科術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)嚴(yán)重的致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及遠期靜脈功能障礙，我們在對于顱腦外傷術(shù)后患者的治療中發(fā)現(xiàn)，三七總皂甙對于顱腦外傷術(shù)后深靜脈血栓形成具有良好的防治作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我科2011年1月至2013年12月顱腦外傷手術(shù)患者173例；年齡8～90歲，平均49.4歲；其中男135例，女38例；合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病患者13例，身體健康者160例；按受傷類型分類，高處墜落傷72例，車禍傷82例，鈍器傷19例；按格拉斯哥昏迷評分歸類，其中12～15分80例，9～11分24例，8分及以下69例；單次手術(shù)患者132例，2次及多次手術(shù)患者41例；術(shù)后根據(jù)GOS預(yù)后評分，5分97例，4分19例，3分10例，2分13例，1分34例。

1.2 方法：所有手術(shù)患者術(shù)后均行神經(jīng)外科常規(guī)止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，于術(shù)后第3天停止血藥，同時靜脈加用三七總皂甙注射液450 mg，每天1次。

根據(jù)Wells臨床評分，將患者分為DVT低度可能性及中高度可能性2組，并分別予行血凝檢查及肢體深靜脈彩色超聲檢查。并監(jiān)測其肢體周徑。

2 結(jié) 果

經(jīng)上述方法篩查，中高度可能性患者僅6例出現(xiàn)深靜脈血栓，發(fā)病率：3.47%，均為單側(cè)下肢深靜脈血栓形成，其中右下肢DVT 3例，左下肢DVT 4例，繼續(xù)予三七總皂甙三七總皂甙治療，患肢腫脹消退，疼痛減輕。復(fù)查彩色超聲提示：深靜脈通暢。

3 討 論

3.1 三七總皂甙的藥理作用：三七總皂苷制劑，臨床使用血栓通注射液較多，其具有降低血小板活性、抑制血小板聚集、提高纖維蛋白溶解酶的活性、調(diào)節(jié)血管收縮、調(diào)整血脂、減低血液黏滯度及鈣通道阻斷作用，并具有改善微循環(huán)，改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)作用[1]。

3.2 顱腦外傷術(shù)后患者DVT易感因素：Virchow提出DVT是由于靜脈壁損傷、血液流速緩慢、血液高凝狀態(tài)所致。

3.2.1 顱腦外傷術(shù)后患者常需留置深靜脈置管；反復(fù)多次的抽血化驗、淺靜脈給藥；術(shù)后高滲脫水及刺激性藥物的應(yīng)用等都可致靜脈壁損傷，進而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

3.2.2 顱腦外傷術(shù)后部分患者由于神經(jīng)功能損害所致肢體肌力弱甚至下肢癱，長期臥床，其下肢肌肉乏力，對下肢深靜脈擠壓作用減退，血液回流緩滯，為DVT的高危因素[2]。部分顱腦外傷術(shù)后患者處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致肢體運動障礙也為原因之一。此外，高齡患者由于力弱，也為DVT危險因素之一。

3.2.3 顱腦外傷術(shù)后患者由于顱高壓所致頻繁嘔吐、術(shù)后長期脫水藥的使用、輸液量的控制等均可致術(shù)后體液量的丟失，使血液處于濃縮高凝狀態(tài)；部分重型顱腦損傷患者下丘腦損傷引起的高熱、尿崩等可進一步導(dǎo)致體液量的丟失。此外，顱腦外傷手術(shù)所需時間一般較長，如手術(shù)時間＞4 h，患者DVT危險性將增加2倍[3]。

3.3 DVT的臨床表現(xiàn)：DVT典型臨床表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢因深靜脈回流受阻，血液通過淺靜脈回流，使淺靜脈壓增高，出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征呈陽性（壓迫小腿后方，引起局部疼痛）[4]。嚴(yán)重的DVT可形成股白腫甚至股青腫，而血栓一旦脫落，可引起PE而致相應(yīng)臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸痛、心動過速、呼吸困難、甚至呼吸、循環(huán)衰竭等。值得注意的是，據(jù)文獻報道，只有3%～6%的患者具有典型的DVT癥狀及體征，大部分則無明顯的臨床表現(xiàn)[5]。

3.4 DVT患者的診斷：根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查可做出診斷，常用的輔助檢查如下。①血漿D-二聚體：此為凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)，診斷DVT敏感性較高（＞99%）[4]。②深靜脈血管彩色超聲：其具有安全、無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，指南推薦其為DVT診斷的首選檢查，虞曉龍等認(rèn)為深靜脈血管彩色超聲與深靜脈造影相比，其具有較高的敏感性和特異性，可作為首選的影像學(xué)檢查[7]。③深靜脈造影 其作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可評價血栓的部位、形態(tài)，并可了解深靜脈側(cè)支循環(huán)。CT，MRV等檢查均具有一定的診斷價值。

3.5 DVT預(yù)防：DVT預(yù)防包括物理預(yù)防及藥物預(yù)防。

3.5.1 物理預(yù)防：物理預(yù)防旨在促進靜脈血液回流，減輕水腫及淤血，包括鼓勵患者早期活動、使用加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵治療。

3.5.2 藥物預(yù)防：藥物預(yù)防旨在拮抗血液高凝狀態(tài)，主要包括肝素、低分子肝素、華法林等，其在預(yù)防DVT的同時帶來出血風(fēng)險，是否使用、使用時機、是否影響手術(shù)等尚存在爭論。

