羅 娜 劉水玉 鄧偉芬

（廣東省深圳市深圳武警醫(yī)院生殖中心，廣東 深圳 518000）

控制性超促排卵中血清雌孕激素水平對子宮內(nèi)膜容受性的影響

羅 娜 劉水玉 鄧偉芬

（廣東省深圳市深圳武警醫(yī)院生殖中心，廣東 深圳 518000）

重點闡述不同卵泡期雌孕激素的水平及其相互關(guān)系對IVF-ET助孕結(jié)局的影響。特別是血清孕酮水平的升減與子宮內(nèi)膜種植窗開放的標(biāo)志-胞飲突的形成有密切關(guān)系。監(jiān)測雌孕激素有助孕種植窗的確定，從而更好地指導(dǎo)助孕技術(shù)的應(yīng)用。

雌孕激素；子宮內(nèi)膜容受性；IVF-ET助孕結(jié)局

1　前 言

近年來大量研究發(fā)現(xiàn)胚胎植入是一個受多種因素精確調(diào)節(jié)的復(fù)雜過程，人類子宮內(nèi)膜容受性受雌、孕激素及各種分泌蛋白和細胞因子的調(diào)節(jié)。子宮內(nèi)膜飽飲突的形成通常被認為是子宮內(nèi)膜種植窗開放的標(biāo)志，其形成受卵巢類固醇激素的影響，尤其與血清孕酮濃度的升降密切相關(guān)。獲得妊娠的重要條件來源于高質(zhì)量卵子的良好胚胎和子宮內(nèi)膜同步化發(fā)育，而二者都受到激素水平的影響［1］。在IVF-ET過程中，控制性促排卵導(dǎo)致多卵泡發(fā)育及高于自然周期的激素水平［2］?，F(xiàn)就雌孕激素，尤其是孕激素在不同時期對子宮內(nèi)膜容受性的一些研究現(xiàn)狀作簡要綜述。

2　控制性超排卵中血清孕酮水平對子宮內(nèi)膜容受性的影響研究

2.1HCG日血清P水平對IVF-ET的助孕結(jié)局的影響：在IVF-ET的控制性促排卵中，注射人絨毛促性腺激素（HCG）日的孕酮水平與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系。Orvieto等［3］和張燕［4］認為孕酮升高雖對獲卵，受精及胚胎質(zhì)量無明顯影響，但可能是子宮內(nèi)膜為胚胎著床的準(zhǔn)備不充分，不利于胚胎著床，在COH中卵泡發(fā)育晚期血清孕酮濃度＞3.05 ng/mL，IVF-ET后胚胎種植率和臨床妊娠率下降，流產(chǎn)率增加。

2.2HCG日血清雌孕激素水平變化及其比值對IVF/ICSI結(jié)局的影響

2.2.1HCG注射日不同E2（每成熟卵泡）水平對妊娠結(jié)局的影響：在自然周期中，血清E2隨卵泡的生長而上升，當(dāng)有一個卵泡近成熟時，血清E2水平可達300 pg/mL。在促排周期中，由于外源性激素的使用，啟動的卵泡個數(shù)增加，使血清E2水平明顯超過了生理水平。葉紅等［5］研究顯示每卵泡的E2水平＞600 pg/mL時，臨床妊娠率和胚胎種植率最低。Saglam等［6］也認為，HCG日過高的E2水平可能通過影響胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育和子宮內(nèi)膜的容受性而影響妊娠結(jié)局。

2.2.2HCG注射日不同E2增長幅度對妊娠結(jié)局的影響：目前國內(nèi)外對促排卵后期雌激素增幅程度的研究甚少，馮玉蓉等［7］研究發(fā)現(xiàn)，HCG前一日與HCG日雌激素增幅＜20%，臨床妊娠率和胚胎種植率最高，隨著增幅程度的繼續(xù)上升，妊娠率反而呈遞減趨勢。相對緩和的E2增幅可能會得到更好的妊娠結(jié)局。

