微創(chuàng)單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療老年腰椎管狹窄癥的療效

劉鵬王爽1孫慶孫東程杰秦廷正

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的探討微創(chuàng)單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療老年腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法回顧性分析采用單側(cè)椎板入路雙側(cè)椎管減壓治療的23例老年腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，分析該術(shù)式臨床效果。男7例，女16例；年齡65～79歲，平均73.5歲。術(shù)后隨訪1年以上。采用JOA評(píng)分方法對(duì)患者術(shù)前術(shù)后癥狀進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果JOA評(píng)分術(shù)后癥狀均有不同程度改善(P<0.01)。結(jié)論微創(chuàng)單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓可以作為治療老年腰椎管狹窄癥的有效方法之一。

關(guān)鍵詞〔〕微創(chuàng)手術(shù)；單側(cè)入路雙側(cè)減壓；腰椎管狹窄癥

中圖分類號(hào)〔〕R681.5+3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20130206029SF)

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科

第一作者：劉鵬(1975-)，男，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

老年腰管狹窄癥是脊柱外科臨床治療的常見(jiàn)病多發(fā)病，由于傳統(tǒng)的全椎板減壓會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，所以需要在減壓節(jié)段配合內(nèi)固定融合手術(shù)，重建減壓節(jié)段脊柱穩(wěn)定性，但是手術(shù)創(chuàng)傷偏大，堅(jiān)強(qiáng)的固定融合容易出現(xiàn)近端或遠(yuǎn)端交界性病變(PJF)或交界性后凸(PJK)。在保證充分減壓的前提下，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞成為目前微創(chuàng)脊柱外科面臨的主要問(wèn)題。近年來(lái)采用單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療老年腰椎管狹窄癥病例的報(bào)道在歐洲美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家較多〔1〕。本文擬分析單側(cè)椎板入路雙側(cè)椎管減壓對(duì)腰椎管狹窄癥的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2014年7月我院腰椎管狹窄癥病人23例，男7例，女16例，均得到1年以上隨訪。年齡65～79歲，平均73.5歲；病史6～31個(gè)月，平均21.5個(gè)月；病變節(jié)段：L2～31例；L3～44例；L4～513例；L5～S1～2例，2節(jié)段病變(L3～4；L4～5)3例；雙側(cè)神經(jīng)根癥狀16例，單側(cè)神經(jīng)根癥狀7例；并發(fā)高血壓19例，糖尿病16例，心臟病史15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)，以間歇跛行為主。(2)腰椎磁共振成像(MRI)顯示確切脊髓壓迫，病變節(jié)段小關(guān)節(jié)積液<1mm，過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片顯示沒(méi)有明顯移位和成角。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往脊柱手術(shù)史、脊柱外傷史。(2)脊柱側(cè)凸及后凸畸形。(3)峽部裂。(4)椎體畸形，如椎體發(fā)育不良、先天融合等。(5)腫瘤性或感染性因素導(dǎo)致椎體破壞。(6)合并頸胸椎壓迫癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病。(7)腰椎軸位MRI顯示病變節(jié)段小關(guān)節(jié)積液>1mm，過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片相鄰節(jié)段移位>3mm和成角>10°

1.2手術(shù)方法及策略氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者俯臥位，手術(shù)節(jié)段局部略墊起，局部形成后凸，使椎板間孔擴(kuò)大以利于手術(shù)操作。X線側(cè)位透視確認(rèn)病變節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單，以病變?yōu)橹行暮笳星锌冢饘忧虚_(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，保留棘上韌帶，經(jīng)病變重的一側(cè)骨膜下?lián)茈x椎旁肌，顯露椎板直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，此過(guò)程要嚴(yán)格止血。