3.6 DVT治療：DVT治療分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

3.6.1 非手術(shù)治療。①一般治療：包括臥床休息，患肢抬高，必要時需予鎮(zhèn)痛治療等。②藥物治療：指抗凝及溶栓治療。a.抗凝治療：急性期DVT（指發(fā)病后14 d內(nèi)）臨床常用藥物為肝素及低分子肝素，主要風(fēng)險系全身各部位出血，臨床使用需小心謹(jǐn)慎，需監(jiān)測凝血功能。同時肝素可引起血小板減少綜合征（hepain induced thrombocytopenia，HIT），需監(jiān)測血小板計數(shù)。此外，其不良反應(yīng)尚包括全身性過敏反應(yīng)、皮膚壞死、轉(zhuǎn)氨酶增高等。DVT抗凝治療療程較長，需3個月以上，維持藥物為維生素K拮抗劑（如華法林），仍需定期檢測血凝常規(guī)，控制INR維持在2.0～3.0。b.溶栓治療：臨床常用尿激酶及鏈激酶，主要風(fēng)險為出血，需嚴(yán)密監(jiān)測血凝指標(biāo)。

3.6.2 手術(shù)治療：主要包括手術(shù)取栓及下腔靜脈濾器置入。①手術(shù)取栓：常使用Fogarty導(dǎo)管取出血栓，需置入下腔靜脈濾器防止碎栓引起PE等嚴(yán)重并發(fā)癥。②下腔靜脈濾器置入：指南不推薦常規(guī)置入濾器，常于導(dǎo)管溶栓及手術(shù)取栓下應(yīng)用。

3.7 三七總皂甙防治顱腦外傷術(shù)后患者DVT的優(yōu)勢：對于DVT，預(yù)防帶來的收益遠大于治療。據(jù)文獻報道，神經(jīng)外科術(shù)后患者DVT發(fā)病率為19%～50%，平均25%，PE發(fā)病率為1.5%～5%[6]。由于預(yù)防性抗凝治療有致出血風(fēng)險，顱腦外傷手術(shù)患者是否使用預(yù)防性抗凝治療尚存在爭議。

“三七”是我國的一味名貴中藥材，提取物的有效活性成分為三七總皂甙，制劑血栓通注射液具有降低血小板活性，調(diào)節(jié)血脂，降低血液黏滯度等作用，在抗凝的同時不引起出血風(fēng)險，沒有明顯的不良反應(yīng)。我科對顱腦外傷術(shù)后DVT及PE的高危患者預(yù)防性使用該藥，以預(yù)防發(fā)生深靜脈血栓及危及生命的肺栓塞的發(fā)生。我科顱腦外傷術(shù)后患者使用三七總皂甙預(yù)防性抗凝，DVT發(fā)生率3.47%，遠低于文獻報道。沒有PE的發(fā)生。使用三七總皂甙注射液治療過程中，監(jiān)測無明顯不良反應(yīng)，更不引起患者的出血。

我們治療DVT患者效果良好，可起到活血溶栓作用。6例發(fā)生DVT患者繼續(xù)滴注三七總皂甙注射液，患者肢體腫脹均消退、功能恢復(fù)，復(fù)查彩色超聲提示：深靜脈通暢。所以三七總皂甙不失為一劑良藥。此外，三七總皂甙尚有改善微循環(huán)作用，對于我科顱腦外傷術(shù)后功能缺失患者有促進恢復(fù)作用。

我們推薦顱腦外傷術(shù)后具有DVT危險因素患者常規(guī)使用三七總皂甙注射液，進而推廣至神經(jīng)外科其他患者甚而所有具有DVT高危因素患者。

顱腦外傷術(shù)后患者DVT流行病學(xué)及具體診療尚需多中心、多機構(gòu)研究。此文對于圍手術(shù)期患者是否使用三七總皂甙；術(shù)后患者是否DVT監(jiān)測；三七總皂甙注射液是否可替代肝素、低分子肝素治療；三七總皂甙其他制劑如膠囊等是否可長期服用預(yù)防DVT等，尚存在疑問。期待各位同仁加以完善。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(二部)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005.

[2]Anderson FA,Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism[J]. Circulation,2003,107(23 Suppl 1):19-116.

[3]于書卿,賈桂軍,崔勇,等.神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性治療研究[J].北京醫(yī)學(xué),2005,27(7):385-388.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組[J].中華外科雜志,2012, 50(7):611-614.

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[6]Epstein NE.Efficacy of pneumatic compression stocking prophylaxis in the prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following 139 lumbar laminectomies with instrumented fusions[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(1):28-31.

[7]虞曉龍,李尊,鄭建剛,等.彩色多晉勒超聲診斷下肢深靜脈血栓[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(1):51-54.

The Therapeutic Effects of Total Saponins of Panax Notognseng PNS for Patients after Craniocerebral Trauma Surgery with Deep Vein Thrombosis

LI Wei-sheng, ZHOU Ming
(Department of Neurosurgery, Suzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Suzhou 215101, China)

[Absrract]ObjectiveInvestigated the therapeutic effects of total saponins of panax notognseng, PNS for patients after craniocerebral trauma surgery with deep vein thrombosis.MethodsTotally 173 cases were collected from January 2011 to December 2013 in our departments. All the patients after the surgery on the third day to use PNS for prevention of deep vein thrombosis, the patients were examined by phlebography and coagulation tests after the informed consent signed, and compared with the literature.ResultsOf the 173 patients, only 6 cases had deep vein thrombosis, and using Xueshuantong injection thrombus disappeared.ConclusionPNS can reduce the incidence of deep vein thrombosis after craniocerebra-l trauma surgery patients, PNS also has a therapeutic effect on deep venous thrombosis.

Total saponins of panax notognseng PNS; Deep vein thrombosis; Pulmonary embolism; Craniocerebral trauma

R651.1+5

B

1671-8194（2015）01-0028-02