2.2.3HCG注射日E2/P值對妊娠結(jié)局影響：正常月經(jīng)周期中，雌孕激素遵循一定的變化規(guī)律和合適的比例。由于超促排過程中，外源性激素應(yīng)用刺激募集較多的卵泡，多個卵泡同時發(fā)育使血清E2水平呈超生理水平，有學(xué)者認為高濃度的E2水平影響了卵子和胚胎的質(zhì)量。通過內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)，超排周期存在較高的內(nèi)膜延遲或腺上皮與間質(zhì)發(fā)育不同步的現(xiàn)象。Ozcakir等［8］認為，適合水平的E2/P值可能會得到更好的妊娠結(jié)局。郭洪勝等［9］研究亦認為E2/P值在3.01～4之間有較好的妊娠結(jié)局，證實了二者之間恰當(dāng)?shù)谋壤欣谂咛ブ踩搿?/p>

2.3HCG日與ET日E2比值與體外受精結(jié)局的關(guān)系：COH治療周期中，連續(xù)大劑量的GnRH刺激，使垂體對GnRH的刺激發(fā)生“脫敏”，隨著多個卵泡發(fā)育，雌激素水平在HCG日迅速增高，取卵抽吸造成顆粒細胞和卵泡膜細胞的過多丟失，而垂體功能尚未恢復(fù)，不能形成正常的反饋機制［10］。COH周期與自然周期相比，注射HCG日血清E2水平往往增長10倍以上［11］。牛志宏等［12］研究發(fā)現(xiàn)，黃體期小劑量E2能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞，大劑量則抑制子宮內(nèi)膜活化；孕激素是子宮內(nèi)膜向容受狀態(tài)轉(zhuǎn)化不可缺少的激素。若ET日E2水平較HCG日E2水平下降迅速，妊娠率亦明顯下降。推測較穩(wěn)定的E2水平在黃體期起著非常重要的作用。因此建議：可以考慮取卵后對HCG日E2/ET日E2比值＞4者同時補充孕和雌激素，以提高子宮內(nèi)膜的容受性，可能有利于胚胎著床，提高妊娠率。

2.4取卵日P與ICSI周期可利用胚胎數(shù)的關(guān)系：P在人類卵巢中還可通過旁分泌和自分泌產(chǎn)生，排卵前較低水平的P可能反映卵泡成熟不良和（或）顆粒細胞功能的欠缺，由此產(chǎn)生的卵子發(fā)育潛能可能受損而影響胚胎質(zhì)量［13］。Spannuth等［14］研究認為注射HCG日和取卵日血清E2和P對可利用胚胎不足（可利用胚胎小于4枚）發(fā)生的回歸分析顯示，ICSI周期取卵日的血清雌激素和P水平都與可用胚胎數(shù)不足的發(fā)生相關(guān)，而P的OR值預(yù)測價值更高，使用ROC曲線描述不同P濃度下預(yù)測可利用胚胎不足發(fā)生的準(zhǔn)確性，表明了預(yù)測可用胚胎不足的最佳取卵日P濃度，即＜11.7 ng/mL，其敏感度和特異度分別為80%和70%。

3　總 結(jié)

綜上所述，胚胎移植是一個受多種因素精確調(diào)節(jié)的復(fù)雜過程，人類子宮內(nèi)膜接收性受雌孕激素，各種分泌蛋白和細胞因子的調(diào)節(jié)。以上所述的雌孕激素水平及其之間比值在不同時期對子宮內(nèi)膜容受性的影響，可以指導(dǎo)更好的IVF-ET實踐，相信隨著對HCG日與OPU日P水平變化及其比值對子宮內(nèi)膜容受性影響的研究不斷深入，而且其檢測方便與其他監(jiān)測子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子在取材、創(chuàng)傷、依從性、推廣性等方便是其他監(jiān)測手段無法比擬的。其簡單經(jīng)濟實惠且可靠、可行性較強，相信將更好地指導(dǎo)臨床實踐，提高助孕技術(shù)的成功率。

［1］鄧偉芬，羅國群.控制性超排卵中注射HCG日血清孕酮水平對體外受精-胚胎移植的影響［J］.中國婦幼保健，2009，24（26）：3671-3673.

［2］崔艷芳，劉彬，關(guān)源源.短方案降調(diào)節(jié)HCG注射日前后血清雌孕激素水平變化及其比值對IVF/ICSI結(jié)局的影響［J］.生殖與避孕，2012，32（7）：494-498.

［3］Orvieto R，Hod E，Volodarsky M，et al.Controlled ovarian hyperstimulation： are we monitoring the appropriate sexsteroid hormones［J］.Fertil Steril，2008，89（5）：1269-1272.

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［5］葉紅，黃國寧.控制性超排卵中血清孕酮濃度升高對體外受精-胚胎移植的影響［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：285-289.

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