椎板拉鉤尖端固定于關(guān)節(jié)突外側(cè)，然后向外牽拉椎旁肌顯露病變節(jié)段椎板。確認(rèn)節(jié)段無(wú)誤后，外側(cè)保留椎板峽部5mm打磨相鄰節(jié)段椎板，必要時(shí)可進(jìn)行半椎板減壓。根據(jù)術(shù)前CT設(shè)計(jì)棘突根部(椎管后方的穹窿部)及對(duì)側(cè)椎板的減壓范圍，中線側(cè)經(jīng)棘突根部向?qū)?cè)打磨，以對(duì)側(cè)椎板后方能保留薄層皮質(zhì)骨板為宜。直至在不騷擾硬膜囊的情況下可探及對(duì)側(cè)椎弓根，此時(shí)認(rèn)為減壓已充分。這種操作適合中線對(duì)側(cè)也狹窄的病例。實(shí)際上對(duì)大多數(shù)病例是不需要減壓此范圍。對(duì)側(cè)潛行減壓時(shí)可適當(dāng)傾斜手術(shù)床；采用放大眼鏡操作對(duì)床的傾斜要求略大；采用顯微鏡操作可以通過(guò)鏡頭改變視野方向，對(duì)手術(shù)床傾斜要求較低。針對(duì)硬膜囊與椎板骨性粘連緊密的情況，將骨性粘連部分周圍減壓，局部漂浮即可。

大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，硬膜囊外置明膠海綿，置負(fù)壓引流1枚(如果沒(méi)有腦脊液漏，則持續(xù)負(fù)壓)，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第24～48h拔引流管，術(shù)中止血徹底，術(shù)后24h內(nèi)引流量均少于50ml。術(shù)后第2天下床。第3～5天疼痛緩解后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌練習(xí)。

1.4隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后病人1、3、6、12、24個(gè)月門(mén)診復(fù)查，并進(jìn)行JOA評(píng)分。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

隨訪12～24個(gè)月，平均11.5個(gè)月。切口延遲愈合2例。JOA評(píng)分術(shù)后癥狀均有不同程度的改善。1例62歲女性，術(shù)后早期癥狀改善，術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)雙下肢無(wú)力。另1例75歲男性，術(shù)后早期癥狀改善，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢無(wú)力。查體均為肌張力增高，復(fù)查頸胸椎及頭部MRI未見(jiàn)異常，肌電圖檢查提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。統(tǒng)計(jì)結(jié)果排除在外。JOA評(píng)分，術(shù)前：16±1.5，術(shù)后：25±1.2，改善率(69±5)%，差異顯著(P<0.01)。

3討論

老年人退變性腰椎管狹窄癥治療困難，主要是病人本身的并發(fā)癥復(fù)雜，本組病例并發(fā)癥高達(dá)80%以上(19/23)，由于此類病人易合并退變性側(cè)凸，如果采用傳統(tǒng)的減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，固定手術(shù)帶來(lái)的結(jié)果常常是腰椎全部椎體固定融合，除了局部活動(dòng)度減低導(dǎo)致不適之外，還會(huì)帶來(lái)下蹲困難等問(wèn)題。

1988年Young等〔2〕提出了腰椎單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓技術(shù)，術(shù)中只剝離病變嚴(yán)重側(cè)椎旁肌肉，因保留對(duì)側(cè)椎旁肌肉、椎板及黃韌帶的完整性，盡可能減小對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，從而盡可能地保留了脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，減少了傳統(tǒng)手術(shù)破壞大、相鄰節(jié)段退變快等缺點(diǎn)。自2002年Asgar等〔3〕成功應(yīng)用顯微鏡實(shí)施單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥，學(xué)者們對(duì)該術(shù)式的研究逐年增多〔4，5〕。 術(shù)中能否完成有效地對(duì)側(cè)減壓是該術(shù)式爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前認(rèn)為術(shù)中磨除部分棘突根部，切除對(duì)側(cè)黃韌帶之后，看到對(duì)側(cè)椎弓根和出口根即認(rèn)為已完成對(duì)中央管及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩的充分減壓〔6〕。

老年人本身合并多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)治療常常給患者本人和家屬帶來(lái)巨大壓力。本研究證明，微創(chuàng)單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓可以作為治療老年腰椎管狹窄癥的有效方法，既能保證充分的減壓效果，又能對(duì)脊柱椎旁結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分的保護(hù)，減少了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-06-30修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)